漿膜腔穿刺液檢查內(nèi)容培訓(xùn)

1、漿膜腔穿刺液檢查 Examination of Serous Membrane Fluid目 的 要 求 1.了解漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)理 2.掌握漿膜腔積液的檢查項(xiàng)目；滲出 液與漏出液的鑒別診斷內(nèi) 容1.漿膜腔及漿膜腔積液2.漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)理3.檢查項(xiàng)目4.常見滲出液的特點(diǎn)5.滲出液與漏出液的鑒別6.診斷路徑漿膜腔及漿膜腔積液漿膜腔 漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙。人體包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液體潤滑。由壁層漿膜產(chǎn)生，臟層漿膜回吸收漿膜腔積液 病理情況下,漿膜腔內(nèi)液體增多,稱為漿膜腔積液按部位分:胸腔積液、腹腔積液和心 包積液漿膜腔及漿膜腔積液胸腔積液心包積液腹水漿膜腔積液形

2、成原因漏出液(transudate)形成的主要原因: 1)血漿膠體滲透壓下降 2)毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高 3)淋巴管阻塞滲出液(exudate)形成的主要原因: 1)感染性:化膿性,結(jié)核性 2)非感染性:外傷,化學(xué)性刺激 3)腫瘤性 檢驗(yàn)內(nèi)容一.一般性狀1.顏色：漏出液-淡黃，滲出液-深黃、紅色 等2.透明度：漏出液-清亮，滲出液混濁3.比重：漏出液1.018 4.凝固性：漏出液-一般不凝， 滲出液-易凝 檢驗(yàn)內(nèi)容二.化學(xué)檢查1.粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta）： 原理： 酸性蛋白+稀酸沉淀 意義： 漏出液-陰性， 滲出液-陽性 2.蛋白定量：漏出液30g/L3.葡萄糖測定：漏出液與血糖相近， 滲

3、出液較血糖低 4.乳酸測定:乳酸10mmol/L細(xì)菌感染 檢驗(yàn)內(nèi)容5.酶學(xué)檢查： 乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液與血清相近， 滲出液：LD升高淀粉酶：肺腺癌-明顯增高 300IU/L 腺苷脫氨酶（ADA）：結(jié)核性： 40 U/L，癌性 次之，漏出液最低 溶菌酶（LZM）:漏出液：05mg/L，與血清之比30mg/L，與血清之比16.癌胚抗原（CEA）檢驗(yàn)內(nèi)容 三.顯微鏡檢查： (一）細(xì)胞計(jì)數(shù)： 漏出液500106/L（二）細(xì)胞分類：漏出液-間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞 為主 1.中性粒細(xì)胞為主：化膿性、結(jié)核早期 2.淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核、梅毒 3.嗜酸細(xì)胞為主：過敏性、寄生蟲 （三）細(xì)胞學(xué)檢查：癌細(xì)胞 細(xì)菌

4、學(xué)檢查：涂片、培養(yǎng)、接種 漏出液與滲出液鑒別要點(diǎn) 鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液原 因 非炎癥所致 炎癥,腫瘤,化學(xué)刺激 外 觀 淡黃,漿液樣 不定,血性,膿性,乳糜樣 透明度 透明或微混 多 混 濁 比 重 1.018 凝 固 不 自 凝 能 自 凝 凝粘蛋白定性 陰 性 陽 性 蛋白定量 30g/L 葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖水平 細(xì)胞計(jì)數(shù) 常500106/L 細(xì)胞分類 以淋巴,間皮細(xì)胞為主 根據(jù)病因而不同 細(xì)菌學(xué)檢查 陰 性 可找到病原菌 不同病因所致滲出液的特點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 可發(fā)現(xiàn)抗酸菌 可發(fā)現(xiàn)病原菌 病原學(xué)30mg/L 明顯增高 溶菌酶明顯增高 無明顯變化 無明顯變化淀粉酶明顯增高

5、,達(dá)血清的2.5-30倍 稍增高，為血清的1.5-2.5倍 明顯增高,達(dá)血清的30倍 LD與血糖相似 稍減少3.30mmol/L 明顯減少 1.12mmol/L Glu草黃或紅色 草黃或淡紅 膿性外觀癌性結(jié)核性化膿性漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)理 根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液可分為兩大類： 漏出液（exudate）：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少 滲出液（transudate）：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質(zhì)及有形成分多漏出液發(fā)生機(jī)制及病因 A. 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增大： 心衰、縮窄性心包炎、靜脈栓塞 B. 血漿膠體滲透壓降低： 低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等） C

