急性胰腺炎護理

1、 急性胰腺炎 概念圖的定義概念圖:是一種用來組織和表征知識的有用工具，通常是將有關(guān)某一主題不同級別的概念或命題置于方框或圓圈中，再以各種連線將相關(guān)的概念和命題連接，形成關(guān)于該主題的概念或命題網(wǎng)絡(luò)。 概念圖是美國康乃爾大學(xué)諾瓦克(Joseph DNovak)博士根據(jù)奧蘇貝爾(Ausubd)的學(xué)習(xí)理論在20世紀(jì)60年代著手研究的 盛行于歐美國家的一種教學(xué)策略，它以直觀形象的方式表達知識結(jié)構(gòu)，能有效呈現(xiàn)思考過程及知識的關(guān)聯(lián)，引導(dǎo)學(xué)生進行意義建構(gòu)。四要素節(jié)點：置于圓圈或方框中的概念連線：表示節(jié)點概念間的意義關(guān)系連接詞：置于連線上的兩個概念之間的意義聯(lián)系詞層次: 概念間的等級關(guān)系 最抽象、涵蓋面最廣的概

2、念稱為關(guān)鍵概念，置于最頂層涵蓋面較小，較具體的概念稱為一般概念，位于其次依此類推 一切畫圖的方法都可以設(shè)計概念圖 用紙筆描繪，在黑板上用粉筆畫使用計算機的 ofice的word，Power-Point，wPs等幾乎所有用于繪畫的軟件都可以用來繪制。 但我們在教學(xué)中使用的較多的是專門針對概念圖的特點而開發(fā)的軟件Inspiration70、Mindmanager等。 制作步驟選取知識領(lǐng)域確定關(guān)鍵概念并排序?qū)⒏拍钣镁€條連上，并寫上連接詞。概念間的連接線可是單向、雙向或無方向性的。尋找概念圖不同部分概念之間的交叉連接，并標(biāo)明連接線。把說明概念的具體例子寫在概念旁。概念圖在實際工作中的應(yīng)用在臨床情境中，

3、概念圖顯示了與患者護理活動相關(guān)的關(guān)鍵概念之間的關(guān)聯(lián)性。繪制概念圖能夠直觀地幫助學(xué)生以有意義的方式聯(lián)系相關(guān)概念。概念圖應(yīng)在實施患者照顧任務(wù)前完成，以幫助學(xué)生組織資料，制定護理計劃。臨床概念圖制作指南1. 以患者尋求照顧的原因或醫(yī)療診斷為中心2. 將相關(guān)評估資料（主觀和客觀資料，包括實驗診斷數(shù)據(jù)）分組，與相應(yīng)的概念相聯(lián)系3. 確立與“尋求照顧原因”相關(guān)的可能的護理診斷和醫(yī)護合作問題（潛在并發(fā)癥）4. 將相應(yīng)的干預(yù)措施和評價信息與每一診斷相聯(lián)系病歷匯報患者楊傳營，男，歲，突發(fā)中上腹持續(xù)性灼痛小時來我院急診科就診，給予“左氧氟沙星+-+奧美拉唑”及補液治療，效果不明顯行血常規(guī)：；./，中性.；血淀粉酶

4、，上腹；急性胰腺炎于月日以“急性胰腺炎”收入肝膽外科由于患者病情危重，為需進一步治療和觀察于月日轉(zhuǎn)入入室后，患者體溫高最高達.，給予冰袋物理降溫，消炎抗感染后體溫降至正?；颊咛幱诩毙砸认傺诐B出期，機體處于高分解高代謝時期，導(dǎo)致高血糖高血脂低蛋白，給予胰島素三升袋內(nèi)靜滴，胰島素皮下注射，控制血糖并長期血糖監(jiān)測，效果不佳，于六月一號給予胰島素泵入控制，效果較好，目前血糖控制在8.59.5mmol/l,同時給予非諾貝特降脂，血漿白蛋白三升袋補充營養(yǎng)。月日南京軍區(qū)總醫(yī)院李維勤教授來科會診，分析患者診斷明確，要求復(fù)查增強，于月日示；雙肺下葉炎癥；雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；急性胰腺炎；肝臟密度普遍減

