衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷(縣級(jí))DOC

1、行政區(qū)劃代碼（國(guó)標(biāo)）-衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷（縣級(jí)）填寫(xiě)人姓填寫(xiě)人姓名:聯(lián)系電話:單位名稱:職務(wù):電子郵箱:填寫(xiě)日期:審核人姓名:審核人姓名:聯(lián)系電話:單位名稱:職務(wù):電子郵箱:審核日期:單位公章問(wèn)卷說(shuō)明編制說(shuō)明：本調(diào)查問(wèn)卷根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估工作指導(dǎo)方案的通知（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)201324號(hào)）制定，是評(píng)估我國(guó)各縣級(jí)衛(wèi)生（計(jì)生）部門(mén)應(yīng)急能力的工具。調(diào)查目的：了解目前我國(guó)各縣級(jí)衛(wèi)生（計(jì)生）部門(mén)衛(wèi)生應(yīng)急能力現(xiàn)狀，尋找差距，發(fā)現(xiàn)不足，明確工作重點(diǎn)，以提升衛(wèi)生應(yīng)急能力。評(píng)價(jià)對(duì)象：各縣級(jí)衛(wèi)生（計(jì)生）部門(mén)衛(wèi)生應(yīng)急工作。填寫(xiě)人員：衛(wèi)生（計(jì)生）行政部門(mén)衛(wèi)生應(yīng)急辦公室負(fù)責(zé)人作為

2、問(wèn)卷填寫(xiě)人，組織及協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等共同討論填寫(xiě)問(wèn)卷。審核人員：衛(wèi)生（計(jì)生）行政部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)或衛(wèi)生應(yīng)急分管領(lǐng)導(dǎo)為問(wèn)卷審核人。填寫(xiě)方式：（1）單選題，請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)問(wèn)題后符合當(dāng)?shù)厍闆r的選項(xiàng)處打V”；（2）填空題，請(qǐng)?jiān)趩?wèn)題橫線處填寫(xiě)。填寫(xiě)要求：要求填寫(xiě)情況屬實(shí)，字跡清晰，無(wú)遺漏。問(wèn)卷填寫(xiě)人和審核人要在問(wèn)卷上簽名，注明聯(lián)系方式和日期，加蓋單位公章。填寫(xiě)說(shuō)明：（1）對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作的評(píng)估，只抽取本級(jí)所屬（管）的1所承擔(dān)衛(wèi)生應(yīng)急任務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)1”，下同）和1所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核（簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)2）。（2）若當(dāng)?shù)赜惺笠叻揽貦C(jī)構(gòu)，也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估辦法和評(píng)分標(biāo)

3、準(zhǔn)同疾控中心，最終兩者的平均分為疾控機(jī)構(gòu)的最后得分。（3）如無(wú)特殊說(shuō)明，本次評(píng)估均是對(duì)上一年度工作進(jìn)行評(píng)估（如在2013年開(kāi)展評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容是2012年1-12月份開(kāi)展的相關(guān)工作）。 七、應(yīng)急處置（一）組織指揮65選取的5個(gè)處置案例分別是突發(fā)公共事件1事件名稱:發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分扌報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分事件級(jí)別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級(jí)事件類型：1.自然災(zāi)害；2.事故災(zāi)難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會(huì)安全事件突發(fā)公共事件2事件名稱:發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分扌報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分事件級(jí)別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級(jí)事件類型：1.自然災(zāi)害；2.事

4、故災(zāi)難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會(huì)安全事件突發(fā)公共事件3事件名稱:發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分扌報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分事件級(jí)別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級(jí)事件類型：1.自然災(zāi)害；2.事故災(zāi)難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會(huì)安全事件突發(fā)公共事件4事件名稱:發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分扌報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分事件級(jí)別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級(jí)事件類型：1.自然災(zāi)害；2.事故災(zāi)難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會(huì)安全事件突發(fā)公共事件5事件名稱:發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分扌報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分事件級(jí)別：1.特別重大；2.重大；3.較大；4.一般；5.未分級(jí)事件類型：1.自然災(zāi)害；

5、2.事故災(zāi)難；3.公共衛(wèi)生事件；4.社會(huì)安全事件66衛(wèi)生行政部門(mén)是否及時(shí)組織醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展先期處置？?jī)?nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用衛(wèi)生行政部門(mén)是否及時(shí)組織醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展先期處置？第一批醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間是年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分67在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，事件發(fā)生后衛(wèi)生行政部門(mén)是否能夠及時(shí)組織專家咨詢委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行評(píng)估，提出啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)的建議。根據(jù)需要，及時(shí)向本級(jí)政府提出設(shè)立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部的建議。衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否及時(shí)組織

6、專家咨詢委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行評(píng)估？是否提出啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)的建議？是否根據(jù)需要及時(shí)向本級(jí)政府提出設(shè)立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部的建議？68在突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援中，衛(wèi)生行政部門(mén)接到相應(yīng)級(jí)別事件報(bào)告后，是否立即啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導(dǎo)小組工作，組織專家對(duì)傷病員及救治情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)需要及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生救援響應(yīng)。衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否立即啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生救援領(lǐng)導(dǎo)小組工作？是否組織專家對(duì)傷病員及救治情況進(jìn)行綜合評(píng)估？是否根據(jù)需要及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生救援響應(yīng)？69衛(wèi)生行政部門(mén)是否及時(shí)制定并下發(fā)應(yīng)急處置技術(shù)方案、操作規(guī)程等專項(xiàng)工作技術(shù)方案？1)突發(fā)公共事件1:1

