心血管及腦血管相關(guān)知識(shí)

1、心血管及腦血管相關(guān)知識(shí)血液循環(huán)示意圖 第一部 分從前面看心臟的血管 圖1-3-7 冠狀動(dòng)脈微血管示意圖 圖為人尸體標(biāo)本冠狀動(dòng)脈分支及微血管的彩圖。圖示冠狀動(dòng)脈每個(gè)分支的遠(yuǎn)端獨(dú)有非常豐富的微小血管和側(cè)支吻合，因此冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)豐富，一但某一支閉塞后通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)行供血。 第二部分冠心病的定義及分類冠心病全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ址Q缺血性心臟?。–HD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。 a 慢性缺血性心臟病多發(fā)生于多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化的老年患者，由于冠狀動(dòng)脈局部血管狹窄，心肌長(zhǎng)期供血不足可逐漸發(fā)生心

2、衰(CHF)。b 急性缺血性心臟病多由動(dòng)脈硬化斑塊破裂所致，導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成或斑塊內(nèi)出血，當(dāng)局部心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧而壞死時(shí)，即發(fā)生心肌梗死（MI).冠 心 病猝死缺血性心肌病(IHD)(心肌纖維化硬化)無癥狀性心肌缺血(隱性)心肌梗死心絞痛（勞力性和自發(fā)性）分 型1、什么是心絞痛？ 冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛；主要位于胸骨后部 / 可放射至心前或左上肢；勞動(dòng)、飽餐、寒冷、疼痛刺激激動(dòng)時(shí)誘發(fā) / 休息、硝酸甘油可緩解；2.心絞痛的特點(diǎn): （一）心 絞 痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)心絞痛與冠心病心絞痛是患者發(fā)生缺血性心臟?。ü谛牟。r(shí)，心肌需氧大于供

3、氧，且此時(shí)心肌局部代謝產(chǎn)物堆積造成的疼痛。缺血、缺氧-酸性物質(zhì)、多肽性物質(zhì)-心臟植物神經(jīng)傳入末梢- 大腦-產(chǎn)生疼痛;典型性心絞痛（勞力性心絞痛）包括： 1、 穩(wěn)定型：AS引起的管腔進(jìn)行性狹窄，斑塊相對(duì)穩(wěn)定； 2、 不穩(wěn)定型：突發(fā)的硬化斑塊不穩(wěn)定破裂造成的血栓，堵塞管腔；血管痙攣性心絞痛（自發(fā)性心絞痛），又稱變異性心絞痛，冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致阻塞血流，引起心臟供血不足。自發(fā)性心絞痛一般指休息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛。其中將心絞痛發(fā)作時(shí)伴ST段抬高者，稱為變異型心絞痛。什么是心肌梗死？ 是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。（二）心肌梗

4、死心肌梗死發(fā)生機(jī)理心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死的治療3.1 監(jiān)護(hù)和一般治療（休息、吸氧等） 3.2 解除疼痛3.3 再灌注治療 介入治療（PTCA、支架等）/ 溶栓治療/ 手術(shù)）3.4 其他治療 消除心律失常 / 控制休克 / 治療心衰等中藥治療無癥狀性心肌缺血： 是指無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病，亦稱隱匿性冠心病。特點(diǎn)： 患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。（三） 無癥狀性心肌缺血 腦血管病相關(guān)知識(shí) 圖 1-3-1 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)右圖為頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的彩色圖。右頸內(nèi)動(dòng)脈起源于頸總動(dòng)脈頸膨大部

5、，經(jīng)顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，供應(yīng)了大腦前上五分之三的腦組織和腦干；椎動(dòng)脈發(fā)自左右鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)第六至第一頸椎橫突孔，穿過寰枕后膜及硬腦膜，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，左右椎動(dòng)脈約在腦橋下緣處并為一條基底動(dòng)脈，故通稱為椎基底動(dòng)脈系，供應(yīng)大腦后下五分之二的腦組織和腦干。左圖為頸內(nèi)動(dòng)脈（空心白線）為頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈（黑線）的示意圖。 、紋圖1-3-2 大腦Willis環(huán)及其中央支，左圖為血管與腦組織的腹面觀，右圖為示意圖 頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈兩大系統(tǒng)在腦底部連接成為Willis環(huán)，位于腦的腹側(cè)面。Willis環(huán)分出許多分支向內(nèi)和中央?yún)^(qū)的稱為中央支，向外皮質(zhì)的稱為皮質(zhì)支。中央支和皮質(zhì)支之間沒有交通支互不相連接，各成體系。中

