珠海公共租賃住房保障申請表

1、珠海市公共租賃住房保障申請表編號：珠海市公共租賃住房保障申請登記表區(qū)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申請人：聯(lián)系電話：填報日期：年 月 日珠海市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局監(jiān)制1 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表申請公共租賃住房資料清單一i、基本材料：1.口申請人及共同申請人戶口簿復(fù)印件；口共同申請人為非本市戶籍的常住人口在本市的居住證復(fù)印件；2.口申請人及共同申請人身份證復(fù)印件；3.疾病證明書復(fù)印件；4.申請人及共同申請人婚姻情況證明；()未婚：無婚姻登記記錄承諾書；()已婚：結(jié)婚證復(fù)印件；()離異：離婚證復(fù)印件、離婚協(xié)議書或法院判決書復(fù)印件；5.申請人及共同申請人特殊證件證明；()優(yōu)撫對象：優(yōu)撫證復(fù)印

2、件；()殘疾：殘疾證復(fù)印件；()低保：低保證復(fù)印件(須附最新年審記錄)；()學(xué)生：學(xué)生證復(fù)印件或?qū)W生在讀證明(簽訂暫緩就業(yè)協(xié)議的，提供 暫緩就業(yè)協(xié)議復(fù)印件)。6.申請人及共同申請人學(xué)歷、技術(shù)資格證明；()中專以上學(xué)歷證書復(fù)印件；()中級以上專業(yè)技術(shù)職稱復(fù)印件；()中級以上技師資格證書復(fù)印件；()高級工職業(yè)資格證書復(fù)印件；()政府相關(guān)部門認(rèn)定的高新技術(shù)企業(yè)證明、 高級管理人員證明復(fù)印件；()企業(yè)開具、相關(guān)部門認(rèn)定的高級管理人員證明。二、收入情況：.有固定工作收入的：文 申請人及共同申請人近12個月的個人所得稅納稅清單和個人所得稅完 稅證明或地稅無申報收入證明；文 申請人及共同申請人近12個月的社

3、保繳費記錄清單；文 申請人及共同申請人所在單位出具近12個月的工資證明；文 口申請人及共同申請人工資存折復(fù)印件或工資條復(fù)印件。.無固定工作收入及無工作收入的：文 申請人及共同申請人近12個月個人所得稅納稅清單和個人所得稅完稅 證明或地稅無申報收入證明；文 申請人及共同申請人近12個月的無社保繳費記錄證明；文口申請人及共同申請人失業(yè)證或求職登記卡復(fù)印件(附最新年審記錄)；()申請人及共同申請人個人有相對固定顧主的，請顧主提供申請人及共同申請人收入證明；()申請人及共同申請人領(lǐng)取失業(yè)保險金的，提供領(lǐng)取失業(yè)保險金記錄 證明復(fù)印件。.達(dá)到退休年齡的：文 口基本養(yǎng)老金待遇核定單；*口無養(yǎng)老金保險金證明。

4、備注：1. 文資料為必須提供的申請資料，如提交在口打“，”；()資料由申請對象按規(guī)定 根據(jù)家庭實際情況提供，如提交在()打“，”；.本清單由受理申請的工作人員填寫，核對資料后并加蓋“原件與復(fù)印件相符”印章；.申請對象提交申請資料時，須按清單所列的資料順序整理提交。申請人簽名 受理人簽名： 受理時間： 年一月日2 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表第一部分：申請對象填寫部分一、申請人及家庭成員承諾本人（身份證號碼： ）是公共租賃住房 保障申請人，本家庭成員（本人及共同申請的家庭成員）現(xiàn)就申請公共租賃住房保 障有關(guān)事宜聲明如下：.本家庭成員已詳細(xì)閱讀并清楚本表第三部分“公共租賃住房保障填表說明”

