醫(yī)學(xué)專題尿液和體液分析

1、尿液和體液分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科胡曉波12021/7/19 星期一2通過本次學(xué)習(xí) 尿液分析的內(nèi)容和臨床意義？ 糞便隱血試驗(yàn)的臨床意義？ 三種類型腦脊髓膜炎的臨床意義？ 滲出性胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)？ 肝源性腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)？22021/7/19 星期一3尿液分析 Urinalysis是腎臟疾病初篩的金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。 尿液分析基本內(nèi)容：1.理學(xué)檢驗(yàn)（physical exam）：a.顏色b.透明度c.比重（比密）2.化學(xué)檢驗(yàn)（chemical exam）。3.顯微鏡檢驗(yàn)（microscopic exam）。32021/7/19 星期一4（一）理學(xué)檢驗(yàn) 顏色色color 正常顏

2、色因尿膽原氧化成尿膽素所致，從淡黃色到深黃色。 多種原因可致尿液顏色變化。42021/7/19 星期一5顏色 深黃色： 濃縮尿、膽紅素尿、尿膽原、維生素。 紅色或粉紅色： 血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物（如非那吡啶、尿路麻醉劑）、卟啉病。 曝光后呈黑色： 尿中尿黑酸增加所致尿黑酸尿癥：因尿黑酸氧化酶缺乏。52021/7/19 星期一6透明度 堿性性pH下渾濁尿： 最常見的是磷酸鹽結(jié)晶。 酸性性pH下渾濁尿： 最常見的是尿酸鹽結(jié)晶。 其他： 細(xì)菌、白細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白會改變渾濁度。62021/7/19 星期一7比重 Specific gravity可用于評價尿液濃縮和稀釋情況。 測定溶

3、解于尿液中溶質(zhì)的重量。溶質(zhì)包括：尿素、氯化物、硫酸鹽和磷酸鹽。 試帶法比重測定：不受過量葡萄糖或放射造影劑影響。 比重能粗略反映尿滲透量：尿滲透量測定是最準(zhǔn)確反映尿液中溶質(zhì)的方法。72021/7/19 星期一8比重1.低滲尿：比重重1.023（約尿滲透量900mOsm/kg），基本排除腎小管功能異常。82021/7/19 星期一9比重3.比重固定：比重在在1.0081.010之間，提示濃縮和稀釋功能完全喪失。原因：慢性腎功能衰竭。鐮狀細(xì)胞?。耗I髓質(zhì)微栓塞破壞了腎小管功能。慢性小管間質(zhì)性腎病（如濫用止痛劑）。92021/7/19 星期一（二）化學(xué)檢驗(yàn)試帶方法： 比重 酸堿度 蛋白質(zhì) 葡萄糖 酮體

4、10白/ 膽紅素 尿膽原 血紅蛋白/隱血 亞硝酸鹽 白細(xì)胞酯酶102021/7/19 星期一11化學(xué)檢驗(yàn)112021/7/19 星期一12pH測定病人飲食和酸堿狀態(tài)。a)凈素食者呈堿性性pH：水果中枸櫞酸轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽。b)肉食者呈酸性性pH：因有機(jī)酸排泄增加所致。c)堿性性pH和氨味提示變形桿菌感染：變形桿菌屬能產(chǎn)生尿酶，將尿素轉(zhuǎn)換成氨。122021/7/19 星期一13蛋白質(zhì)a.蛋白尿（Proteinuria）通常是腎功能異常的早期癥狀。b.試帶法只檢測白蛋白，而非球蛋白。白蛋白的檢測限為為30mg/dL，相當(dāng)于150mg/24h，是臨床蛋白尿的界限值。在多發(fā)性骨髓瘤患者，尿中可出現(xiàn)輕鏈，

5、如如Bence-Jones蛋白尿，通常常SSA法能檢出輕鏈，而試帶法不能檢出。132021/7/19 星期一14蛋白尿c.糖尿病腎病的微量白蛋白尿。微量白蛋白尿：30300mg白蛋白/24h。是糖尿病腎病的早期癥狀。采用特定的試帶和定量免疫反應(yīng)檢測。142021/7/19 星期一15常+葡萄糖糖glucosea.試帶法對葡萄糖特異。 血清葡萄糖+葡萄糖尿：糖尿病。 血清葡萄糖正常+糖尿： 正常妊娠 良性糖尿因腎糖閾降低所致（正常為165200mg/dL）。152021/7/19 星期一16葡萄糖b.試帶法不能檢測尿中其他糖（如果糖、半乳糖）。專用試紙：能檢測尿中還原性物質(zhì)，如葡萄糖、半乳糖、果