6、央支均從Willis環(huán)垂直穿入腦實(shí)質(zhì)（如圖示），供應(yīng)間腦、紋狀體和內(nèi)囊，故又稱穿動(dòng)脈狀體動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈。中央支之間也沒有重要功能意義的側(cè)支循環(huán)，因此閉塞后發(fā)生腦軟化壞死。 腦血管?。?是指由于供應(yīng)腦的血管壁病變或血流障礙而引起的腦缺血或出血，臨床出現(xiàn)短暫或持久、局部或彌漫的腦損害癥狀。概 述按發(fā)病急、慢可分為：慢性腦血管?。耗X動(dòng)脈硬化癥、 腦血管性癡呆等急性腦血管?。篢IA、腦卒中腦血管病1.中風(fēng)的概念、分類及先兆中風(fēng): 急性腦血管疾病的統(tǒng)稱，西醫(yī)稱腦卒中或腦血管意外。分類： (1)缺血性中風(fēng) 占30（腦血管內(nèi)形成血栓） 占70（外源性血栓） (2)出血性中風(fēng) 腦出血 、 蛛網(wǎng)膜下腔出血先兆：

7、 頭暈、頭痛、肢體麻木、意識(shí)喪失、短暫失明等。（一）腦血管病的病因1、基本病因（1）血管壁病變腦動(dòng)脈粥樣硬化/先天性動(dòng)脈狹窄、畸形高血壓腦小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈炎等（2）心臟?。悍款?/ 風(fēng)濕性心臟病等2、促發(fā)因素血流動(dòng)力學(xué)因素血液成分的改變（二）腦血管病的分型（三）腦梗死的治療腦梗死： 是指局部腦組織由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死 急性期的治療調(diào)控血壓/脫水治療/溶栓/抗凝治療/腦保護(hù)劑等恢復(fù)期的治療恢復(fù)期缺乏確切有效的治療藥物中藥治療（四）TIA的治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 由各種血管性病因引起的急性、局灶性腦功能障礙，但臨床表現(xiàn)持續(xù)少于24小時(shí)。特點(diǎn)短暫的、可逆的、反復(fù)的急性腦缺血發(fā)作如不

8、能及早診斷并適當(dāng)治療，則易進(jìn)展為完全性腦梗死。治療抗血小板藥 / 抗凝治療 / 其他（介入等）中藥治療2、用于腦血管病治療方向腦心通腦梗死（急性期 / 恢復(fù)期）急性期：明顯改善腦組織供血/縮小腦梗死范圍/保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫/明顯改善神經(jīng)功能缺損恢復(fù)期：明顯改善神經(jīng)功能缺損，提高腦梗死患者日常生活質(zhì)量短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）明顯減少TIA發(fā)作次數(shù)，降低腦梗死的發(fā)生率慢性腦供血不足:明顯緩解眩暈、頭痛、麻木等癥狀腦血管痙攣 糖尿病血管并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)第三部分糖尿病 是一組全身性的內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病的慢性并發(fā)癥是嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量以及致死致殘的主要原因。概 述糖尿病慢性并發(fā)癥幾乎可累及

9、全身器官和組織，但其基礎(chǔ)的病理改變主要是微血管病變和大血管病變。（一）分 類糖尿病慢性并發(fā)癥可分為微血管病變和大血管病變糖尿病血管并發(fā)癥大血管病變?nèi)毖孕呐K病腦血管病變末梢動(dòng)脈病變微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障糖尿病神經(jīng)病變高血糖HbAlc多元醇代謝血小板凝聚血清膽固醇血清HDL-CH高血壓等等糖尿病血管并發(fā)癥的病理特點(diǎn)糖尿病血管并發(fā)癥存在血液、血管兩方面的病理變化血液學(xué)的變化高血糖、血小板凝聚、纖溶系統(tǒng)異常、血脂異常等等血管的損害血管內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜增殖、動(dòng)脈粥樣硬化等（二）病理特點(diǎn) 血管內(nèi)皮功能相關(guān)知識(shí)第四部分（一）內(nèi)皮細(xì)胞的功能過去 屏障、半通透性的膜現(xiàn)在 最復(fù)雜、最具