5、低：考慮脂肪肝給予加強扣背體療，抗感染為恢復(fù)腸道功能，降低感染率，決定給予腸道營養(yǎng)于月日由消化內(nèi)科孫富強主任在胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管，過程順利現(xiàn)已給予管飼飲食目前患者病情好轉(zhuǎn)血淀粉酶，甘油三脂，膽固醇等各項指標(biāo)已降至正常急性胰腺炎膽石癥與膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴、胰管阻塞 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 感染 、藥物病因癥狀： 腹痛 惡心嘔吐 腹脹 發(fā)熱 手足抽搐 黃疸等 體征：腹部壓痛及腹肌緊張 腹脹 腹部包塊 皮膚瘀斑 臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查腹腔穿刺實驗室檢查診斷內(nèi)科治療內(nèi)鏡下 Oddi 括約肌切開術(shù) (EST) 中醫(yī)中藥外科治療 1.腹腔灌洗2.手術(shù) 治療臨床表現(xiàn)疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥

6、有關(guān)護理計劃效果評價有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)護理診斷護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)護理措施護理計劃護理計劃護理措施護理措施效果評價效果評價臨床表現(xiàn)PC：休克PC:MODS、感染、出血PC:胰瘺或腸瘺保健指導(dǎo)知識缺乏:缺乏與對疾病.誘發(fā)因素.預(yù)防感染,治療及康復(fù)等知識缺乏有關(guān)護理診斷概念急性胰腺炎 (acute pancreatitis ) 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 發(fā)病機制一、膽石癥與膽道疾病二、大量飲酒和暴飲暴食 三、胰管阻塞 四、手術(shù)與創(chuàng)傷 五、內(nèi)分泌與代

7、謝障礙 六、感染 七、藥物 八、其他 急性胰腺炎的病理分型一、急性水腫型 大體上見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)檢查見間質(zhì)水腫、充血和炎癥細胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。 二、急性壞死型 大體上表現(xiàn)為紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失，有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及胰腺周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。病程較長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。顯微鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)消失。壞死灶周圍有炎性細胞浸潤包繞。常見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。 臨床表現(xiàn)-癥狀 ( 一 ) 腹痛

8、 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。 疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛 35 天即緩解。 ( 二 ) 惡心、嘔吐及腹脹 ( 三 ) 發(fā)熱 ( 四 ) 低血壓或休克 重癥胰腺炎常發(fā)生 ( 五 ) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂 臨床表現(xiàn)體征 ( 一 ) 輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。 ( 二 ) 重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移

9、動性濁音，并發(fā)膿腫時可捫及有明顯的壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。 少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱 Grey -Turner 征；可致臍周圍皮膚青紫，稱 Cullen 征。1腹部壓痛及腹肌緊張其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”。2腹脹重型者因腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻，使腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，滲

10、出液多時可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對診斷很有意義。3腹部包塊部分重型者，由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜囊，或膿腫形成、或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊。4皮膚瘀斑部分病人臍周皮膚出現(xiàn)蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey Turner征），此類瘀斑在日光下方能見到，故易被忽視。其發(fā)生仍胰酶穿過腹膜、肌層進入皮下引起脂肪壞死所致，是一晚期表現(xiàn)。并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥 胰腺膿腫：重癥胰腺炎起病 23 周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。此時高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀； 假性囊腫：常在病后 34 周形成，系由

11、胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。 二、全身并發(fā)癥 重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭 (MOF) ： 急性呼吸衰竭 急性腎功能衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐增高等； 心力衰竭與心律失常 消化道出血二、全身并發(fā)癥 胰性腦病：表現(xiàn)為精神異常 ( 幻想、幻覺、躁狂狀態(tài) ) 和定向力障礙等； 敗血癥及真菌感染：早期以革蘭氏陰性桿菌為主，后期混合菌，且敗血癥常與胰腺膿腫同時存在；嚴(yán)重病例機體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染；