6、糖、乳糖、戊糖（蔗糖不是還原性糖）。作為新生兒篩查試驗(yàn)，排除新生兒代謝異常性疾病。如：半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥。162021/7/19 星期一17酮體體ketonesa.酮體包括丙酮、乙酰乙酸（AcAc），羥丁酸（-OHB ）。b.試帶法只檢出丙酮和和AcAc，不能檢測-OHB。172021/7/19 星期一18酮體 酮尿： 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。 饑餓。 生酮飲食。 妊娠（正常情況）。 異丙醇中毒。酗酒者羥丁酸合成增加，因因NADH增加，導(dǎo)致乙醇代謝使 AcAc轉(zhuǎn)化成-OHB。檢測-OHB需要特殊試驗(yàn)方法。182021/7/19 星期一19膽紅素bilirubina.膽紅素尿一定是

7、病理性的。b.僅結(jié)合膽紅素（水溶性）能從尿中濾出。未結(jié)合膽紅素（脂溶性）不能從尿中濾出。c.膽紅素尿：肝炎：如甲型肝炎、乙醇性肝炎。阻塞性黃疸：如膽結(jié)石、肝內(nèi)膽管阻塞。192021/7/19 星期一20尿膽原urobilinogen 正常尿液中含微量尿膽原（正常尿色取決于尿膽素）。 肝炎：尿尿UBG，尿膽紅素。 阻塞性黃疸：尿UBG缺乏，尿膽紅素。 血管內(nèi)溶血：尿尿UBG，尿膽紅素缺乏（如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）。 卟啉?。耗蚰騏BG。202021/7/19 星期一21血液（隱血）a.試帶法不能區(qū)別別Hb（紅細(xì)胞內(nèi)或游離）和肌紅蛋白。b.引起試帶法血液陽性原因：血尿尿hematuria：如腎結(jié)

8、石（最常見）、腎小球腎炎、腎細(xì)胞癌、尿路結(jié)石、膀胱炎、膀胱移行細(xì)胞癌、前列腺增生。212021/7/19 星期一22血液（隱血）血紅蛋白尿：如血管內(nèi)溶血（微血管病性溶血性貧血、葡萄糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥）。肌紅蛋白尿：如過量運(yùn)動所致橫紋肌溶解癥、肌肉創(chuàng)傷?；颊哐寮∷崃姿峒っ冈黾?。222021/7/19 星期一23Hb尿和Mb尿鑒別Hb尿Mb尿尿液顏色粉紅色、紅色、棕色棕色尿液分析試帶法隱血陽性陽性血漿外觀血漿化學(xué)試驗(yàn)肌酸磷酸激酶溶血外觀40倍參考上限肌紅蛋白正常明顯增高觸珠蛋白減低正常232021/7/19 星期一24亞硝酸鹽nitrite 檢測能將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的細(xì)菌（如大腸桿菌

9、）。a.大多數(shù)細(xì)菌是硝酸鹽還原菌。b.試驗(yàn)靈敏度為為30%，特異度為為90%。尿路感染患者排尿頻率增加，使細(xì)菌沒有足夠時間將硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，因此試驗(yàn)靈敏度較低。242021/7/19 星期一抗壞血酸干擾作用VC濃度作用帶H血液膽紅素9mg/dL25mg/dL與試帶H2O2反應(yīng)與試帶重氮鹽反應(yīng)亞硝酸鹽 25mg/dL與第1步反應(yīng)產(chǎn)生的重氮鹽反應(yīng)葡萄糖50mg/dL的H與第1步反應(yīng)產(chǎn)生的H2O2反應(yīng)25252021/7/19 星期一26白細(xì)胞酯酶 檢測中性粒細(xì)胞溶酶體內(nèi)酯酶。試驗(yàn)靈敏度和特異度為為80%。 膿尿尿pyuria： 感染：尿道炎，膀胱炎，腎盂腎炎。 無菌性膿尿（出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，但