7、.是9木2.否3.不適用2)突發(fā)公共事件2:1.是9木否3.不適用3)突發(fā)公共事件3:1.是9木2.否3.不適用4)突發(fā)公共事件4:1.是9木否3.不適用5)突發(fā)公共事件5:1.是9木2.否3.不適用70衛(wèi)生行政部門(mén)是否能夠高效協(xié)調(diào)調(diào)派各醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員、衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍、工作組等參與處置和醫(yī)療衛(wèi)生救援工作？（1）突發(fā)公共事件1:1.是2.否3.不適用（2）突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用（3）突發(fā)公共事件3:1.是2.否3.不適用（4）突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用（5）突發(fā)公共事件5:1.是2.否3.不適用71衛(wèi)生行政部門(mén)是否能夠統(tǒng)一協(xié)調(diào)各類衛(wèi)生應(yīng)急物資的調(diào)撥？（1）突

8、發(fā)公共事件1:1.是2.否3.不適用（2）突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用（3）突發(fā)公共事件3:1.是2.否3.不適用（4）突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用（5）突發(fā)公共事件5:1.是2.否3.不適用72衛(wèi)生行政部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門(mén)、人員是否能夠執(zhí)行24小時(shí)值守制度？（1）突發(fā)公共事件1:1.是2.否3.不適用（2）突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用（3）突發(fā)公共事件3:1.是2.否3.不適用（4）突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用（5）突發(fā)公共事件5:1.是2.否3.不適用73衛(wèi)生行政部門(mén)是否能夠及時(shí)將處置和救援相關(guān)情況報(bào)本級(jí)政府和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)？衛(wèi)生行政部門(mén)是否能夠及

9、時(shí)將處置和救援相關(guān)情況內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用報(bào)本級(jí)政府？報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)？（二）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查74現(xiàn)場(chǎng)指揮部是否能夠及時(shí)組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，核實(shí)事件，確定病例定義，搜索和鑒別病例，收集整理事件相關(guān)信息，確定事件高危地區(qū)和波及人群范圍？?jī)?nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用現(xiàn)場(chǎng)指揮部是否能夠及時(shí)組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查是否核實(shí)事件是否確定病例定義是否搜索和鑒別病例是否收集整理事件相關(guān)信息是否確定事件咼危地區(qū)和波及人群范圍75現(xiàn)場(chǎng)指揮部是否能及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)對(duì)事態(tài)進(jìn)行分析，提出、實(shí)施和不斷補(bǔ)充完善控制措施，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作進(jìn)行評(píng)估？現(xiàn)場(chǎng)指揮部是

10、否能及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用對(duì)事態(tài)進(jìn)行分析提出、實(shí)施和不斷補(bǔ)充完善控制措施對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作進(jìn)行評(píng)估76衛(wèi)生行政部門(mén)能否組織協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)單位配合、協(xié)助采集相關(guān)標(biāo)本，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，開(kāi)展生活飲用水、公共場(chǎng)所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)督工作，及時(shí)調(diào)查處理應(yīng)急處置工作中的違法行為？衛(wèi)生行政部門(mén)能否組織協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)單位內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用配合、協(xié)助采集相關(guān)標(biāo)本開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)開(kāi)展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)開(kāi)展生活飲用水的衛(wèi)生監(jiān)督工作開(kāi)展公共場(chǎng)所的衛(wèi)生監(jiān)督工作開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生監(jiān)督工作及時(shí)調(diào)

11、查處理應(yīng)急處置工作中的違法行為（三）醫(yī)療救治77衛(wèi)生行政部門(mén)是否能及時(shí)制定醫(yī)療救援方案，統(tǒng)一指揮調(diào)遣醫(yī)療資源？?jī)?nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否及時(shí)制定醫(yī)療救援方案？是否統(tǒng)一指揮調(diào)遣醫(yī)療資源？78衛(wèi)生行政部門(mén)是否建立傷員轉(zhuǎn)運(yùn)工作機(jī)制，轉(zhuǎn)運(yùn)方案合理，轉(zhuǎn)運(yùn)行動(dòng)及時(shí)？?jī)?nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用是否建立傷員轉(zhuǎn)運(yùn)工作機(jī)制？轉(zhuǎn)運(yùn)方案是否合理？轉(zhuǎn)運(yùn)行動(dòng)是否及時(shí)？79衛(wèi)生行政部門(mén)是否能根據(jù)需要在處置現(xiàn)場(chǎng)迅速確定和建立醫(yī)療救治點(diǎn)，醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)能有效執(zhí)行預(yù)檢分診制度？?jī)?nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用衛(wèi)生行政部門(mén)是否在處置現(xiàn)場(chǎng)迅速確定和