12、高血糖：多為暫時性； 慢性胰腺炎：少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。實驗室和其他檢查一、 白細胞計數(shù) 白細胞計數(shù)一般為1020109 /L之間，如感染嚴(yán)重則計數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細胞及管型 二.血、尿淀 粉酶測定正常值：血清：86溫氏（Winslow)單位，或40180蘇氏（Somogyi)單位；尿：432溫氏單位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后12小時即開始增高，812小時標(biāo)本最有價值，致24小時達最高峰，為5003000Somogyi氏單位，并持續(xù)2472小時，2

13、5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后1224小時開始增高，48小時達高峰，維持57天，下降緩慢。淀粉酶值在嚴(yán)重壞死型者，因腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當(dāng)測定值256溫氏單位或500蘇氏單位，對急性胰腺炎的診斷才有意義。三、血清脂肪酶測定正常值0.21.5mg %，其值增高的原因2，發(fā)病后24小時開始升高，可持續(xù)510天超過1Cherry-Crandall單位或Comfort法

14、1.5單位有診斷價值。因其下降遲，對較晚就診者測定其值有助診斷。四.血清鈣測定正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1 ).在發(fā)病后兩天血鈣開始下降,以第45天后為顯著,重型者可降至1.75mmol/L(7mg/d1)以下,提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良。五.血清正鐵蛋白測定(Methemalbumin、MHA）MHA來自血性胰液內(nèi)紅細胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結(jié)合，形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時出現(xiàn)MHA，在重型急性胰腺炎患者中為陽性，水腫型為陰性。 影像學(xué)檢查 ( 一 ) 腹部平片 腹部可見局限或廣泛性腸麻痹（無

15、張力性小腸擴張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴大積氣）。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。( 二 ) 腹部B超( 三 ) CT 顯像 輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；重癥可見胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液。增強 CT 是診斷胰腺壞死的最佳方法。診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，常可作出診斷。區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同 有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；體征：腹肌強直、腹膜刺激征， Grey -Turne

16、r 征或 Cullen 征；實驗室檢查：血鈣顯著下降 2mmol/L 以下，血糖 11.2mmol/L ( 無糖尿病史 ) ，血尿淀粉酶突然下降；腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水 鑒別診斷一、消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失， X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。 二、膽石癥和急性膽囊炎 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部， Murphy 征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。 B超及 X線膽道造影可明確診斷。 三、急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部 X 線可見液氣平面。 四、心肌梗死 有冠心病史，

17、突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。 治 療禁食;胃腸減壓；靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；止痛治療：腹痛劇烈者可予哌替啶；抗生素：由于急性胰腺炎是屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要；然而，我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，故臨床上習(xí)慣應(yīng)用；如疑合并感染，必須選用 12 種抗生素；抑酸治療：以往強調(diào)常規(guī)應(yīng)用，目前臨床仍習(xí)慣應(yīng)用；如用 ( 靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 ) ，有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。除上述治療措施還應(yīng):一、內(nèi)科治療 （一）監(jiān)護（二）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 （三）營養(yǎng)支持（四）抗菌藥物

18、 （五）減少胰液分泌 （六）抑制胰酶活性二、內(nèi)鏡下 Oddi 括約肌切開術(shù) (EST) 。 三、中醫(yī)中藥四、外科治療: （一）腹腔灌洗（二）手術(shù) 預(yù)后和預(yù)防急性膜腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。輕癥常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。重癥病情兇險，預(yù)后差，病死率在 30%60% 。經(jīng)積極搶救幸免于死者，多遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。影響預(yù)后的因素包括：年齡大、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。積極治療膽道疾病，戒酒及避免暴飲暴食。 護 理 【病情觀察】1嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸。血壓、神志的變化。2認(rèn)真聽取患者主訴，腹部疼痛的部位、性質(zhì)、時間以及引起疼痛的原因等。3使用胃腸減壓時應(yīng)觀察引流液的顏色、內(nèi)容物及量。4注意觀察患者有無出血傾向如脈速、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)及患者有無腹脹、腸麻痹、脫水等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師