糖皮質(zhì)激素概述以及其在神經(jīng)科臨床上應(yīng)用

1、關(guān)于糖皮質(zhì)激素概述及其在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康及生命造成重大影響。合理應(yīng)用的關(guān)鍵取決于兩點(diǎn)：適應(yīng)癥的準(zhǔn)確掌握和治療方案的合理制定第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用生理作用：糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝的調(diào)控所必需，并且調(diào)節(jié)鈉、鉀、水的代謝。藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調(diào)節(jié)血細(xì)胞，即“四抗一調(diào)整”。作用時(shí)間：短效 半天 可的松 中效

2、1天 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)效 2天 地塞米松第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn)正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午810時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12 時(shí)為低潮糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié)第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素對(duì)人體代謝的影響1. 糖代謝促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用2. 蛋白質(zhì)代謝增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成3. 脂質(zhì)代謝短期無(wú)明顯影響大劑量長(zhǎng)期使用可促使脂質(zhì)重新分布第五張，PPT共四

3、十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素對(duì)人體代謝的影響4. 核酸代謝激素對(duì)各種代謝的影響均是通過(guò)影響敏感組織中的核酸代謝來(lái)實(shí)現(xiàn)的5. 水和電解質(zhì)代謝保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球?yàn)V過(guò)冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加6. 繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少7. 成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少生長(zhǎng)激素的合成減少第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的抗炎作用1. 通過(guò)阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少2.減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制

4、了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生3.干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化4.通過(guò)脂皮質(zhì)蛋白并通過(guò)抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少5.阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽-緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化6.對(duì)組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們?cè)诮Y(jié)痂過(guò)程中起重要作用第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用1. 誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解2. 對(duì)淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成3. 誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡4. 抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激

5、素的抗休克作用1. 擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟2. 抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)3. 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成4. 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對(duì)外毒素?zé)o防御作用第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響1. 淋巴細(xì)胞：20mg強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，46小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時(shí)后可逆轉(zhuǎn)。2. 單核細(xì)胞：與淋巴細(xì)胞相似，由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對(duì)單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限3. 嗜酸和嗜堿細(xì)胞：小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計(jì)數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時(shí)，但細(xì)胞活性基本不受影響4. 中性粒細(xì)胞

6、：誘發(fā)白細(xì)胞增多第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響1. 減少腦中氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性2. 降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作3. 抑制體溫調(diào)定中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)第十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療性應(yīng)用的基本原則 1.嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)癥尤其是相對(duì)適應(yīng)癥較廣的藥物，致其在臨床應(yīng)用上隨意性很大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥給藥的情況很普遍。一個(gè)典型的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的而使用。 雖然糖皮質(zhì)激素是作用最強(qiáng)大的免疫抑制劑之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，如橋本病，1型糖尿病和尋常型銀屑病

7、。第十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療性應(yīng)用的基本原則2.合理制定治療方案 A. 品種選擇強(qiáng)的松/潑尼松 Prednisone強(qiáng)的松龍/氫化潑尼松 Prednisolone 甲強(qiáng)龍/甲潑尼松 Methylprednisone氟美松/地塞米松 dexamethasone 等效劑量 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍 地米 mg 5 5 4 0.75第十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療性應(yīng)用的基本原則 B. 給藥劑量 （pred.)長(zhǎng)期維持量 2.5mg-15mg/d小劑量 0.5mg/kg/d中劑量 上述二者之間大劑量 1mg/kg/d沖擊劑量 7.5-30 mg/

8、kg/d第十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療性應(yīng)用的基本原則C. 療程沖擊療程 3-5d 爆發(fā)性感染、過(guò)敏性休克、重癥藥疹、狼瘡性腦病、急進(jìn)性腎炎、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短療程 1m 結(jié)腦、結(jié)胸、剝脫性皮炎、急性排斥反應(yīng)中療程 3m SLE、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病終身替代 原發(fā)/繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥D. 給藥途徑全身給藥 po、im、iv、ivdrip局部給藥 吸入、局注、局滴、涂抹第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療性應(yīng)用的基本原則3.重視

9、綜合治療 加強(qiáng)抗感染治療、有效地支持治療。4.監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、 出血傾向、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、向心性肥胖第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、治療性應(yīng)用的基本原則5.停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象 A.停藥反應(yīng) 中長(zhǎng)期或大劑量 減量過(guò)快或突然停藥 輕：精神萎靡、乏力、關(guān)節(jié)肌肉痛 重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓 腎上腺皮質(zhì)危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、譫妄昏迷 B.反跳現(xiàn)象第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、特殊性應(yīng)用的基本原則兒童 應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注

10、意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。 第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、特殊性應(yīng)用的基本原則妊娠 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、特殊性應(yīng)用的基本原則哺乳 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺

11、乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。第二十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)1. 醫(yī)源性庫(kù)欣（柯興Cushing）綜合征：向心性肥胖、 滿月臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、無(wú)菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、 閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)痿。 2. 誘發(fā)或加重感染3. 誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔4. 高血壓 、充血性心衰和動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成5. 高脂血癥第二十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)6. 肌無(wú)力、 肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7. 激素性青光眼、激素性白內(nèi)障8. 精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇9.

