胸腔積液診斷思路

1、關(guān)于胸腔積液的診斷思路第一張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、胸腔積液的循環(huán)機制胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。第二張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、胸腔積液產(chǎn)生的機制胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：1、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高，如流血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、

2、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。3、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5、損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 第三張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、胸腔積液的診斷思路確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第四張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月確定有無胸腔積液1.體格檢查2. 胸片3.B超第五張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查少量積液：可

3、無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)壁部診濁音。氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱 第六張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胸片游離性胸腔積液：極小量時胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和第七張，PPT共十八頁，創(chuàng)作

4、于2022年6月右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線第八張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)第九張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺第十張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1.胸腔積液/血清 蛋白比例0.52.胸腔積液/血清 LDH比例0.63.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限二、滲出液及漏出液的鑒別符合以下任何一條：滲出液Light標準第十一張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水相關(guān)檢查顏色氣味細胞分類及計數(shù)糖ADALDHCEA第十二張，PPT共十八

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月三、尋找胸腔積液的病因 漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 第十三張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月尋找胸腔積液的病因滲出液的常見病因：1.結(jié)核性胸膜炎2. 惡性胸腔積液3.類肺炎性胸腔積液第十四張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性胸膜炎：好發(fā)人群：青壯年癥狀：常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等胸水檢查結(jié)果：1.滲出液；2.胸水以淋巴細胞為主；3.胸水ADA45U/L4.間皮細胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L;沉

6、渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。血液檢查：1.血沉增快；2.抗結(jié)核抗體陽性其它：1.PPD試驗陽性2.診斷性抗癆治療有效第十五張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性胸腔積液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所臻，也部位如可由其他胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起好發(fā)人群：老年人癥狀：胸痛、咯血絲痰、消瘦等胸水檢查結(jié)果：1.血性胸水；2.胸水CEA20g/L、胸水CEA/血清CEA1;3.胸水發(fā)現(xiàn)癌細胞4.間皮細胞5%；5.LDH500U/L血液檢查：CEA增高、腫瘤標志物增高其它：胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別第十六張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月類肺炎性胸腔積液肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起病史：相關(guān)病史胸水特點：白細胞升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