房室交界心律失常

1、第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常1第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸波與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征2第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮 沖動(dòng)起源與交界區(qū)，可前向傳導(dǎo)或傳導(dǎo)。提前發(fā)生的QRS波群和逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期0.12秒、之中或之后（RP間期0.20秒)。 通常無(wú)需治療。3第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）簡(jiǎn)稱室上速,大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為ORS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。大部分室上速由折返機(jī)制引起，可發(fā)生在竇房

2、結(jié)、房室結(jié)與心房，分別稱為竇房折返性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速與心房折返心動(dòng)過(guò)速。利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速習(xí)慣上亦歸屬室上速的范疇。 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）是最常見(jiàn)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（約占全部室上速的90%）。4第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，不同性別和年齡均 可發(fā)生。 臨床表現(xiàn)：突然起始與終止，時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括 心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、 心力衰竭與休克。 聽(tīng)診：S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則5第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常陣發(fā)性室上性速心電圖檢查1.心率150-

3、250次/分,節(jié)律 規(guī)則;2.QRS波群形態(tài)和時(shí)限均正 常;3.P波為逆行性(、 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置),常埋于QRS 波群內(nèi)或其終末部分, P 波與QRS波群關(guān)系恒定;4.突然發(fā)作,常由房早誘發(fā)。6第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常陣發(fā)性室上性速心電生理檢查： 在大多數(shù)患者能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路： （快）路徑：傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng) a （慢）路徑：傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短 7第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常陣發(fā)性室上性速治療：一.急性發(fā)作期 如心功能與血壓正常，嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘發(fā)惡心、面部浸涼水、按壓眼球等。 1.腺苷與鈣通道阻滯劑: 藥物為腺苷（6-12mg，半衰

4、期6秒），如腺苷無(wú)效可改靜注維拉帕米（首次5mg,無(wú)效時(shí)隔10分鐘再注5mg）。療效90%以上。腺苷更安全。 8第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常陣發(fā)性室上性速治療：一.急性發(fā)作期 .洋地黃與受體阻滯劑:靜注洋地黃（毛花苷丙0.4-0.8mg靜注，以后每2-4小時(shí)0.2-0.4mg，24小時(shí)總量在1.6mg以內(nèi)）可終止發(fā)作。對(duì)伴心功能不全患者為首選。 受體阻滯劑也能有效終止心動(dòng)過(guò)速，但應(yīng)避免用于心力衰竭、支氣管哮喘患者。 9第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常陣發(fā)性室上性速治療：一.急性發(fā)作期 3.普羅帕酮1-2mg/kg靜脈注射。 4.合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物，通過(guò)反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過(guò)速。老年患

5、者、高血壓、AMI患者禁用。 5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效終止發(fā)作。 6.直流電復(fù)律，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。 10第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常陣發(fā)性室上性速治療：二.預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑可供首先選用，洋地黃制劑（地高辛每日0.125-0.25mg），長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（緩釋紛維拉帕米240mg/d，長(zhǎng)效地爾硫卓60-120mg，每日兩次)，長(zhǎng)效受體阻滯劑，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用）。 導(dǎo)管消融術(shù)已十分成熟，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。 11第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù) 激 綜 合 征12第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征（WPW綜合征）是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上

6、有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通心肌組成的肌束。連結(jié)心房與心室之間者，稱為房室旁路或Kent束。 13第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征病因： 預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5?？捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。14第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)： 預(yù)激本身不引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為1.8%，并隨年齡的增加而增加。其中大約80%的心動(dòng)過(guò)速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，15

7、%-30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。頻率過(guò)于快速的心動(dòng)過(guò)速（特別是持續(xù)發(fā)作的房顫）可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕乃?、低血壓等?5第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn)為：1.竇性心搏的PR間期短于 0.12秒;2.QRS波群起始部分粗鈍(稱 delta波),終末部分正常;3.ST-T繼發(fā)性改變,與QRS主 波方向相反;16第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)A型預(yù)激：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部。B型預(yù)激：V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。17第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn) 預(yù)激綜合征發(fā)作房室折返性心動(dòng)過(guò)速，最常見(jiàn)（95%）的類型是通過(guò)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速（QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常）。5%患者傳導(dǎo)路徑相反，稱逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速（ QRS波寬大畸形，易與室速混淆）。 發(fā)生房撲或房顫時(shí)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，可產(chǎn)生極快心室率，甚至演變?yōu)槭翌潯?8第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常預(yù)激綜合征治療與預(yù)防 若患者從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或發(fā)作輕微，無(wú)需治療。 治療方法包括藥物、電復(fù)律和導(dǎo)管消融術(shù)： 藥物治療：首選腺苷、維拉帕米、普羅帕酮。洋地