12、建立醫(yī)療救治點(diǎn)？醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)是否能有效執(zhí)行預(yù)檢分診制度？80衛(wèi)生行政部門(mén)是否建立本級(jí)醫(yī)療救治基地或指定相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為突發(fā)事件救治機(jī)構(gòu)，救治設(shè)備、人員是否符合需要？?jī)?nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用衛(wèi)生行政部門(mén)是否建立本級(jí)醫(yī)療救治基地或指定相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為突發(fā)事件救治機(jī)構(gòu)？救治設(shè)備是否符合需要？人員是否符合需要？(四)防控措施81現(xiàn)場(chǎng)指揮部是否能根據(jù)疾病、事件特征，及時(shí)確定控制和預(yù)防措施，擬定現(xiàn)場(chǎng)控制方案？1)突發(fā)公共事件1:1.是O木否3.不適用2)突發(fā)公共事件2:1.是2.否3.不適用3)突發(fā)公共事件3:1.是O木否3.不適用4)突發(fā)公共事件4:1.是2.否3.不適用

13、5)突發(fā)公共事件5:1.是O木否3.不適用82突發(fā)急性傳染病疫情發(fā)生時(shí)，是否能夠及時(shí)有效救治病人、隔離傳染源、追蹤密切接觸者、確定疫點(diǎn)劃分疫區(qū)、開(kāi)展消殺滅、進(jìn)行預(yù)防接種或預(yù)防服藥和開(kāi)展宣傳教育等工作？突發(fā)急性傳染病疫情發(fā)生時(shí)，疋否能偶內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用及時(shí)有效救治病人隔離傳染源追蹤密切接觸者確定疫點(diǎn)劃分疫區(qū)開(kāi)展消殺滅進(jìn)行預(yù)防接種或預(yù)防服藥開(kāi)展宣傳教育83食物中毒、飲用水污染事故發(fā)生時(shí)，是否能夠及時(shí)有效救治病人、調(diào)查可能暴露者、提出控制措施、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)處理、開(kāi)展心理干預(yù)等？食物中毒、飲用水污染事故內(nèi)容事件1事件2事件3事件4事件51.是2.否3.不適用及

14、時(shí)有效救治病人調(diào)查可能暴露者發(fā)生時(shí)，是否能夠提出控制措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)處理開(kāi)展心理干預(yù)84突發(fā)急性中毒事件發(fā)生時(shí)，是否能夠及時(shí)檢傷分類、現(xiàn)場(chǎng)中毒患者急救和醫(yī)學(xué)觀察、進(jìn)行人群健康危害衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)、提出控制措施、開(kāi)展健康教育和心理干預(yù)等工作？突發(fā)急性中毒事件發(fā)生時(shí)，是否能夠內(nèi)容事件1事件2事件3事件41.是2.否3.不適用及時(shí)檢傷分類現(xiàn)場(chǎng)中毒患者急救現(xiàn)場(chǎng)中毒患者醫(yī)學(xué)觀察進(jìn)行人群健康危害衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)提出控制措施開(kāi)展健康教育開(kāi)展心理干預(yù)85核和輻射事件發(fā)生時(shí)，是否能夠及時(shí)有效分類救治傷員、指導(dǎo)公眾個(gè)人防護(hù)、進(jìn)行心理干預(yù)、協(xié)助做好食品、飲用水的放射性監(jiān)測(cè)和控制等工作？核和輻射事件發(fā)生時(shí)，是否能夠內(nèi)容事件1事

15、件2事件3事件41.是2.否3.不適用及時(shí)有效分類救治傷員指導(dǎo)公眾個(gè)人防護(hù)進(jìn)行心理干預(yù)協(xié)助做好食品的放射性監(jiān)測(cè)和控制工作協(xié)助做好飲用水的放射性監(jiān)測(cè)和控制工作86事件得到有效控制時(shí)，是否能根據(jù)專家組提出的事件處置終止應(yīng)急建議，及時(shí)終止控制措施。1)突發(fā)公共事件1：1.是9木2.否3.不適用2)突發(fā)公共事件2：1.是9木否3.不適用3)突發(fā)公共事件3：1.是9木2.否3.不適用4)突發(fā)公共事件4：1.是9木否3.不適用5)突發(fā)公共事件4：1.是9木2.否3.不適用87上一年度突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報(bào)數(shù)：上一年度突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置數(shù)：突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置率：%(五)桌面演練88桌面演練得分：八、善后評(píng)估（一）善后處理89保障制度89.1政府是否將突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置納入因公致病、殘、死的補(bǔ)助和撫恤等制度保障范圍？1.是1.是O木2.否o木否3.不適用89.2該制度是否能夠得到很好的執(zhí)行？90征用物資歸還和補(bǔ)償制度90.1政府是否組織相關(guān)部門(mén)制定征用物資歸還和補(bǔ)償制度？1.是o木否90.2該制度是夠得到很好的執(zhí)行？1.是o木2.否3.不適用91補(bǔ)助制度91.1政府是否組織相關(guān)部門(mén)制定衛(wèi)生應(yīng)急工作人員補(bǔ)助制度？1.是o木2.否91.2該制度是否能夠得到