10、標(biāo)準(zhǔn)尿培養(yǎng)陰性）：沙眼衣原體尿道炎，結(jié)核，藥物誘導(dǎo)性間質(zhì)性腎炎。262021/7/19 星期一27（三）顯微鏡檢查 細(xì)胞： 紅細(xì)胞（血尿）：腎結(jié)石、癌癥（膀胱、腎臟）、腎小球腎炎。異形RBC：提示腎源性血尿。 中性粒細(xì)胞（膿尿）：尿路感染、無菌性膿尿。 卵圓脂肪小體：含脂肪的腎小管細(xì)胞（腎病綜合征）。 細(xì)菌：通常為尿路感染指征。272021/7/19 星期一28RBC（血尿）于2a.大于2個RBC/HPF才有意義。282021/7/19 星期一29RBC（血尿）b. 上尿路病變（腎臟、輸尿管）所致血尿： 腎結(jié)石：最常見原因，40%病例。 腎小球腎炎、髓質(zhì)海綿腎、 腎乳頭壞死：20%病例。 腎細(xì)

11、胞癌：血尿是常見的首發(fā)表現(xiàn)。 鐮狀細(xì)胞?。耗I小管周圍毛細(xì)血管鐮形化引起低氧分壓，導(dǎo)致微栓塞（鏡下血尿）和潛在腎乳頭壞死。292021/7/19 星期一30RBCc.下尿路病變（膀胱、尿道、前列腺）所致血尿： 感染：最常見。 膀胱移行細(xì)胞癌：肉眼血尿最常見，不伴感染。 良性前列腺增生：鏡下血尿最常見。302021/7/19 星期一31RBCd.藥物相關(guān)血尿： 抗凝劑（華法林、肝素）：最常見。 環(huán)磷酰胺：引起出血性膀胱炎；膀胱移行細(xì)胞癌危險(xiǎn)因素。 藥物誘導(dǎo)性小管間質(zhì)性腎炎：林+甲氧西林急性小管間質(zhì)性腎炎。阿司匹林+對乙酰氨基酚腎乳頭壞死。312021/7/19 星期一32RBCe.異形形RBC：

12、RBC表面有突起。異形形RBC提示腎小球來源性血尿（如腎小球腎炎）。沉渣相差顯微鏡有助于鑒別異形RBC。322021/7/19 星期一33中性粒細(xì)胞a.尿中正常常WBC數(shù)量量250mg）。512021/7/19 星期一52糞便隱血試驗(yàn)1.黑糞癥a.黑色、焦油狀糞便。a.胃酸將將Hb轉(zhuǎn)化成正鐵血黃素（黑色素）。b.提示上胃腸道出血：a)約90%出血為上消化道出血。b)出血靠近近Treitz韌帶：為十二腸-指腸-空腸連接處。522021/7/19 星期一53糞便隱血試驗(yàn)1.黑糞癥b.病因潰瘍性疾?。菏改c和胃潰瘍，也是嘔血的最常見原因。食道靜脈曲張。出血性胃腸炎。532021/7/19 星期一5

13、4糞便隱血試驗(yàn)2.血便a.糞便內(nèi)有新鮮紅細(xì)胞：回盲瓣下端結(jié)腸出血（90%）。遠(yuǎn)端小腸出血（10%）。b.病因乙狀結(jié)腸憩室：最常見。血管發(fā)育不良：盲腸、右結(jié)腸擴(kuò)張小血管破裂。542021/7/19 星期一55糞便隱血試驗(yàn)3.血液包裹在糞便上a.內(nèi)痔：最常見。b.左側(cè)腸癌。c.肛裂。新生兒糞便含有血液，是分娩過程中吞咽母體血液或胃腸道病變（如如Meckel憩室）所致。Apt試驗(yàn)有助于鑒別母體Hb和新生兒兒Hb，因新生兒兒Hb具有抵抗酸、堿物質(zhì)的能力，但試驗(yàn)靈敏度較低。552021/7/19 星期一56腦脊液檢驗(yàn) Cerebrospinal fluid1.CSF多由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生。2.CSF進(jìn)入蛛網(wǎng)