5、的 內(nèi)容，并承諾將嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。.本家庭成員同意住房保障部門根據(jù)工作需要自行或委托核對機(jī)構(gòu)向所有涉及 到本家庭成員經(jīng)濟(jì)狀況等信息的部門、機(jī)構(gòu)或組織（如不動產(chǎn)登記中心、工商、稅 務(wù)、金融、公安、社保、公積金等）查詢、核對本家庭成員的資產(chǎn)和收入狀況。同 時，同意涉及到本家庭成員經(jīng)濟(jì)狀況等信息的部門、機(jī)構(gòu)或組織將所需資料和信息 提供給住房保障部門、民政部門及受其委托的核對機(jī)構(gòu)，用以審核且僅限于審核本 家庭的住房保障申請。.本家庭成員承諾，公共租賃住房保障申請表及所有聲明書內(nèi)所填內(nèi)容、提供 的所有證明材料全部屬實。同時清楚：根據(jù)現(xiàn)行住房保障法律法規(guī)規(guī)章、政策及相 關(guān)規(guī)范性文件規(guī)定，如本家庭以虛

6、報、瞞報情況或提供虛假證明材料等手段騙取公 共租賃住房保障，住房保障部門有權(quán)取消本家庭的公共租賃住房保障資格，即使已 獲享受住房保障，本家庭也須無條件接受有關(guān)部門作出的收回房屋、收回已發(fā)放的 租賃補貼、租金補助、罰款及在規(guī)定期限內(nèi)不再受理住房保障申請等處理決定。本 家庭成員清楚騙取公共租賃住房保障情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，將被依法追究刑事責(zé)任。.本家庭成員承諾，當(dāng)家庭人員、家庭年可支配收入、資產(chǎn)、住房、婚姻狀況 等住房保障條件發(fā)生變化影響到公共租賃住房保障資格和標(biāo)準(zhǔn)的，保證自改變之日 起30日內(nèi)向戶籍所在街道辦事處、鎮(zhèn)政府提交書面材料如實申報。如不符合原保 障資格的，則根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以調(diào)整。.本家庭

7、成員已清楚若本家庭成員因結(jié)婚或離婚需分戶再申請公共租賃住房 的，原承租的公共租賃住房視實際情況作調(diào)整或退出。3 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表.財產(chǎn)聲明內(nèi)容（在口打“，”，按右手食指指印）：口我及共同申請人在本市屬無房戶，在申請受理之日前 5年內(nèi)沒有出售過房產(chǎn);（因重大疾病等原因造成經(jīng)濟(jì)條件特別困難除外）口我及共同申請人在本市家庭人均居住面積低于 15平方米，在申請受理之日前 5年內(nèi)沒有出售過房產(chǎn)；口我及共同申請人在其他市無住房記錄；我及共同申請人沒有機(jī)動車輛（殘疾人專用車除外）；口我及共同申請人未在工商部門登記注冊或工商營業(yè)收入符合申請標(biāo)準(zhǔn)；口我及共同申請人人均資產(chǎn)不超過（口0萬元 口

8、5萬元）。其中我及共同申請 人股票、基金和債券市值共計 元；我及共同申請人銀行存款（含現(xiàn)金）共 計 元。.單身人員聲明：本人婚姻狀況為單身。上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽名（請用正楷簽名、按右手食指指印）聯(lián)系電話（手機(jī)）申請人 家庭成員 家庭成員 家庭成員 家庭成員 家庭成員 家庭成員 監(jiān)護(hù)人注：申請人及共同申請家庭成員均須本人簽名，無民事行為能力、限制民事行為能力的家庭 成員（如18歲以下人員）應(yīng)由監(jiān)護(hù)人代簽，按右手食指指印。4 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表、具體情況刊類別口低收入口其他低收入口住房困難家庭口新就業(yè)職工專業(yè)人才口異地務(wù)工人員申請事項口租賃住房補貼

9、口實物配租 口到期年審優(yōu)先配租口優(yōu)撫對象 口低?？诠吕喜埧谝娏x勇為姓名性別學(xué)歷身份證婚姻狀況口未婚 口已婚 口離異民事行為能力口完全口限制口無老人單獨申請口是口否如是，填寫P10頁附表戶籍（工作 單位）所屬珠海 戶籍口橫琴新區(qū) 口香洲區(qū)（含保稅區(qū)）口金灣區(qū)斗門區(qū) 局新區(qū) 局欄港口力山區(qū)具體 地址 鎮(zhèn)（街道）居委會（村）非珠 戶籍口橫琴新區(qū) 口香洲區(qū)（含保稅區(qū)）口金灣區(qū)斗門區(qū) 局新區(qū) 局欄港 口力山區(qū)（*填寫工作單位地所屬）具體 地址鎮(zhèn)（街道）居委會（村）現(xiàn)居住 詳細(xì)地址申請保障 人口數(shù)人申請前12個月 去庭人均月收入%工作現(xiàn)狀口企業(yè)口個體工商戶口靈活就業(yè)口退休口機(jī)關(guān)事業(yè)單位口其它工作單位單位