12、 兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、 毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11. 吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。第二十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)1.禁用 A.激素過(guò)敏 屬絕對(duì)禁忌癥 以下均為相對(duì)禁忌癥，若必須用激素，分析利與弊 B.嚴(yán)重精神病史和癲癇 C.活動(dòng)性消化性潰瘍 D.活動(dòng)性肺TB和未能控制的感染（如水痘、真菌） E.嚴(yán)重糖尿病和嚴(yán)重高血壓 F.骨折和較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏

13、松 G.新近胃腸吻合術(shù)后和創(chuàng)傷修復(fù)期 H.妊娠初期及產(chǎn)褥期 I. 單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍 J.尋常型銀屑病。 第二十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)2.慎用 A. Cushing綜合征 B. 動(dòng)脈粥樣硬化 急性心力衰竭 高脂蛋白血癥 C. 慢性營(yíng)養(yǎng)不良 重癥肌無(wú)力 D. 近期手術(shù)后 青光眼 E. 糖尿病 精神病傾向 高血壓 消化性潰瘍 F. 妊娠 哺乳 兒童 G. 病毒感染 感染性疾病必須與有效抗生素合用第二十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)3.其他注意事項(xiàng) A. 激素的交叉過(guò)敏 B. 積極措施 a. 低鈉高鉀高蛋白飲食 b. 補(bǔ)鈣和維

14、生素D c. 加服預(yù)防消化性潰瘍和出血的藥物 保護(hù)胃黏膜 C. 藥物相互作用 a. 增加代謝降低作用 巴比妥酸、卡馬西平、苯妥英鈉、撲米酮、利福平 b. 升高血濃度 避孕藥、利托那韋 c. 排鉀利尿劑低鉀 d. 非甾體類消炎藥消化道出血 潰瘍第二十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素療法指南1.少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過(guò)程中停止2.如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥3.長(zhǎng)期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的104.在長(zhǎng)期治療中最好隔天給藥5.隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平6.在長(zhǎng)期治療中可以通過(guò)給予維生素D、鈣

15、等防止骨質(zhì)疏松第二十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中應(yīng)用重癥肌無(wú)力多發(fā)性肌炎Lambert-Eaton綜合征多發(fā)性硬化急性視神經(jīng)炎格林巴利綜合征CIDPDuchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥良性顱內(nèi)高壓顳動(dòng)脈炎第二十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎Wegners肉芽腫病白塞氏病無(wú)脈病孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎CTD伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第二十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、重癥肌無(wú)力1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法：即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用35天，隨后地塞米松1020

16、mg靜脈滴注，每日1次，連用710天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。 大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)開始治療的710 天內(nèi)病情暫時(shí)惡化，故需注意可能出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力危象。 第二十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、重癥肌無(wú)力2.小劑量遞增療法：由于大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致暫時(shí)的病情惡化，為避免加重病情及減少不良反應(yīng)，可采用小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松1020 mg/d，繼以每周加量

17、510 mg，直到臨床癥狀改善或達(dá)到每天5060 mg的劑量。病情穩(wěn)定后劑量可緩慢減到最小，通常潑尼松1030 mg隔日使用有助于減少不良反應(yīng)。 第三十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、多發(fā)性肌炎首選用藥潑尼松1mg/kg/d，每日早晨頓服，或隔日雙倍劑量以減少副作用。穩(wěn)定后每2-3周減5mg，減至每日7.5-20mg維持，維持1年左右。危重者：甲強(qiáng)龍500-1000mgQd，iv（3-5d），穩(wěn)定后改為口服。第三十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、Lambert-Eaton綜合征能改善一部分患者的早期癥狀，但最終結(jié)果不如MG嚴(yán)重的肌無(wú)力患者應(yīng)先用血漿置換和免疫球蛋白

18、，待改善癥狀后加用潑尼松和硫唑嘌呤等免疫抑制藥同重癥肌無(wú)力治療遞增法第三十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、多發(fā)性硬化 1. 甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對(duì)于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù)優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：5001000mg/d，靜脈注射35天，以后每35天減半量，直至60mg時(shí)改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：5001000mg/d，靜脈注射35天，以后每日口服潑尼松60mg，在24周內(nèi)減量直至停用。 例如：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每個(gè)劑量5天第三十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于

19、2022年6月四、多發(fā)性硬化2. 地塞米松：以前常用，但因水鈉潴留等副作用大，現(xiàn)已少用。用法：2040mg/d，靜脈注射35天，以后每35天減半量，或改潑尼松口服直至停用。3. 促腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)。用法：起始劑量80IU/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，連用7天，然后依次減半量，每次用35天，直至停用。第三十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、急性視神經(jīng)炎同多發(fā)性硬化治療方案第三十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、格林巴利綜合征使用與否爭(zhēng)議很大，國(guó)外多個(gè)多中心雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)均否認(rèn)短期大劑量激素對(duì)本病有益 92年版已明確規(guī)定：不用糖皮質(zhì)激素！ 國(guó)內(nèi)一部分

20、學(xué)者仍主張使用激素，但也都承認(rèn)對(duì)病程的縮短幫助不大，僅能控制臨床癥狀 ：急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕神經(jīng)根水腫，緩解疼痛癥狀。 對(duì)于醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備缺乏而無(wú)法進(jìn)行血漿置換或因經(jīng)濟(jì)條件不能應(yīng)用免疫球蛋白時(shí)，糖皮質(zhì)激素治療仍然不失為一種治療選擇。 第三十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、格林巴利綜合征1.甲潑尼龍：5001000mg/d靜脈滴注，連續(xù)35天后倍減，到120 mg/d時(shí)，可改口服潑尼松60 mg/d，逐步減量至3050 mg，隔日頓服，療程在1個(gè)月左右。2.地塞米松：1015mg/d靜脈滴注，連續(xù)1014天，之后改口服潑尼松60 mg/d，逐步減量至3050 mg，隔日頓服，療程1個(gè)月左右。 第三十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、CIDP激素曾被用作主要治療，現(xiàn)已退至二線治療，讓位于丙球和血漿置換等治療或作為輔助治療隨機(jī)對(duì)