14、膜下腔。 作為腦和脊髓的支持。3.CSF由蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收。 進(jìn)入硬腦膜靜脈竇。562021/7/19 星期一57標(biāo)本采集 采集腰池池CSF進(jìn)行分析。 成人人CSF壓力：90180mmH2O，坐位時會輕微升高。 兒童童CSF壓力：10100mmH2O。 顱內(nèi)高壓：250mmH2O，多為腦膜炎、顱內(nèi)出血和腫瘤。 若200mmH2O，只能抽取2ml CSF。572021/7/19 星期一58集3標(biāo)本采集2.常采集3管CSF（新觀點(diǎn)） 第1管：化學(xué)檢驗(yàn)：葡萄糖、總蛋白質(zhì)。細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：懷疑原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。血清學(xué)檢驗(yàn)：梅毒血清學(xué)（VDRL），快速血漿反應(yīng)素法（RPR）不能用用CSF。 第2管：微生物

15、檢查。 第3管：WBC計(jì)數(shù)和分類。582021/7/19 星期一59CSF檢驗(yàn)1.理學(xué)檢查：透明度、顏色2.顯微鏡檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類3.化學(xué)檢查：蛋白質(zhì)、葡萄糖4.病原微生物檢查592021/7/19 星期一60（一）理學(xué)檢驗(yàn) 正常常CSF：透明無色。 渾濁： 原因：蛋白質(zhì)增加。細(xì)胞成分增加。出現(xiàn)病原微生物。602021/7/19 星期一61血性CSF 原因： 醫(yī)源性最常見。 病理性出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：如腦動脈瘤、近腦或腦室表面的腦內(nèi)出血。612021/7/19 星期一62血性CSF病理性出血時，CSF顏色變化：離心后后CSF呈粉紅色、黃色或淡橘黃色。粉紅色因因RBC破裂釋放血紅蛋白：后2出

16、血后24h出現(xiàn)，2436h后達(dá)高峰，48d后消失。黃色或橘黃色（黃變癥，xanthochromic）因血紅蛋白降解成膽紅素：，2 ，2出血后后12h出現(xiàn)，24d后達(dá)高峰，24w后消失。622021/7/19 星期一63（二）細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：RBC計(jì)數(shù) 穿刺創(chuàng)傷，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)糾正。632021/7/19 星期一64WBC計(jì)數(shù)：0 胞/ 正常成人：05個單個核細(xì)胞/l。 正常常CSF不見中性粒細(xì)胞。：0 胞/ 正常兒童：030個單個核細(xì)胞/l。 CSF WBC計(jì)數(shù)增加原因： 通常是病原微生物引起腦膜炎。642021/7/19 星期一65巴:正常淋巴:單核細(xì)胞胞

17、=7:3652021/7/19 星期一66WBC分類：B細(xì)菌性腦膜炎：以中性粒細(xì)胞為主。新生兒腦膜炎：B族鏈球菌感染（最常見）、大腸埃希菌、單增李斯特菌。1月18y兒童腦膜炎：腦膜炎奈瑟菌（最常見）、肺炎鏈球菌。大于于18y成人：肺炎鏈球菌。結(jié)核性腦膜炎：厚薄膜（滲出物含蛋白質(zhì)）必須做抗酸染色和培養(yǎng)。662021/7/19 星期一67WBC分類病毒性腦膜炎：起初初24h以中性粒細(xì)胞為主。23d后以淋巴細(xì)胞為主。常見病毒：柯薩奇病毒（最常見）、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒和HIV。672021/7/19 星期一68WBC分類真菌性腦膜炎：以單個核細(xì)胞為主：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。新型隱球菌：最

18、常見免疫抑制者。念珠菌、球孢子菌、毛霉菌、曲霉菌。682021/7/19 星期一69WBC分類寄生蟲性腦膜炎：混合性炎癥反應(yīng)：病原體包括溶組織阿米巴、耐格里屬阿米巴。嗜酸性粒細(xì)胞提示蠕蟲感染：囊蟲病、旋毛蟲病。692021/7/19 星期一70（三）蛋白質(zhì)檢查 正常常40mg/dL。 CSF為前白蛋白和白蛋白： 正常來自血漿。 前白蛋白和白蛋白濃度增加：因毛細(xì)血管通透性增加（如炎癥）。702021/7/19 星期一71蛋白質(zhì)檢查 CSF球蛋白： 正常由中樞神經(jīng)系統(tǒng)漿細(xì)胞合成成IgG：在CSF蛋白電泳中占總蛋白量量12%。 IgG濃度增加原因： CNS中漿細(xì)胞合成成IgG增加：脫髓鞘疾?。ㄈ缍喟l(fā)

