2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書

1、2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院乙方(或患者近親屬)：患者基本情況：姓名：性別：年齡：住址：住院號：經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議：一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方：三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方：乙方：_年_月_日2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書（二）甲方：_地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與

2、患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于_年_月_日因診斷_在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、_。二、甲方同意一次性補償乙方人民幣_元，并全免乙方在我院_年_月_日至_年_月_日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣_元醫(yī)療費用。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的_元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再

3、以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的_元人民幣的補償費外，還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方：_(蓋章) 乙方：_(蓋章)(簽字)(患者本人)_年_月_日 _年_月_日見證人：(簽字)_年_月_日2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書（三）甲方：_醫(yī)院乙方：_(患者或其家屬)鑒于患者_曾于

4、_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：醫(yī)調(diào)常識_醫(yī)療糾紛律師網(wǎng)_職工平均工資：_元_城鎮(zhèn)居民平均生活費：_元_城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元第二條 補償項目及計算方法甲方同意向乙方補償下述款項：_第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項。第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以

5、任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：_(蓋章) 乙方：_(蓋章)(簽字)(患者本人)_年_月_日 _年_月_日見證人：(簽字)_年_月_日2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書（四）甲方：_地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于_年_月_日因診斷_在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)

6、雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、_。二、甲方同意一次性補償乙方人民幣_元，并全免乙方在我院_年_月_日至_年_月_日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣_元醫(yī)療費用。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的_元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違

7、約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的_元人民幣的補償費外，還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方：_(蓋章) 乙方：_(蓋章)(簽字)(患者本人)_年_月_日 _年_月_日見證人：(簽字)_年_月_日2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書（五）甲方：_人民醫(yī)院乙方：死者家屬。患者，_女，_歲，住_，因病于_年_月_日16：00收入二內(nèi)科，因搶救無效于16：_分高死亡，家屬對其治療措施持有異議而與院方發(fā)生糾紛，家屬方不同意行司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定程序，要求與院方協(xié)調(diào)解決

8、問題，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)商調(diào)解，達成以下協(xié)議：1、甲方一次性給與糾紛調(diào)解費壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。2、本調(diào)解協(xié)議書是雙方真是意思的表達，時間了解后，雙方不得以任何理由尋釁滋事，再次提出任何要求，否則，由違約方承擔(dān)一切后果。甲方：_ 乙方：_年_月_日 _年_月_日2022年醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書（六）甲方：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：與患者關(guān)系：患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托

9、授權(quán)文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于_年_月_日至_年_月_日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。1、(簡述治療經(jīng)過)。2、(患者的現(xiàn)狀)。3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。4.(醫(yī)療事故的原因)。5、級醫(yī)學(xué)會鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級：_。6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。7、賠償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割