6、. 淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、絲蟲病等 前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組 織間液增多引起的水腫 滲出液A.感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌等B.非感染性： 1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液） 2）惡性腫瘤 3）風(fēng)濕性疾病等 滲出液常表現(xiàn)為單一漿膜腔積液檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目 一 般 檢 查 化 學(xué) 檢 查 顯 微 鏡 檢 查 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查（一）一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明呈不同程度混濁比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固（二）化學(xué)檢查1. 粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn))原理：漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌粘蛋白 增加，后者又稱酸性糖蛋白，在稀醋

7、 酸溶液中析出而產(chǎn)生白色沉淀臨床意義：漏出液（）；滲出液（+）2. 蛋白定量試驗(yàn)原理：雙縮脲法紅色沉淀光電比色臨床意義：漏出液30g/L（二）化學(xué)檢查3. 葡萄糖測定原理：同血糖測定（鄰甲苯胺法）臨床意義：漏出液含量與血糖相似滲出液常降低（二）化學(xué)檢查4. 酶活性測定乳酸脫氫酶（LDH):漏出液活性與正常血清相近；滲出液增高化膿性 癌性 結(jié)核性淀粉酶：胰腺疾病增高；胰腺癌可增高（二）化學(xué)檢查4. 酶活性測定溶菌酶(LZM): 結(jié)核性積液中的LZM含量30mg/L，明顯高于癌性積液和風(fēng)濕病性積液 腺苷脫氨酶(ADA): 結(jié)核性積液ADA活性癌性漏出液。當(dāng) ADA40U/L考慮為結(jié)核性，而抗結(jié)核治

8、療有 效時，ADA活性隨之下降 5.腫瘤標(biāo)記物的檢測 癌胚抗原(CEA)測定: 酶聯(lián)免疫法,5ug/L為異常 （二）化學(xué)檢查PCEA/SCEA1.5,常提示惡性胸腹水其敏感性93.5%,特異性 93.3%5.腫瘤標(biāo)記物的檢測鐵蛋白(Ft): 胸腹水Ft500g/L,疑惡性;1000g/L,有助于惡性胸腹水的診斷,敏感性80%,特異性90%糖鏈抗原: CA15-3:常提示乳腺Ca致胸水 CA19-9 :惡性胸水 目前傾向多指標(biāo)聯(lián)合檢測提高診斷效率6.其它: 胸水細(xì)胞染色體檢查: 惡性胸水中細(xì)胞核型常以非整倍體、假 二倍體、超三倍體和多倍體為主 流式細(xì)胞儀： 利用FCM對胸水細(xì)胞進(jìn)行DNA定量，二

9、倍 體細(xì)胞多為正常/良性腫瘤細(xì)胞，異常二倍體 細(xì)胞則為惡性腫瘤（二）化學(xué)檢查（三）顯微鏡檢查1. 細(xì)胞計(jì)數(shù)： 漏出液500 106/L2. 細(xì)胞分類： 離心沉淀，瑞氏染色,油鏡分類 漏出液：主要為淋巴和間皮細(xì)胞 滲出液：各種細(xì)胞增多的臨床意義不同 中性粒細(xì)胞為主：化膿性、結(jié)核早期 淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核性、癌性 嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性、寄生蟲?。ㄈ╋@微鏡檢查 3. 脫落細(xì)胞檢查及寄生蟲檢驗(yàn)： 癌細(xì)胞的檢出是診斷癌腫的 重要依據(jù)（查找腫瘤細(xì)胞作HE染色）（三）顯微鏡檢查（四）細(xì)菌學(xué)檢查無菌操作離心沉淀，取沉淀物涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌必要時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏常見滲出液的特點(diǎn)1.漿液性: 見

10、于: 結(jié)核性、化膿性漿膜炎早期、轉(zhuǎn)移 癌早期、風(fēng)濕病2.膿性: 見于: 葡萄球菌、肺炎雙球菌，也可見于 結(jié)核桿菌感染3.血性： 見于：創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病變4.乳糜樣： 見于：縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核、絲蟲感染 所致胸水常見滲出液的特點(diǎn) 滲出液與漏出液的鑒別診斷滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Light標(biāo)準(zhǔn)）漏出液滲出液漿液蛋白質(zhì)/血清蛋白o(hù).5漿液LDH/血清LDH0.60.6漿液LDH200u/L滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腹腔檢查反復(fù)抽液漏出液漿膜腔積液臨床應(yīng)用思 考 題試述漿膜腔積液的發(fā)生機(jī)制簡述滲出液與漏出液的鑒別診斷參 考 書 目歐陽欽主編. 臨床診斷學(xué)（年制規(guī)劃教材）. 人民衛(wèi)生出版社葉任高主編. 內(nèi)科學(xué). 第五版. 人民衛(wèi)生出版社鄺賀齡主編. 內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué). 第四版. 人民衛(wèi)生出版社參 考 書 目林兆蓍,