膽道蛔蟲病和肝蛔蟲病

1、關(guān)于膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月英文名稱biliary ascariasis and ascariasis of liver第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月別名肝膽蛔蟲病第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月類別肝膽外科/肝臟和膽道寄生蟲病第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICD號B77.8第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病是既密切關(guān)聯(lián)又互相區(qū)別的兩個疾病，均來源于腸道蛔蟲。1932年，英國醫(yī)生Mure在我國施行了首例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，1942年，華西醫(yī)大施行了第2例膽總管切開取蛔蟲

2、術(shù)，從而揭開了東方膽道外科的新頁。自發(fā)現(xiàn)膽道蛔蟲以來的資料記載，本病至少在我國肆虐了半個世紀(jì)，并成為原發(fā)性肝膽管結(jié)石的重要原因。直到20世紀(jì)70年代后期，隨著人民生活水平的不斷提高和衛(wèi)生條件的逐漸改善，膽道蛔蟲病的發(fā)病率始呈明顯的下降趨勢。第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué) 膽道蛔蟲病(ascariasis of bile duct)在我國是一種常見的膽道寄生蟲病，約占膽道疾病的8%12%，有的地區(qū)高達(dá)25%，可發(fā)病于任何年齡，以兒童青年多見，無性別差異，農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月病因 膽道蛔蟲病發(fā)生大致有以下因素： 蛔蟲可做搖擺、迂曲、翻轉(zhuǎn)、折返等運動，能在腸中游走；一般情況下蛔蟲在腸內(nèi)頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，蛔蟲有喜堿厭酸的特性，低胃酸為蛔蟲上行的誘因之一，有研究表明膽道蛔蟲病人平均胃酸值低。兒童和孕婦發(fā)病率較高可能也與其低胃酸有關(guān)?；紫x有鉆孔習(xí)性，上行至十二指腸時，可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌進(jìn)入膽道。全身或局部疾患造成胃腸道功能紊亂、腸環(huán)境改變，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及妊娠時，可增強(qiáng)蛔蟲的活動性，促其上行。第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因各種原因引起的Oddi括約肌病理或生理性松弛時，便于蛔蟲鉆入，如進(jìn)食油膩食物后、手術(shù)刺激(膽

4、囊切除術(shù)、Oddi括約肌切開取石術(shù))后等。驅(qū)蛔蟲藥應(yīng)用不當(dāng)，如劑量不足可激惹蛔蟲興奮盲動，易于進(jìn)入膽道。 蛔蟲進(jìn)入膽道后，大多停留在膽總管中，少有進(jìn)入膽囊者，因為膽囊管較細(xì)而且有螺旋狀的Heiste黏膜瓣阻礙蛔蟲進(jìn)入?；紫x也可進(jìn)一步上行至肝總管或左右肝管，甚至進(jìn)入肝內(nèi)膽管中。 進(jìn)入膽道的蛔蟲數(shù)量大多數(shù)病例為1條，一般不超過10條，但也有報告數(shù)十條至數(shù)百條蛔蟲引起膽道蛔蟲病。第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因 蛔蟲在膽道內(nèi)的生存時間一般為1周1個月，在離體的人新鮮膽汁飼養(yǎng)時最長生存期為14天。 蛔蟲進(jìn)入膽道有時亦可退出，大多在下列情況時發(fā)生： 蟲體部分進(jìn)入膽道，部分留于十二指腸，

5、藥物刺激或腸蠕動波推動可使其卷曲后拉退出膽道。Oddi括約肌松弛、十二指腸內(nèi)壓力低時，膽汁的排泌可將較小的蛔蟲排出。膽道擴(kuò)張時，蛔蟲可自行運動排出?；紫x死亡后隨膽汁排出?；紫x留在膽道內(nèi)往往引起嚴(yán)重的癥狀。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制 蛔蟲鉆入膽道時引起Oddi括約肌的強(qiáng)烈痙攣而出現(xiàn)典型的膽絞痛。隨著蛔蟲的進(jìn)入，腸道細(xì)菌，主要是革蘭陰性桿菌和厭氧菌被帶入膽道可引起急性化膿性膽管炎，甚至感染向上蔓延導(dǎo)致毛細(xì)膽管性肝炎或肝膿腫。同時因蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣，膽道開口阻塞，帶菌膽汁逆流進(jìn)入胰管，或者蟲體直接阻塞胰管開口而誘發(fā)急性胰腺炎。當(dāng)感染累及肝臟和肝內(nèi)膽管，可侵蝕匯管