10、地址家庭 住房 情況后房建筑面積 （tf）人均住房向積（tf）口承租私有住房口承租公有住房口投靠無房 口借住口其它申請之日前五年內(nèi)是否出售過房產(chǎn)口是且人均超15 m2口是但人均不超15 m2 口否口特殊情況（申請人、共同申請人、直系親屬、兄弟姐妹有重 大疾病5年內(nèi)出售房產(chǎn)，不含轉(zhuǎn)移給直系親屬、兄弟姐妹）共同申請人基本情況（申請人基本情況不用重復(fù)填寫此處）姓名年 齡與樹# 人關(guān)系身份證號碼工作單位或就讀學(xué)校月收入 （元）是否后重大疾病、喪 關(guān)方動能力擬申請意向居住區(qū)域（鎮(zhèn)街）戶型口單間配套口一室f口二室f口其它經(jīng)審核，本家庭符合保障人口數(shù)（）人，家庭結(jié)構(gòu)為（），依據(jù)第二部分家庭分類標(biāo)準(zhǔn)，核定本申

11、請家庭屬（）類家庭。鎮(zhèn)街經(jīng)辦人簽名：日期：5 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表三、申請保障方式口租賃補貼：申請人，建設(shè)銀行賬號： ?？趯嵨锱渥猓荷暾埲?，建設(shè)銀行賬號： 。注：（1）新就業(yè)職工類、專業(yè)人才類、住房困難家庭類、異地務(wù)工人員類申請人不能選擇租賃補貼；（2）低收入、其他低收入類可選擇租賃補貼或?qū)嵨锱渥猓坏司》棵娣e不足 15 1rf的家庭，只能選擇租賃補貼。申請租賃補貼的家庭需提供申請人本人建設(shè)銀行存折復(fù)印件；（3）患有精神疾病或不具有完全民事行為能力，無監(jiān)護(hù)人共同據(jù)住的，原則上只能選擇租賃補貼。四、家庭其他情況（是請在（）打，并在下欄填寫證件情況，否打“X”）（一）（）是否屬國

12、家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象家庭證件名稱核發(fā)日期持證人人數(shù)核定家庭成員名單珠海巾優(yōu)撫對象優(yōu)待證（二）（）是否屬區(qū)民政部門核定的低保、低收入困難家庭證件名稱有效期限持證人人數(shù)核定家庭成員名單珠海巾城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證（三）（）是否有家庭成員屬三級以上（含三級）殘疾人證件名稱核發(fā)日期發(fā)證機(jī)關(guān)持證人核定家庭成員名單1-2級重度殘疾證3級智力殘疾證鑒定結(jié)論通知書（四）（）是否屬離休干部、五老人員證件名稱姓名發(fā)證機(jī)關(guān)人員類型證件名稱姓名發(fā)證機(jī)關(guān)人員類型（五）（）是否屬孤老家庭（六）（）是否屬區(qū)以上各級政府評定的見義勇為人員家庭;（七）（）是否患重大疾病或特殊病種；1患者姓名診斷說明出具疾病證明 書醫(yī)

13、院名稱2患者姓名診斷說明出具疾病證明 書醫(yī)院名稱3患者姓名診斷說明出具疾病證明 書醫(yī)院名稱6 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表第二部分：審核部門填寫部分基層受理調(diào)查審核意見社區(qū)居民委員會受理調(diào)查意見.該家庭申請人口數(shù)為 人，人均月收入為 元。.該家庭自用產(chǎn)權(quán)住房建筑面積合計 m2,人均建筑面積為 m2。.該家庭系租金減免特殊人群家庭()。4.該家庭屬優(yōu)先配租家庭()。.該家庭申請材料提交齊全，復(fù)印件與原件相符()。.已上門入戶調(diào)查該家庭實際情況()。.經(jīng)審核：()該家庭符合公共租賃住房保障住房租賃補貼條件。()該家庭符合承租公共租賃住房條件。()不符合，原因。經(jīng)辦人簽名：負(fù)責(zé)人簽名：蓋章：