19、性硬化癥）。毛細(xì)血管通透性增加：如急性腦膜炎。712021/7/19 星期一72蛋白質(zhì)檢查 CSF IgG指數(shù)用于鑒別脫髓鞘疾病和急性炎癥：數(shù)=CSF IgG指數(shù)=（CSF IgG血清白蛋）/白）/（CSF白蛋白白血清清IgG）。增加提示脫髓鞘疾??；減低提示急性炎癥。722021/7/19 星期一73蛋白質(zhì)檢查 高分辨率率CSF蛋白電泳：多用于脫髓鞘疾病的檢測：如多發(fā)性硬化癥、中樞梅毒、Guillain-Barr綜合征。性B檢測球蛋白區(qū)域的寡克隆帶：源自免疫活性B細(xì)胞的單個克隆的離散、不連續(xù)條帶。732021/7/19 星期一74（三）葡萄糖檢查 較血清濃度稍低： 正常為為5075mg/dL。

20、 相當(dāng)于腰穿前前3090min血清清6070%：如：血清葡萄糖為為100mg/dL，CSF葡萄糖通常為為6070mg/dL。742021/7/19 星期一75葡萄糖檢查 降低：指葡萄糖糖1000個/L1000個/L90%中性粒無中性粒細(xì)胞細(xì)胞淋巴細(xì)胞胞/淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞葡萄糖5075mg/dL40mg/dL常正常40mg/dL蛋白質(zhì)150mg/dL50100mg/dL 150mg/dL792021/7/19 星期一80漿膜腔積液檢驗(yàn)802021/7/19 星期一81（一）胸腔積液胸水原因：pleural fluid1.壁層靜水壓增加：如充血性心力衰竭。2.膠體壓降低：如腎病綜合征。3.壁層胸

21、膜淋巴回流受阻：如肺癌。4.壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加：如肺梗死、肺炎。5.胸膜轉(zhuǎn)移癌：多因素，如轉(zhuǎn)移性乳腺癌。812021/7/19 星期一82胸水分類1.濾出液：transudatea.Starling壓力失衡的血漿超濾液。b.如充血性心力衰竭使靜水壓增加；腎病綜合征使膠體壓減低。2.滲出液：exudatea.富含蛋白質(zhì)和細(xì)胞液體： 因急性炎癥使血管通透性增加。b.如肺炎、梗死、轉(zhuǎn)移癌。822021/7/19 星期一83濾出液和滲出液質(zhì)/項(xiàng)目PF蛋白質(zhì)/血清蛋白質(zhì)PF LDH/血清清LDH濾出液0.50.50.6PF LDH200U/L少3 中1至少3項(xiàng)中1項(xiàng)符合滲出液，其靈敏度為99%，

22、特異度為為98%。832021/7/19 星期一84胸水分類3.乳糜液：提示胸導(dǎo)管破裂。最常見于惡性腫瘤（淋巴回流受阻）、創(chuàng)傷（手術(shù)或疾病等醫(yī)源性撕裂）。4.假性乳糜液：因炎癥使壞死物質(zhì)增多。最常見于類風(fēng)濕性肺病。842021/7/19 星期一乳糜液和假性乳糜液項(xiàng)目白細(xì)胞膽固醇結(jié)晶甘油三酯蘇丹染色乳糜液淋巴細(xì)胞無110mg/dL強(qiáng)陽性性/假性乳糜液混合細(xì)胞可見50%）Neut為主性滲出液中性粒細(xì)胞增多 細(xì)菌性肺炎肺梗死早期結(jié)核肺炎性膿胸漏出液（10）872021/7/19 星期一88Lymph為主性滲出液淋巴細(xì)胞增多（50%）結(jié)核?。ㄗ畛Ｒ姡┠[瘤阻塞淋巴管病毒性肺炎白血病或淋巴瘤轉(zhuǎn)移漏出液882021/7/19 星期一EOS為主性滲出液嗜酸性粒細(xì)胞增多（10%）血胸、氣胸創(chuàng)