肺結(jié)核幻燈片

1、第十章 肺 結(jié) 核概 述定 義肺結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。概 述傳染源：排菌病人傳播途徑：呼吸道傳播 咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌塵土流行病學(xué) (epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/10萬） 全國活動(dòng)Tb500萬菌陽患病率0.16%（160/10萬） 全國傳染源200萬涂陽0.12

2、2%（122/10萬） 全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年 相當(dāng)于其他傳染病 死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率 初始耐藥18.6% 獲得性耐藥46.5% 初始耐多藥7.6% 獲得性耐多藥17.1%一、病因結(jié)核桿菌涂片抗酸染色陽性又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需3-5周才長出菌落Tubercle bacillus一、病因結(jié)核桿菌 結(jié)核桿菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。一、病因結(jié)核桿菌 痰涂片抗酸染色（+）菌約5%為其他非典型分支桿菌湖南調(diào)查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支桿菌4.6%一、病因結(jié)核桿菌滅菌方法 烈日

3、曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)??？取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 1. 原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核 (primary tuberculosis) 初次感染發(fā)病多為小孩 缺乏免疫力，變態(tài)反應(yīng)反應(yīng)輕、短暫，Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病免疫 主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。結(jié)核病免疫 致敏淋巴細(xì)胞淋巴因子CD4+ T 淋巴細(xì)胞分化為Th1激活巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞

4、聚集吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF 周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限化變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：強(qiáng)烈灶反應(yīng)滲出、干酪壞死全身反 應(yīng)Tb中毒癥狀其他表 現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物（結(jié)核蛋白）發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象） Tb菌 鼠 局部紅腫、潰爛 全身播散死亡（無免疫力） 1014D23D Tb菌 鼠 局部紅腫、淺表潰爛愈合（無播散）（具有免疫力）初感染再感染二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3. 繼發(fā)肺結(jié)核 受過Tb菌感

5、染成年人 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈（干酪、壞死、空洞） Tb菌一般不沿淋巴、血行播散三、病理改變1. 滲出白細(xì)胞浸潤、組織充血、水腫 三、病理改變2、增生 大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié)epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells三、病理改變tubercle 三、病理改變3、干酪壞死 菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)干酪壞死空洞形成Caseation 四、肺結(jié)核的臨床類型 （一）原發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部,引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，可發(fā)生干酪性

6、壞死，多見于兒童及邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。（二）血行播散性肺結(jié)核 多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，成人則更多見繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶潰破到血管引起;起病急,有全身毒血癥狀。在人體免疫力較強(qiáng)，小量結(jié)核菌分批進(jìn)入肺部時(shí)，則形成亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核 1 、浸潤性肺結(jié)核 最常見的成人繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核球和干酪性肺炎屬于此型。最初為炎癥浸潤，中心有干酪壞死，周圍有滲出性周圍炎，因機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)，細(xì)菌數(shù)量和毒力不同，所致病變范圍、病理改變、病變表現(xiàn)與發(fā)展各異。浸潤型肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球 2 、纖維空洞型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型。一般不易完全治愈，也是結(jié)核病的主要

7、傳染源。多為發(fā)現(xiàn)過遲或治療不當(dāng)。結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥而持續(xù)排菌，空洞長期不能閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化。長期反復(fù)發(fā)展可合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核（四）結(jié)核性胸膜炎（五）其他肺外結(jié)核起病緩慢，（輕者可無癥狀）五、臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng) 呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難 癥狀炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張； 小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂； 硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張?？┭虿∽兎秶　⑸顭o體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核類似實(shí)變征（實(shí)變征

8、+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段） 五、臨床表現(xiàn)體征五、臨床表現(xiàn)-特殊表現(xiàn) (一)變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn):亦稱結(jié)核性風(fēng)濕熱,多見于青少年女性,臨床表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱,如多發(fā)性關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎伴皮膚損害、低熱,但水楊酸制劑治療無效. (二)無反應(yīng)性結(jié)核病:亦稱結(jié)核性敗血癥,是一種嚴(yán)重網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核病，見于極度免疫抑制的病人，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng)。 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （一）結(jié)核分枝桿菌檢查 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽性表明病灶是開放，有傳染性。但肺結(jié)核病人的排菌有時(shí)呈間歇性，故應(yīng)連續(xù)多次查痰。痰找結(jié)核菌方法有直接涂片、集菌和培