6、區(qū)血管而導(dǎo)致膽道出血。由于蛔蟲體光滑呈圓柱形，且不斷蠕動，故膽管阻塞多不完全，發(fā)生阻塞性黃疸比較少見。第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制但是蛔蟲殘骸和蟲卵可以成為結(jié)石的核心，文獻(xiàn)報道蛔蟲殘片或蟲卵為結(jié)石核心者占膽結(jié)石的36.5%65.5%，可見膽道蛔蟲是肝膽管結(jié)石的重要成因之一。 肝蛔蟲病的病理改變主要是蛔蟲性肝膿腫和肝蛔蟲卵性肉芽腫?；紫x性肝膿腫是蛔蟲上行穿破肝內(nèi)膽管所致，可為單發(fā)或多發(fā)，膿腫內(nèi)含有蛔蟲殘骸和蟲卵是其特點。肝膿腫可向腹腔穿破致彌漫性腹膜炎；亦可向胸腔穿破致右側(cè)膿胸。膿腫內(nèi)壞死肝組織和蟲卵尚可流入肝靜脈引起肝靜脈炎癥及血栓形成，甚至經(jīng)右心入肺，引起肺梗死及

7、化膿癥狀。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制肝蛔蟲性肉芽腫系雌蛔蟲侵入肝內(nèi)，大量產(chǎn)卵所致，早期為嗜酸性膿腫，以后形成肉芽腫。文獻(xiàn)有肝蛔蟲性肉芽腫引起膽道大出血的報道。此外，蛔蟲嵌塞肝內(nèi)膽管可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的肝壞死以及后期的局限性肝纖維化病變。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1.膽道蛔蟲癥以其典型的腹痛為特征 突然發(fā)作的劍突下“鉆頂樣”劇烈絞痛，來去突然，間期如常(故被形容為： 來似晴天霹靂，去時煙消云散)，可伴嘔吐蛔蟲，癥狀嚴(yán)重而體征輕微，疾病早期一般不伴發(fā)熱和黃疸。 2.肝蛔蟲病往往出現(xiàn)在膽道蛔蟲病疾風(fēng)暴雨般的癥狀之后，與后者相比肝蛔蟲病的臨床表

8、現(xiàn)比較復(fù)雜而多樣化，主要表現(xiàn)為肝膿腫及其并發(fā)癥(如： 膽道出血、腹膜炎、膿胸及肺部感染等)癥狀與體征。肝蛔蟲性肉芽腫可以并發(fā)膽道出血，而肝蛔蟲引起慢性膽管炎和膽管周圍炎時可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及黃疸，少數(shù)可引起蛔蟲性肝硬化表現(xiàn)。第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥 膽道蛔蟲病的危險性在于它可以引發(fā)較多的嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可達(dá)10余種，其中肝膿腫為首位，其余尚有膽管和膽囊化膿性炎癥、膽道出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、肝硬化等。 1.肝膿腫 膽道蛔蟲進(jìn)入肝內(nèi)膽管或其所帶細(xì)菌上行感染可形成肝內(nèi)膽管炎，炎癥進(jìn)一步發(fā)展穿透膽管形成膿腫，蛔蟲死亡后的蟲體溶組

9、織毒素加速肝膿腫的形成和發(fā)展。臨床表現(xiàn)與其他原因的肝膿腫相似，有肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)高熱、肝臟腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛、白細(xì)胞計數(shù)增高等。第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥肝膿腫內(nèi)有蛔蟲時可向腹腔穿破形成化膿性腹膜炎，或向膈肌穿破形成膽管氣管瘺，蛔蟲可進(jìn)入胸腔或由氣管排出體外。 2.膽管炎和膽囊炎 腸道致病菌被蛔蟲帶入膽道，可誘發(fā)急性化膿性膽管炎和膽囊炎，除了膽道蛔蟲病的陣發(fā)性絞痛外，尚可有持續(xù)性脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、精神癥狀及中毒性休克表現(xiàn)。若非急性化膿性感染，可遷延發(fā)展形成慢性膽管炎及膽囊炎。 3.急性胰腺炎 蛔蟲進(jìn)入十二指腸乳頭，Oddi括約肌痙攣、水腫，膽汁胰液排出受阻，感

