糖皮質(zhì)激素規(guī)范使用

1、關(guān)于糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用第一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/111腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)分泌的所有激素總稱按其生理活性分為： 鹽皮質(zhì)激素 潴鈉排鉀 醋酸去氧皮質(zhì)酮 糖皮質(zhì)激素 糖代謝 皮質(zhì)醇 氮皮質(zhì)激素 雄激素 第二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/112糖皮質(zhì)激素的定義49年發(fā)現(xiàn)，50年應(yīng)用于臨床；最早用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（里程碑）糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制

2、，具有生物24小時(shí)節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右達(dá)高峰第三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/113糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)第四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/114糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制四個(gè)方面，不同劑量和用法時(shí)，作用機(jī)制和途徑不完全相同。小劑量時(shí)，通過(guò)與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效慢；大劑量時(shí)，通過(guò)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效應(yīng)和低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快

3、。第五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/115糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制1、經(jīng)典途徑（基因調(diào)控途徑）直接途徑：GC-cGR復(fù)合物可直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。該過(guò)程是高動(dòng)力的，起效慢，需6-12小時(shí)間接途徑：通過(guò)其他核轉(zhuǎn)錄因子等相互作用而發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。低劑量不能激活此途徑第六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/116糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制2、GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用，大劑量時(shí)發(fā)揮作用，起效快，數(shù)秒致數(shù)分，是糖皮質(zhì)激素沖擊治療的可能機(jī)制3、細(xì)胞膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)，大劑量激素沖擊的部分機(jī)制4、大劑量與低親和力受體結(jié)合，病理情況下發(fā)揮作用第七張，PPT共五

4、十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/117糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)第八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/118糖皮質(zhì)激素的作用廣泛、復(fù)雜，隨劑量不同而異生理情況下，主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程超生理劑量，尚有抗炎、免疫抑制等藥理機(jī)制糖皮質(zhì)激素的功能是利用合成和分解代謝的作用始終保持有足夠的葡萄糖維持腦的生理活動(dòng)第九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/119糖皮質(zhì)激素的作用對(duì)糖代謝的影響：抑制組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、促進(jìn)糖原異生。使血糖升高

5、、糖耐量下降。蛋白質(zhì)代謝：使組織蛋白分解增加，抑制蛋白合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。皮膚變薄、傷口不易愈合、肌萎縮、骨質(zhì)疏松骨骼發(fā)育停滯。脂肪代謝：促分解，使游離脂肪酸升高，有直接作用和“允許作用”，大劑量抑制合成。脂肪再分布而導(dǎo)致“滿月臉、向心性肥胖”水和電解質(zhì)代謝：生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用第十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1110糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素分解代謝的一系列典型效應(yīng)鈣和氮負(fù)平衡以及腸中鈣吸收減少；尿鈣丟失增加；繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；各種基質(zhì)破壞；抑制成骨細(xì)胞活性致骨生成減少；生長(zhǎng)激素產(chǎn)生減少。第十一張，PP

6、T共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1111糖皮質(zhì)激素的作用抗炎和免疫機(jī)制作用：對(duì)炎癥各階段幾乎均有作用包括：抑制IL-2合成，阻斷T細(xì)胞活化；阻止毛細(xì)血管通透性而阻斷炎癥反應(yīng)、促進(jìn)水腫消退及減輕活性物質(zhì)釋放；減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘附干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化第十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1112對(duì)一些器官組織的作用淋巴組織及血細(xì)胞：使血細(xì)胞、血紅蛋白及血小板上升，提高纖維蛋白原，降低嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、減輕病理性纖維組織增生中樞：減少腦中r-氨基丁酸，提高中樞興奮性迅速退熱作用，

7、增強(qiáng)應(yīng)急功能作用，增加胃酸及胃蛋白酶的分泌第十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1113糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)第十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1114激素的藥理作用抗炎免疫抑制影響代謝抗休克其它：促進(jìn)胃酸及蛋白酶分泌 提高中樞興奮性 增加血細(xì)胞濃度，縮短凝血時(shí)間廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療第十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1115糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮

8、質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)第十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1116糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇根據(jù)半衰期分成短效、中效和長(zhǎng)效三種短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氫化可的松中效：生物半衰期12-36h，如潑尼松、甲潑尼松長(zhǎng)效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松第十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1117糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇分子結(jié)構(gòu)微小改變會(huì)對(duì)其產(chǎn)生很大C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)，糖皮質(zhì)激素作用強(qiáng)，鹽皮質(zhì)作用下降，氫化可的松無(wú)此作用C6甲基化（如甲潑尼龍），使親脂性增加，

9、組織滲透性提高，起效迅速，抗炎活性增加C9位氟化（地塞米松），抗炎活性強(qiáng)，但對(duì)HPA抑制增加C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼松龍、氫化可的松）則為活性形式，無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化；潑尼松C11位尚未羥基化第十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1118甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化 HPA軸抑制弱 肌肉毒性少C11羥基化 使其無(wú)需肝臟 轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān) HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8

10、/1119糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學(xué)特點(diǎn)C6位甲基化使其親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化與血漿蛋白結(jié)合較少，血漿游離成分較多，后者才有藥理活性與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主要通過(guò)受體介導(dǎo)的第二十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1120糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學(xué)特點(diǎn)血漿蛋白結(jié)合率為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比，而潑尼松龍與蛋白的結(jié)合為非線性關(guān)系，隨藥物劑量降低與蛋白結(jié)合逐漸增多，游離活性藥物將少甲潑尼松的血漿清除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨用

11、藥的時(shí)間延長(zhǎng)而明顯增加，因此，長(zhǎng)用潑尼松有效血濃度下降鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用小第二十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1121蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致糖尿病效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度跨膜能力 糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第二十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1122甲基強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍與氫化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3C

12、H3氫化可的松提高抗炎活性減弱水鈉潴留第二十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1123甲強(qiáng)龍與氫化可的松甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍甲強(qiáng)龍無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化直接起效甲強(qiáng)龍鹽皮質(zhì)激素樣作用弱(較少引起鈉及水潴留及鉀的丟失等）第二十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1124強(qiáng)的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化直接發(fā)揮抗炎作用強(qiáng)的松必須在肝臟轉(zhuǎn)化為強(qiáng)的松龍后才有抗炎作用甲基強(qiáng)的松龍第二十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于

13、2022年6月2022/8/1125Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 甲強(qiáng)龍為線性蛋白結(jié)合，其游離部分是與劑量成正比的。 強(qiáng)的松為非線性蛋白結(jié)合，其游離部分與蛋白結(jié)合力有關(guān)并受其影響， 尤其在劑量低于10mg. 甲強(qiáng)龍藥代動(dòng)力學(xué)更能被預(yù)測(cè)，與血漿蛋白濃度不同帶來(lái)的個(gè)體差異無(wú)關(guān)甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松第二十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1126Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 甲強(qiáng)龍與強(qiáng)的松 甲強(qiáng)龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加 對(duì)強(qiáng)的松而言，血

14、漿清除率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加 甲強(qiáng)龍長(zhǎng)期療效始終保持穩(wěn)定第二十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1127糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇不同種類激素作用特點(diǎn)比較 抗炎 等效 GS NS 半衰期 對(duì)HPA 強(qiáng)度 劑量 作用 作用 min 軸抑制氫化可的松 1 20 1 1 90 1潑尼松 4 5 4 0.8 60 4潑尼松龍 4 5 4 0.8 200 4甲潑尼龍 5 4 5 0.5 180 5 氟羥潑尼松龍 5 4 5倍他米松 25 0.75 20-30 0 100-300 50地塞米松 25 0.75 20-30 0 100-300 50第二十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作