10、生物活 性的器官之一重量 肝臟 70kg成人內(nèi)皮細(xì)胞總面積超過1000M2，重約1.5KG，相當(dāng)于肝臟的重量天然屏障分泌功能：合成和釋放細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子 其他功能選擇性允許血液中物質(zhì)進(jìn)入血管壁維持血流狀態(tài)血管內(nèi)皮是人體最大、功能活躍的代謝內(nèi)分泌器官； 內(nèi)皮細(xì)胞的功能調(diào)節(jié)血管的舒縮狀態(tài)分泌功能：血管活性物質(zhì)內(nèi)皮衍生血管舒張因子：一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2)等內(nèi)皮衍生血管收縮因子：內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素II（AngII）等凝血/纖溶物質(zhì)：t-PA、PAI等細(xì)胞粘附分子：ICAM1，E一選擇素及VCAM-l（二）多種因素影響血管內(nèi)皮功能1、高血壓2、血流動(dòng)力學(xué)對(duì)內(nèi)皮的影響3、免疫性因

11、子對(duì)內(nèi)膜的影響4、高血脂對(duì)內(nèi)膜的損傷刺激平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織的增生， Ox-LDL是單核細(xì)胞聚集的啟動(dòng)因子；5、血小板對(duì)內(nèi)膜的損傷（三）內(nèi)皮功能障礙與心腦血管病血管內(nèi)皮功能障礙（ED）動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素引發(fā)、加重心腦血管病 的重要因素 動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)知識(shí)第五部分研究動(dòng)脈粥樣硬化意義是許多心腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。是冠心病的主要發(fā)病因素。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)糜爛及破裂形成血栓堵塞是急性心腦血管病發(fā)生的重要原因?！緞?dòng)脈粥樣硬化研究領(lǐng)域的學(xué)者】Daniel SteinbergRussell RossPeter Libby 是動(dòng)脈的一種非炎癥性、退行性、增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬、失去彈性

12、和管腔縮小。在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣。什么是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）？概 述（一）動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素年齡 / 性別 / 血脂異常 / 血壓糖尿病和糖耐量異常 / 吸煙次要危險(xiǎn)因素肥胖 / 職業(yè) / 生活方式遺傳 / 性格 等等 血管內(nèi)皮 平滑肌細(xì)胞 單核細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 血小板【參與動(dòng)脈粥樣硬化的細(xì)胞】（二）【動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】脂源性學(xué)說 內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說 受體缺失學(xué)說 細(xì)胞因子學(xué)說 氧化學(xué)說 癌基因?qū)W說 【動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】 在易損部位內(nèi)膜血漿脂蛋白的內(nèi)流和聚集； 局部?jī)?nèi)膜單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞修復(fù)； 在內(nèi)膜通過平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞而形成一系列的活性氧或

13、自由基團(tuán)； 內(nèi)膜脂蛋白通過活性氧形成氧化修飾，產(chǎn)生一系列氧化修飾脂蛋白，例如Ox-LDL、Ox-Lp（a）； 通過非下調(diào)巨噬細(xì)胞清道夫受體或多種受體攝取氧化修飾的脂蛋白而形成泡沫細(xì)胞； 泡沫細(xì)胞壞死最可能是由于氧化修飾的LDL的細(xì)胞毒作用； 平滑肌細(xì)胞移至動(dòng)脈內(nèi)膜并增殖，PDGF被認(rèn)為起著化學(xué)吸引的作用。纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子可能調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞增殖； 斑塊破裂主要在巨噬細(xì)胞最密集部位。通過巨噬細(xì)胞釋放的蛋白水解酶可激發(fā)斑塊破裂，最終導(dǎo)致附壁的阻塞性血栓形成； 自身免疫炎癥可能是由于Ox-LDL頂端表皮的抗原性所致?！緞?dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】 多種危險(xiǎn)因素 內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動(dòng)因子) OX-LD

14、L浸潤(rùn)形成泡沫細(xì)胞(關(guān)鍵環(huán)節(jié)) 細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶 及平滑肌細(xì)胞增值遷移 導(dǎo)致動(dòng)脈壁炎癥泡沫細(xì)胞形成AS的早期表現(xiàn)LDL的氧化修飾是泡沫細(xì)胞形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)高血脂、高血壓、吸煙等內(nèi)皮損傷Pt聚集、血栓形成血漿成分通透性增加單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活平滑肌細(xì)胞移行增生淋巴循環(huán)泡沫細(xì)胞脂蛋白變性HDL異常纖維肌性內(nèi)膜增生粥樣硬化灶動(dòng)脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死【動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理1.脂肪浸潤(rùn)學(xué)說2.血栓形成和血小板聚集學(xué)說3.損傷反應(yīng)學(xué)說1、脂肪浸潤(rùn)學(xué)說本質(zhì)是動(dòng)脈壁對(duì)從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng) 脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量多于從內(nèi)皮細(xì)胞運(yùn)出的數(shù)量 LDL是構(gòu)成粥樣斑塊的主要