10、染性膽汁逆流可激活胰酶誘發(fā)急性胰腺炎。第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥輕者胰腺水腫，重者胰腺出血壞死等。少數(shù)病例因蛔蟲直接進(jìn)入胰管引起梗阻、細(xì)菌感染、急性胰腺炎發(fā)生。 4.膽道出血 膽管炎的發(fā)生機(jī)制和蛔蟲的機(jī)械損傷均可引起。膽管炎累及肝臟匯管區(qū)時，該處肝動脈和門靜脈分支血管壁因感染而變得脆弱，炎癥侵蝕和蛔蟲運動可導(dǎo)致破裂，出血流入膽道。膽道出血發(fā)生前常有寒戰(zhàn)高熱等膽道感染癥狀，右上腹絞痛，隨后嘔血或伴有黑便。出血量多血壓明顯下降時可自凝，血壓逐漸恢復(fù)正常。第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥但感染未控制可再次導(dǎo)致出血，故膽道出血可呈周期性反復(fù)發(fā)生，間隔一

11、般為12周。 5.膽道結(jié)石 膽道內(nèi)蛔蟲尸體腐敗碎片可隨膽汁排出，但其角皮所含角質(zhì)較多不易腐壞，加上蛔蟲卵沉積在膽道系統(tǒng)，可作為成石核心，與其他成石因素共同作用，導(dǎo)致膽色素、膽固醇沉著，形成肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石。多數(shù)報告表明了膽石核心為蛔蟲碎片或蛔蟲卵者占有相當(dāng)?shù)谋壤?。也有學(xué)者將蛔蟲或蟲卵置入犬的膽管、膽囊內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其表面形成膽色素或鈣鹽沉積，易于發(fā)生結(jié)石。第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥膽道結(jié)石形成后，可呈發(fā)作性Charcot三聯(lián)征，或單純出現(xiàn)無痛性黃疸。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查 血常規(guī)檢驗： 早期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高，

12、當(dāng)出現(xiàn)合并癥時則顯著增高，嗜酸白細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中蛔蟲卵檢查陽性有助于診斷。第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其他輔助檢查 1.B超檢查 簡便、無創(chuàng)?？梢娔懝軘U(kuò)張，有時亦可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)蛔蟲聲像。 2.十二指腸鋇餐造影 疼痛癥狀初發(fā)，蛔蟲尚未完全進(jìn)入膽道時，可見十二指腸乳頭處有條索狀充盈缺損(蛔蟲影)。 3.靜脈膽道造影 可見膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)有條索狀充盈缺損。 4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 近年來國內(nèi)外較多應(yīng)用，造影同時可引流膽汁查蟲卵，如確診可同時做取蟲、沖洗、注藥等治療。 5.經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流蟲卵檢查。第二十一張，PPT共三十五頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月其他輔助檢查 以上輔助檢查方法可根據(jù)病人情況、醫(yī)療條件選用。應(yīng)該注意的是不要過分追求膽汁中查到蟲卵，在檢查同時積極治療緩解病人痛苦。 第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 根據(jù)膽道蛔蟲癥的好發(fā)年齡，易患人群及臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，90%的膽道蛔蟲癥的臨床診斷可以確立。第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 膽道蛔蟲病有時能與以下疾病相混淆，其鑒別要點如下。 1.急性胰腺炎 腹痛常為持續(xù)性劇痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，無鉆頂感。發(fā)病后全身情況惡化較快，血清淀粉酶增高明顯。但要注意膽道蛔蟲病合并急性胰腺炎存在。 2.急性膽囊炎、

14、膽囊結(jié)石 起病相對緩慢，腹痛呈逐漸加劇，多為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，位于右季肋區(qū)或劍突下，疼痛不及膽道蛔蟲病時嚴(yán)重。嘔吐相對較少發(fā)生。腹部查體時右上腹壓痛明顯，可有肌緊張和反跳痛。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 3.消化性潰瘍穿孔 發(fā)病也急驟，但上腹劇痛可很快波及全腹，為持續(xù)性疼痛。查體腹肌緊張、壓痛和反跳痛顯著。X線立位檢查多見膈下游離氣體。 4.急性胃腸炎 可有陣發(fā)性腹部絞痛，并惡心、嘔吐，有腸道蛔蟲病時可吐出蛔蟲。但其疼痛程度不及膽道蛔蟲病時劇烈，位置也多在臍周或偏上，多有腹瀉。腹部查體： 無腹肌緊張，無壓痛，叩診可有腸脹氣鼓音，聽診腸鳴音亢進(jìn)。 第二十五張，PP

