胸水生化分析以及常見病因比較

1、關于胸水生化分析及常見病因的比較第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常人胸腔內(nèi)有315ml液體，正常人每24小時有5001000ml的液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion,簡稱胸水）第一部分：胸水產(chǎn)生的原理第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸水循環(huán)機制 液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。 第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓

2、增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（結核病、肺炎）、結締組織病、 胸膜腫瘤三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等五、損傷 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等六、醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術、卵巢過度刺激綜合征、液體負荷過大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。 積液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液檢查內(nèi)容1

3、顏色：黃色（深/淺）血性 乳糜性 膿性 氣味：腐臭味、氨味 透明度細胞總數(shù) 細胞分類 淋巴細胞 中性粒細胞 嗜酸細胞第二部分：第一節(jié)實驗室檢查大體內(nèi)容積液顏色 提 示 診 斷淡黃 漏出液、某些滲出液紅（血性） 腫瘤、外傷或肺栓塞、結核白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑 曲菌病黃綠 類風濕性胸膜炎 膿性 膿胸胸腔積液檢查內(nèi)容2第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液檢查3：生化胸水蛋白質(zhì) 胸水LDH胸水腺苷酸脫氨酶（ADA） 胸水膽固醇，膽紅素胸水淀粉酶 胸水葡萄糖檢查乳糜定性 胸水腫瘤標志物（CEA、 CA125、 CA199） 胸水類風濕因子（RF） 胸

4、水免疫分型 胸水找脫落細胞/細胞蠟塊分析 SLE：狼瘡細胞胸腔積液檢查4：免疫和病理胸腔積液檢查5：病原學檢查胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌胸水培養(yǎng)：細菌、真菌培養(yǎng)，結核菌培養(yǎng)第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分第二節(jié)實驗室和特殊檢查(具體介紹)一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（一）外觀 1、漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。3、膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。4、血性胸水：腫瘤、結核、肺栓塞5、乳狀胸水：乳糜胸、膽固醇積液6、巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫、慢性血胸7、黑色胸水：曲霉感染8、黃綠色胸水：類風濕性關節(jié)炎第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月二、細胞 漏出液細胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500106/L。膿胸時白細胞多達10000106/L 以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。非結核性胸液中間皮細胞超過5%，結核性胸液中常低于5%。中性粒細胞增多：急性炎癥淋巴細胞為主：結核或腫瘤嗜酸性粒細胞：寄生蟲感染或結締組織病紅細胞超過100109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、pH 結核性胸液pH常7.30；pH7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30 ；四、病原體 胸液

6、涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量較低（ 4.52mmol/L）呈乳狀混濁，蘇丹染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時。七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結核、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月八、酶 胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時，提示為滲出液。LDH500U

7、/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。九、免疫學檢查 結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。十、腫瘤標志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。 胸腔積液量0.30.5L時，X線僅見肋

8、隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他：胸水葡萄糖葡萄糖降低定義 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 積液/血清 0.5類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復雜性胸積液可能性越大 40 mg/dl，肋間插管引流指征類風濕性疾病 42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl極端0惡性胸腔積液1525% 血清正常值上限 胸水/血清比值 1.0胰腺疾病機制1.胰酶與膈肌的直接接觸 2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進入胸腔 3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管 4.液體從后腹膜進入縱膈第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月紅細胞血

9、性胸腔積液 （HCT1%，無意義）RBC大于100*10E9/L 創(chuàng)傷 肺栓塞（HCT50%外周血）血胸淋巴細胞1大于50% 2淋巴瘤 3其他惡性腫瘤4慢性感染：結核、真菌 5結節(jié)病嗜酸性粒細胞10%胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積血藥物誘發(fā)的胸腔積液(丹曲林、溴隱亭等）惡性腫瘤寄生蟲（肺吸蟲等）其他：胸水血細胞第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三部分：胸腔積液病因診斷程序根據(jù)病史特點和體檢體征判斷胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液如果為漏出液，胸水無需進一步檢查；病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等如果為滲出液：需要進一步檢查胸水明確原因第十四張，PPT共二