15、于2022年6月2022/8/1128糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇臨床適用癥內(nèi)分泌性疾?。杭甭阅I上腺皮質(zhì)功能減退等嚴(yán)重感染性疾病并發(fā)的毒血癥、中樞炎癥免疫性疾病包括自身免疫性和免疫相關(guān)性疾病，涉及到腎臟、呼吸、血液系等，如JRA、腎病、SLE、ITP、溶血、哮喘、COPD肺部疾患及中樞脫髓鞘病變等等器官移植第二十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1129糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇臨床適用癥過(guò)敏性疾病血液性疾病：白血病及其他腫瘤各種原因引起的休克：感染、中毒、過(guò)敏等其它：眼病、皮膚疾病、嬰肝利膽、促早產(chǎn)兒肺發(fā)育、哮喘氣道高反應(yīng)等第三十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

16、2022/8/1130糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇使用方法口服：脂溶性高、首過(guò)效應(yīng)低、生物利用好肌注靜脈注射或點(diǎn)滴：懸浮液禁用局部用藥：霧化吸入、外用、滴眼、關(guān)節(jié)腔及鞘內(nèi)注射等第三十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1131糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇大劑量沖擊、一般劑量長(zhǎng)期療法、小劑量替代 大劑量沖擊：15-30mg/kg.d(甲強(qiáng)龍) 一般劑量：1-2mg/kg.d 小劑量：1mg/kg.d療程：短療程、中療程、長(zhǎng)療程第三十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1132糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇副作用：取決于用藥劑量和用藥時(shí)間腎上腺：萎縮，庫(kù)欣綜合征心血管

17、：高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成中樞神經(jīng)：行為、認(rèn)知、記憶和精神改變胃腸道：出血、胰腺炎、消化性潰瘍免疫：低下、易患感染尤其重癥感染皮膚：萎縮、傷口愈合延遲、紅斑、多毛、口周皮炎、皮質(zhì)激素誘發(fā)的座瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張第三十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1133糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇副作用：骨骼肌肉：骨壞死、肌萎縮、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)骨生長(zhǎng)延緩眼：白內(nèi)障、青光眼腎：水鈉儲(chǔ)留、低鉀血癥內(nèi)分泌：軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮、腎上腺皮質(zhì)功能低下、類固醇糖尿病生殖：青春期延遲、胎兒發(fā)育遲緩，性腺機(jī)能減退改變停藥反應(yīng)第三十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022

18、/8/1134GCs副作用的受累器官 腎上腺萎縮 代謝糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)高血壓 、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長(zhǎng)停滯 腎臟排鉀、保鈉 皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲 眼青光眼，白內(nèi)障第三十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1135GCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushings綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼第三十六張

19、，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1136抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變第三十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1137GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓第三十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1138GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第三十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1139GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理

20、(4) 免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡第四十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1140GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血 GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重; GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血第四十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1141糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)第四十二張，PP

21、T共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1142糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)有以下情況一般不使用激素：活動(dòng)性消化性潰瘍、肝硬化、門脈高壓引起的消化道大出血，過(guò)敏性疾病除外（紫癜、食物過(guò)敏）新近接受胃腸吻合術(shù)第四十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1143糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)有以下情況應(yīng)嚴(yán)格用藥指征：嚴(yán)重感染（包括細(xì)菌、病毒、真菌及活動(dòng)性結(jié)核）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓精神病、青光眼、病毒性肝炎等第四十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1144糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用前：清除活動(dòng)性感染排除結(jié)核、乙肝及HP感染（胸片、乙肝二對(duì)半及HP檢測(cè)）測(cè)骨密度、血壓、血糖及電解質(zhì)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查簽署知情同意書第四十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1145糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)使用時(shí)：服藥方法：長(zhǎng)期者建議清晨一次頓服，逐步減量時(shí)改隔日清晨頓服。減少對(duì)HPA軸影響沖擊注意事項(xiàng)：以5%GS、NS等稀釋；靜脈60分鐘以上；監(jiān)測(cè)血壓、心率，使用胃粘膜保護(hù)劑停藥與減量： 短程治療：最長(zhǎng)10天以內(nèi)的治療，可以突然停藥 兩周