9、養(yǎng)法等。 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （二）影像學(xué)檢查 胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的主要方法。可早期發(fā)現(xiàn)病灶，并用于分型及對(duì)病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出診斷。 肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)有滲出性病灶：呈云霧狀或片狀陰影，密度較淡。邊緣模糊；纖維鈣化硬結(jié)病灶：呈斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清楚；干酪性病灶：大片密度較高、濃淡不一的陰影；空洞：有環(huán)形邊界透亮區(qū)病變。 活動(dòng)性病變包括滲出性病灶、干酪性病灶和空洞的形成；纖維鈣化硬結(jié)且痰菌陰性者，屬非活動(dòng)病灶。 X線表現(xiàn)滲出性病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影 纖維鈣化、硬結(jié)病灶 斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚 X線表現(xiàn)干酪性病灶 大片陰

10、影， 密度較高、濃密不一 。 X線表現(xiàn)空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū) 診斷方法- X線特點(diǎn) 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （三）結(jié)核菌素試驗(yàn) OT結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度： 5IU 0.1ml 在左前臂屈側(cè)中上1/3交界處皮 內(nèi)注射判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑 5mm為（） 59mm為弱陽性（+） 10-19mm為陽性（+） 20+mm或不足20mm但伴 有水泡與壞死者為陽性（+） 結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患病。（我國成年人70+%陽性）3歲兒童，提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+），代表有

11、活 動(dòng)結(jié)核5IU（），一周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍（）或100IU（）大多可除外結(jié)核感染。 結(jié)核菌素試驗(yàn) 臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： 受結(jié)核菌感染小于四周 重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑（激素時(shí)） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 結(jié)核病等） 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （四）其他檢查 1、血象 多無異常，重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。急性粟粒型肺結(jié)核白細(xì)胞減低或呈類白血病反應(yīng)。 2、血沉 活動(dòng)性結(jié)核血沉增快。 3、纖維支氣管鏡 可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 七、診斷和鑒別診斷 （一）診斷依據(jù) 1、有明確的結(jié)核接觸史 2、有典型的臨床表現(xiàn) 3、胸部X線檢查有相應(yīng)病灶；結(jié)核菌檢查陽性。 （二

12、）診斷記錄程序 1、肺結(jié)核類型 2、病變范圍和空洞部位 3、痰菌檢查 4、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸 （1）進(jìn)展期 有新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病灶；病變較前增多，惡化；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。 （2）好轉(zhuǎn)期 病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞縮小或閉合；痰菌減少或陰轉(zhuǎn)。 （3）穩(wěn)定期 病變無活動(dòng)性且空洞閉合，每月至少查痰一次，痰菌連續(xù)陰性達(dá)六個(gè)月以上；如空洞依然存在，則痰菌連續(xù)陰性一年以上。 以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。 （三）鑒別診斷 1、肺癌 2、肺膿腫 3、肺炎 4、支氣管擴(kuò)張 5、其他發(fā)熱性疾病 八、治療 （一）化療 是當(dāng)前治療結(jié)核病的主要手段 適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核 原則：早期、適量、聯(lián)

13、用、全程、規(guī)律。 目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥 菌產(chǎn)生。 常用抗結(jié)核藥物首選 異煙肼（H）、利福平（R）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、對(duì)氨水楊酸鈉（P）、吡嗪酰胺（Z）次選藥氨硫脲、卡那霉素、乙、丙硫異菸胺、卷須霉素、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星等 化療藥物毒副作用 神經(jīng)系統(tǒng)：異煙肼（神經(jīng)炎）、乙胺丁醇（視神 經(jīng)炎）、鏈霉素（前庭、聽神經(jīng)） 消化道反應(yīng)：利福平、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸 鈉 肝臟損害：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺 腎臟損害：鏈霉素 用藥方法 1、“標(biāo)準(zhǔn)化療”與短程化療 2、初治 適用于既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例。短程化療常分為強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段。

14、在鞏固治療階段可采用隔日或每周兩次給藥的間歇化療方案。 用藥方法 3、復(fù)治 適用于既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例、初次治療失敗或治愈后復(fù)發(fā)的病例。此時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌的藥敏選用藥物。 4、督導(dǎo)用藥 醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督導(dǎo)用藥，做好訪視宣教，取得病人的合作，是防治結(jié)核病的重要環(huán)節(jié)目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案每日用藥 間歇用藥 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復(fù)治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3 （二）對(duì)癥治療 1、結(jié)核毒性癥狀治療：在有效的抗結(jié)核治療12周內(nèi)結(jié)核毒性癥狀多可消失，常不必特殊處理。對(duì)重癥結(jié)核在有效抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥，改善癥狀，減少纖維組織的形成，預(yù)防腦膜或胸膜粘連。 2、咯血的處理