15、成分脂肪浸潤(rùn)學(xué)說 低密度脂蛋白（LDL）含膽固醇和膽固醇酯最多 極低密度脂蛋白（VLDL）含甘油三脂最多 高密度脂蛋白（HDL）含蛋白最多 HDL可將膽固醇送到肝臟分解、抑制細(xì)胞攝入 LDL和抑制平滑肌細(xì)胞的增生 HDL被認(rèn)為有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用2、血栓形成和血小板聚集學(xué)說 微血栓和機(jī)化血栓是粥樣斑塊 的組成部分 TXA2 、 5-HT 等使血管收縮， 更易于斑塊形成3、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說內(nèi)皮功能損傷是AS的始動(dòng)環(huán)節(jié)內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為本病各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷的反應(yīng)損傷反應(yīng)學(xué)說血壓增高、血管局部狹窄細(xì)菌、病毒、毒素等5-羥色胺、組織胺、內(nèi)膜素

16、等血管內(nèi)皮損傷、功能變化脂質(zhì)的沉積和血小板的粘附、聚集 粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的前提內(nèi)皮損傷、細(xì)胞通透性升高易于脂質(zhì)沉積血小板易于粘附、聚集核心是內(nèi)皮損傷正常動(dòng)脈破裂和栓塞脂質(zhì)條紋不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊較小的穩(wěn)定斑塊動(dòng)脈硬化的進(jìn)程【動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理】高血壓/動(dòng)脈粥樣硬化/其它有害因素血管內(nèi)膜受損平滑肌細(xì)胞從中膜向內(nèi)膜遷移并在此增生、致內(nèi)膜增厚血小板聚集管腔狹窄形成血栓供血不足心絞痛、心梗、腦梗死、一過性腦缺血、E D / A S / 與心腦血管病動(dòng)脈粥樣硬化全身表現(xiàn)Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.T

17、IA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病: 間歇跛行 疼痛 壞疽 壞死腎動(dòng)脈狹窄 針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制的研究已歷經(jīng)百年。動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說現(xiàn)已成為當(dāng)前的主要學(xué)說，即血管內(nèi)皮功能障礙是血管動(dòng)脈粥樣硬化病變的始動(dòng)因素，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。炎癥反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化起始、病變進(jìn)展及斑塊破裂、血栓形成的全過程；炎癥是斑塊不穩(wěn)定并發(fā)生破裂的中介和中心環(huán)節(jié)。動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定性的發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的發(fā)病機(jī)制(一)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性MMP分類 (1) 膠原酶 ，MMP-1 (2) 明膠酶，分為MMP-2和MMP-9 (3)

18、基質(zhì)分解素，包括MMP-3： (4) 膜型，MMPs(MTMMPs)，MMP的作用： 降解纖維帽，導(dǎo)致斑塊易破裂(二)、炎癥（巨噬細(xì)胞）導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性巨噬細(xì)胞可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解細(xì)胞外基質(zhì)，使纖維帽變薄。巨噬細(xì)胞增多可明顯增加細(xì)胞因子，如IL-1、TNF及MCP-1的表達(dá)，加重斑塊內(nèi)局部炎癥反應(yīng)。巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生氧自由基，后者可氧化LDL變?yōu)閛x-LDL。單核細(xì)胞(MC)在轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞的過程中可刺激SMC產(chǎn)生IL-6、刺激內(nèi)皮細(xì)胞(EC)產(chǎn)生粘附分子。(三)、冠脈痙攣穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的意義 急性心腦血管病發(fā)生多是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，斑塊出現(xiàn)裂縫、糜爛及破裂的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)血栓形成以至管腔閉塞所致。 通過穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，可以有效減少心腦血管病的發(fā)生。不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：脂核大、纖維帽薄、炎癥多、斑塊偏心、易于破裂；穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：脂核小、纖維帽厚、炎癥少、往往不偏心、不易破裂。穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)脂質(zhì)核外膜外膜脂質(zhì)核動(dòng)脈粥樣硬化的一二級(jí)