14、年月日街道辦事處1鎮(zhèn)政府審核意見.該家庭申請人口數(shù)為 人，人均月收入為 元。.該家庭自用產(chǎn)權(quán)住房建筑面積合計 m2,人均建筑面積為 m2。.該家庭系租金減免特殊人群家庭()。4.該家庭屬優(yōu)先配租家庭()。.該家庭申請材料提交齊全，復(fù)印件與原件相符()。.公示時間： 年月日至年月日公示結(jié)果：()無人提出異議，不須核查，公示通過；()有異議，須核查。異議原因核查結(jié)果：()異議成立，不符合條件，原因 一已于 年月日書面通知家庭。()異議不成立，符合條件，原因 ,.經(jīng)審核：()該家庭符合公共租賃住房保障住房租賃補貼條件。()該家庭符合承租公共租賃住房條件。()不符合，原因。已于年 月日書面通知該家庭。

15、經(jīng)辦人簽名：負(fù)責(zé)人簽名：蓋章：年 月日7 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表二、區(qū)（經(jīng)濟(jì)功能區(qū)）住房保障部門審核意見.該家庭申請人口數(shù)為 人，人均月收入為 元。.該家庭自有產(chǎn)權(quán)住房建筑面積合計m2,人均建筑面積為m2。.該家庭系租金減免特殊人群家庭（）。4.該家庭屬優(yōu)先配租家庭（）。.該家庭系（）類申請家庭。區(qū)復(fù)核意見.經(jīng)審核：（）該家庭符合公共租賃住房保障條件，申請以下第（）類住房保障方式：（1）租賃補貼，該家庭每月應(yīng)補貼金額 元；（2）實物配租，配租前每月可領(lǐng)取補貼金額 元。（）該家庭不符合公共租賃住房保障（）租賃補貼/ （）實物配租條件，原因：已于 年 月 日核發(fā)不予住房保障通知書。經(jīng)

16、辦人：復(fù)核人：蓋章：年 月 日三、市住房保障管理機(jī)構(gòu)終審意見市終審意見.該家庭申請人口數(shù)為 人，人均月收入為 元。.該家庭自用產(chǎn)權(quán)住房建筑面積合計 m2,人均建筑面積為 m2。.該家庭系租金減免特殊人群家庭（）。4.該家庭屬優(yōu)先配租家庭（）。.該家庭系（）類申請家庭。.經(jīng)審核：（）該家庭符合公共租賃住房保障條件，申請以下第（）類住房保障方式：（1）租賃補貼，該家庭每月應(yīng)補貼金額 元；（2）實物配租，配租前每月可領(lǐng)取補貼金額元.（）該家庭不符合公共租賃住房保障（）租賃補貼/ （）實物配租條件，原因：已退回申請資料。經(jīng)辦人：復(fù)核人：蓋章：年 月日8 / 14第三部分：公共租賃住房保障填表說明一、本

17、表用黑色鋼筆填寫，字跡工整，不得涂改。二、登記編號由區(qū)（經(jīng)濟(jì)功能區(qū)）住房保障主管部門統(tǒng)一填寫，編號前 4位為年份 代號，第5位為各區(qū)（經(jīng)濟(jì)功能區(qū)）代號（其中橫琴為 1;香洲為2;金灣為3;斗門為 4;高新為5;高欄為6;萬山為7）,第6至7格為各區(qū)（經(jīng)濟(jì)功能區(qū)）鎮(zhèn)街代碼縮寫， 第8至11格從0001開始編號（以下所稱“受理地”為受理申請的轄區(qū)）。三、租賃住房補貼、實物配租兩種保障方式不得同時享受；但申請實物配租家庭在 配租入住前，低收入與其他低收入類別可領(lǐng)取租賃補貼。四、低保家庭申請人必須是珠海市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證持證人，優(yōu) 撫對象家庭申請人為優(yōu)撫證的持證人。五、在保家庭拒不按規(guī)定退

