糖皮質(zhì)激素概述以及其在ICU臨床上應(yīng)用

1、關(guān)于糖皮質(zhì)激素概述及其在ICU臨床上的應(yīng)用第一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn)正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午810時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12 時(shí)為低潮第二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月激素對(duì)人體代謝的影響糖代謝促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用蛋白質(zhì)代謝增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成脂質(zhì)代謝短期無明顯影響大劑量長(zhǎng)期使用可促使脂質(zhì)重新分布第三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月激素對(duì)人體代謝的影響核酸代謝激

2、素對(duì)各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實(shí)現(xiàn)的水和電解質(zhì)代謝保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加第四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月激素對(duì)人體代謝的影響繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少生長(zhǎng)激素的合成減少第五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的抗炎作用通過阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)

3、生干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化通過脂皮質(zhì)蛋白并通過抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少第六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的抗炎作用阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽-緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化對(duì)組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們?cè)诮Y(jié)痂過程中起重要作用第七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解對(duì)淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性第八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素

4、的抗休克作用擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對(duì)外毒素?zé)o防御作用第九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響淋巴細(xì)胞：20mg強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，46小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時(shí)后可逆轉(zhuǎn)。T細(xì)胞比B細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)，重要影響TH細(xì)胞而非NK細(xì)胞單核細(xì)胞：與淋巴細(xì)胞相似，主要由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對(duì)單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限嗜酸和嗜堿細(xì)胞：小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計(jì)數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時(shí)，但細(xì)胞活性基本不受影響第十張

5、，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響中性粒細(xì)胞：誘發(fā)白細(xì)胞增多骨髓儲(chǔ)備的釋放中性粒細(xì)胞在血管中著邊的減少向組織移動(dòng)減少，移動(dòng)減少并不一定影響粒細(xì)胞的功能第十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響減少腦中氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作抑制體溫調(diào)定中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)第十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素常用激素的特性比較激素 抗炎作用 相當(dāng)劑量潴水鈉 藥理半衰期強(qiáng)的松 3.5511236h甲強(qiáng)龍 54 01236h地塞米松 300.75 03654h第十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)

6、作于2022年6月糖皮質(zhì)激素療法指南少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥長(zhǎng)期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10在長(zhǎng)期治療中最好隔天給藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長(zhǎng)期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松第十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象第十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的禁忌癥當(dāng)適應(yīng)癥和

7、禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染第十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)激素可升高血糖，因而降低口服降血糖藥和胰島素的作用激素可致水鈉潴留，使血壓升高第十七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月停用糖皮質(zhì)激素指征維持量已減至正?；A(chǔ)需要量，如強(qiáng)的松5-7.5mg，經(jīng)長(zhǎng)期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者因治療效果差，不宜用激素，應(yīng)改藥者因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以續(xù)用者

8、第十八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在腦水腫患者中的應(yīng)用減少液體滲出（血管源性腦水腫）穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能（細(xì)胞毒性腦水腫）穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)第十九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在腦水腫患者中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素具有預(yù)防和治療腦水腫的作用，可以用于神經(jīng)外科的術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后。指南推薦：第二十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用感染、疼痛和創(chuàng)傷等內(nèi)、外源性刺激都可能誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放以及血中糖皮質(zhì)激素

9、（GCS）濃度增高，這是機(jī)體適應(yīng)和抵御疾病、維持各系統(tǒng)、器官功能正常以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要保證。感染性休克是以過度活躍的宿主炎癥反應(yīng)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不適當(dāng)?shù)募せ顬樘卣?。機(jī)體所存在的相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI）和外周糖皮質(zhì)激素抵抗（GRS）在疾病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。第二十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性感染時(shí)的外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象外周糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征（GRS）是一種以外周血淋巴細(xì)胞親和力下降為特點(diǎn)、以高氫化可的松血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分為原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性常被原發(fā)疾病掩蓋，尤其是危重癥患者。第二十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月相對(duì)性

10、腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI）氫化可的松濃度在炎癥后增加，但落后于疾病的發(fā)展程度，同時(shí)這種高水平的代償不能持續(xù)保持，最終導(dǎo)致“代償不足”或“代償耗竭”。在ICU中，SIRS和感染性休克是RAI最常見的病因。臨床表現(xiàn)：抗生素治療無效的不明原因高熱、腹痛、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛，體位性眩暈、頭痛、記憶障礙、淡漠、抑郁、疲乏等。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量增加和血管阻力下降。臨床上充分治療無效的血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及不明原因高熱常常是RAI最典型的臨床表現(xiàn)。第二十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克的激素治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南感染性休克患者不推薦使用大劑量GCS，每日氫化可的松劑量不

11、高于300mg（A級(jí)）對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需用升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥，共7天（C級(jí)）無休克的全身性感染患者，不推薦使用GCS，但對(duì)于長(zhǎng)期服用GCS或有內(nèi)分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持量或沖擊量（B級(jí)）第二十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是由于氣道及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥導(dǎo)致的氣流受限綜合征,而這種氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展 。糖皮質(zhì)激素在哮喘的防治方面已經(jīng)取得了顯著的療效, 而慢性炎癥也存在于COPD 中,這為激素在COPD 中的應(yīng)用提供了理論

12、基礎(chǔ)。但糖皮質(zhì)激素在治療COPD 中的應(yīng)用是有爭(zhēng)議的,關(guān)于給藥的劑量、療程、給藥方式、用藥指征還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),這些都是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問題。第二十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用最近的一項(xiàng)研究表明,COPD 穩(wěn)定期吸入皮質(zhì)激素的治療可以降低患者23 年內(nèi)的死亡率 。慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議( GOLD) 推薦中重度氣流受限并持續(xù)有癥狀的患者除了接受最佳的支氣管擴(kuò)張劑治療,還應(yīng)給予吸入皮質(zhì)激素 。吸入糖皮質(zhì)激素可能會(huì)稍微減輕COPD 急性加重的嚴(yán)重程度,但是根據(jù)免疫力低下容易受感染的患者應(yīng)用激素出現(xiàn)的機(jī)體副作用和多年應(yīng)用高劑量吸入皮質(zhì)激素的高額費(fèi)用,現(xiàn)在認(rèn)為吸入皮質(zhì)激素不適于治療COPD 急性加重。第二十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療COPD 急性加重已經(jīng)得到臨床上廣泛的認(rèn)可。盡管那些COPD 急性加重的患者可能由于系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素而受益,但是恰當(dāng)?shù)膭┝俊⒔o藥方式以及療程的長(zhǎng)短都不明確。對(duì)COPD 穩(wěn)定期的患者長(zhǎng)期應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素的療效仍有爭(zhēng)議。這種在COPD 急性加重期和穩(wěn)定期應(yīng)用激素的不同反應(yīng), 其原因可能