10、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液的診斷程序胸腔積液否：漏出液診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療：心衰、肝硬化、腎病等1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進一步檢查哈里森內(nèi)科學第15版p1864第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu 、細胞學、細胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結核標志物檢查Glu3.3mmol/L惡性胸水細菌感染類風濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能確診哈里森內(nèi)科學第15版p1864第十六張，PPT共二十

11、九頁，創(chuàng)作于2022年6月否治療肺栓塞否結核標志物抗結核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢觀 察是是哈里森內(nèi)科學第15版p1864考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）+-第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、區(qū)別漏出液和滲出液1.外觀 漏出液：清澈透明、無色或淺黃色，不凝固 滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固2.李凡他試驗：陽性3.比重（1.018為界）4.蛋白質(zhì)含量（30g/L為界）5.細胞數(shù)（500106/L為界）小于以上界限為漏出液，反之為滲出液-以上為傳統(tǒng)法方法一：第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月以上缺乏特異性，因為胸水蛋白，細胞數(shù)多

12、少除與原發(fā)病外，還與胸水數(shù)量及生成速度有關。Light提出新的鑒別標準：1、胸水中蛋白 血清中蛋白2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3此外，診斷滲出液的指標還有胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L.0.50.6方法二：第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月漏出液的病因漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥尿胸肺不張縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞評 論利尿可致假性滲出液往往同時有腹水雙側積液腹透后48小時內(nèi)發(fā)生應有全身水腫*同側阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負壓增加雙側積液急性高靜脈

13、壓*臥位患者注意身體低垂部位第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月滲出性的病因哈里森內(nèi)科學第15版p1866感染：細菌(包括結核)、真菌、病毒、寄生蟲惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉移瘤血胸 肺栓塞冠脈搭橋術后 心包切除術后和心肌梗死后膠原血管性疾?。杭t斑狼瘡、類風關、干燥綜合征，韋格納肉芽 腫等胃腸道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹腔膿腫、腹部手術后、 內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化術、肝移植術后尿毒癥胸膜炎藥物：胺碘酮、博來霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征婦科疾病：meigs綜合征，卵巢過度刺激綜合征其他：石棉肺、結節(jié)病、放射治療第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月總的來說1、漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。2、在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎。（多見于青壯年胸痛：積液多后減輕或消失，但出現(xiàn)氣急；結核中毒癥狀；胸水檢查：淋巴細胞為主，間皮細胞40g/L，ADA及干擾素增高，沉渣找結核桿菌或培養(yǎng)陽性（20）；胸膜活檢陽性（6080）；PPD皮試強陽性）3、類肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。（先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸：膿性、粘稠，可有CEA

15、升高；涂片革蘭染色找到細菌或膿液培養(yǎng)細菌陽性。）4、惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。特點：以45歲以上中老年人多見；胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L；胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查。第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點 (供參考) 惡性 結核性40歲以上 83.3% 38%胸痛特點 呈持續(xù)性，隨胸液 起病時有胸痛， 增多而加劇 隨胸液增多而減輕 胸痛時發(fā)熱 少見 多見血性胸水 65.8% 9%胸水量 大中

16、量占74.8% 中小量占91.2%結核菌素 3.8% 49.3%試驗陽性第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月老年胸膜炎的臨床特征（供參考）（1）癌性多為后期胸痛，結核則早期胸痛較多（2）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為TB（3）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性（4）伴肺不張、肺門或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴TB灶 多為TB性（5）血性胸水多為癌性（6）抗癆后胸水增多為癌性（7）胸水細胞學、PCR檢查有助于診斷第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。第四

17、部分：治療胸腔積液第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、結核性胸膜炎 1、一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥。2、抽液治療：a盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細管引流?？山獬渭靶?、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。b大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過700ml，以后每次抽液不應超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。c胸膜反應：頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細 停止抽液，平臥，必要時0.1%腎上腺素皮下注射。d抽液后，不注入抗結核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。 3、抗結核治療4、糖皮質(zhì)激素：應用于下列情況：嚴重的全身毒性癥狀；大量的胸腔積液；廣泛的胸膜肥厚糖皮質(zhì)激素應