18、回補貼、租金差額和實物配租住房的，須將在保家庭不 誠信行為錄入住房保障黑名單并予以公布。家庭分類及收入豁免、補貼系數(shù)表家庭 類別人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu)家庭成員是否后重大疾病、 喪失勢動能力收入豁免 系數(shù)補貼系數(shù)11類1后子女無1.01.512類1后子女有1.51.513類1無子女無1.01.514類1無子女有（含退休）2.01.521類2叱無1.0122類2叱有1.5123類2父子（女）或母子（女）無1.5124類2父子（女）或母子（女）有2.0131類3夫妻和子女無1.0132類3夫妻及子女有1.3133類3含三代人無1.0134類3含三代人有1.3141類4及以上含兩代人無1.0142類4及以上含

19、兩代人有1.2143類4及以上含三代人無1.0144類4及以上含三代人有1.21特殊不在列表的家庭，參照最困難家庭按照1.0的系數(shù)計算，報市住房保障聯(lián)席會議研究決定。本表子女特指：（1）未成年子女；（2）處于求學(xué)階段；（3）沒工作能力的子女。如子女已工作或有工作能力的，不享受系數(shù)提高的待遇。*失獨家庭可按相應(yīng)人口數(shù)的家庭類別最高豁免系數(shù)確定保障收入準(zhǔn)入線。珠海市公共租賃住房保障申請表附表老人單獨申請子女家庭情況申報表子女家庭構(gòu)成成年子女姓名年齡與樹#人關(guān)系身份證號碼工作單位或就讀學(xué)校是否擁啟住房占有份額是否屬于投靠子女戶籍遷入本市口是否老人子女家庭共計是否擁有本市兩套（含）以上住房口是否填寫說

20、明：請根據(jù)樣表填寫格式將申請人（老人）所有家庭子女情況據(jù)實填寫，包括子女核心家庭成員明細(xì)10 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表附表老人單獨申請子女家庭情況申報表（樣表）子女家庭構(gòu)成成年子女姓名年齡與樹#人關(guān)系身份證號碼工作單位或就讀學(xué)校是否擁啟住房占有份額長女王X X35大女兒XXXXXXXXXXX珠海巾香洲區(qū)X X X X公司是50%何X X38女婿XXXXXXXXXXX珠海巾香洲區(qū)X X X X公司是50%何X X10孫子XXXXXXXXXXX珠海巾第七小學(xué)否何X X7孫女XXXXXXXXXXX珠海巾第七小學(xué)否長子王X X30大兒子XXXXXXXXXXX珠海巾香洲區(qū)X X X X公司是

21、50%張X X28兒媳婦XXXXXXXXXXX珠海巾香洲區(qū)X X X X公司是50%王X X12孫子XXXXXXXXXXX珠海巾第十二小學(xué)否次女王X X28次子王X X26是否屬于投靠子女戶籍遷入本市口是否老人子女家庭共計是否擁有本市兩套（含）以上住房口是否填寫說明：請根據(jù)樣表填寫格式將申請人（老人）所有家庭子女情況據(jù)實填 寫，包括子女核心家庭成員明細(xì)。11 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表珠海市公共租賃住房租金減免申請表制#人身份證號家庭保障人口保障面積（平方米）家庭人均月 收入（元）申 請 人 及 共 同 申 請 人姓名與申請人關(guān)系工作單位月收入（元）符合減免條件的有效證件 名稱、證明材料租金減免條件殘疾軍人、口烈士遺屬、口軍人遺屬、退伍軍人、口參戰(zhàn)涉核、口勞動模范、 口孤寡老人、口離休干部、口五老人員、殘疾人員、口重大疾病住房保障 類別口低收入家庭、 口其他類別租金減免 比例全免、減50%現(xiàn)租住房屋坐落建筑面積 （平方米）入住時間年 月日月租金（元）區(qū)住 房保 障部 門審 核意 見經(jīng)審核，家庭屬類、條件，根據(jù)珠海市公共租賃住房管理辦法實施細(xì)則規(guī)定，同意減免租金。經(jīng)核算，應(yīng)付租金元，減免元，實付元。（單位蓋章）經(jīng)辦人：復(fù)核人：年月日12 / 14珠海市公共租賃住房保障申請表珠海市公共租賃住房租金減免申請表填表說明一、減免條件及租金減免標(biāo)準(zhǔn)（注：以下人員