15、T共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 膽道蛔蟲病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。早年對其治療以手術(shù)為主,因當(dāng)時對其病理認(rèn)識不足恐延誤手術(shù)時機(jī)，加上當(dāng)時膽道蛔蟲病發(fā)生時往往蛔蟲數(shù)目較多。目前治療原則為解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、防治感染，非手術(shù)療法多可治愈，但對非手術(shù)治療無效或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人可考慮相應(yīng)的手術(shù)治療。 1.非手術(shù)治療 可采用中西醫(yī)結(jié)合療法。 (1)解痙止痛： 解除痙攣可應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品肌內(nèi)或皮下注射，成人每次0.51mg，兒童每次0.010.03mg/kg，也可用山莨菪堿(654-2)肌注或靜脈滴注。第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療單用解痙藥物止痛效

16、果欠佳時可加用鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶5075mg肌注，必要時46h重復(fù)應(yīng)用。因為注射鎮(zhèn)痛藥物可能引起Oddi括約肌痙攣，加劇疼痛，所以鎮(zhèn)痛藥物必須聯(lián)合解痙藥物應(yīng)用方可取得較好療效。另外加用維生素K類、黃體酮等肌注或穴位注射亦有作用。針刺穴位常取足三里、陽陵泉，還可選加太沖、內(nèi)關(guān)、膽囊穴等，用強(qiáng)刺激或瀉法，在急性絞痛時?？扇〉幂^好止痛效果。 (2)利膽驅(qū)蟲： 33%硫酸鎂溶溶液，10ml，3次/d，口服。第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療烏梅丸，9g，2次/d。膽道驅(qū)蛔湯： 烏梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳殼9g，延胡索12g，大黃9g(后下)，

17、每天1劑，分2次服。阿司匹林0.5g，食醋100150m1，3次/d，加溫水服。以上藥物均有利膽消炎和排蟲作用。驅(qū)除腸道蛔蟲應(yīng)在癥狀緩解期進(jìn)行，應(yīng)選用使蟲體麻痹之藥物如哌嗪(枸櫞酸哌嗪) (驅(qū)蛔靈)、己二酸哌嗪、四咪唑(驅(qū)蟲凈)、噻嘧啶(驅(qū)蟲靈，噻吩嘧啶)、 噻嘧啶(抗蟲靈)、阿苯達(dá)唑 (腸蟲清)等。第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療不宜應(yīng)用使蟲體痙攣收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。利膽驅(qū)蟲的原則是增加膽汁分泌量，使膽汁偏酸，麻痹和抑制蟲體，使Oddi括約肌松弛。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲12周，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。 (3)防治感染： 用上述利膽中西藥有

18、一定的抗炎作用，初期可暫時不用抗菌藥物，但有時待感染表現(xiàn)明顯時再用會貽誤病情。為防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)目前抗感染治療的原則，要早期針對革蘭陰性桿菌大劑量、短時間應(yīng)用抗菌藥物，并且注意抗厭氧菌藥物治療。第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療抗菌藥物可選用氨基苷類如阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素，或三代頭孢菌素類如先鋒必素、頭孢曲松(菌必治)等，聯(lián)用甲硝唑靜脈滴注。 (4)營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)： 對膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、補(bǔ)充維生素，維持酸堿平衡。必要時給予高熱量液體、新鮮冰凍血漿等。 2.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證： 膽道蛔蟲病頻繁發(fā)作的劇烈絞痛，經(jīng)各種非手術(shù)治療難以控制，有繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生的危險。第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療合并膽道結(jié)石，易發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎者。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道多條蛔蟲者。并發(fā)肝膿腫、嚴(yán)重膽道感染、膽道出血或膽道穿孔者。并發(fā)急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者。治療后急性期癥狀緩解，但非手術(shù)治療后46周檢查仍有膽總管擴(kuò)張或膽管內(nèi)死蟲殘留者。 (2)手術(shù)方法： 膽道蛔蟲病無并發(fā)癥時可采用膽總管切開取蟲及T管引流術(shù)，有條件時可行術(shù)中膽道造影以免多條蛔蟲存在時漏取。術(shù)后置T管引流便于局部用藥或沖洗，拔管前行造影檢查如