病歷書寫基本規(guī)范和打印要求

1、病歷書寫基本規(guī)范和打印要求醫(yī)療文書病歷：門（急）診病歷(含急診留觀記錄)、住院病歷（包括入院記錄、病程記錄(含上級醫(yī)師查房記錄、交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄等)、醫(yī)患溝通記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、疑難(或死亡)病例討論記錄、麻醉記錄、護理記錄、體溫單、出院記錄(或死亡記錄)等）醫(yī)囑：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑處方：門（急）處方、住院處方其它：入、出院告知書、各種知情同意書、病危通知書、各種輔助檢查申請和報告單等第一章 基本要求 共十條第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是

2、指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不

3、得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其

4、授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。第二章 門（急）診病 歷書寫內(nèi)容及要求 共五條第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年

5、月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應有進一步檢查措施或建議。初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。治療處理意見其中也包括給病休假種類

6、及時間；若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。法定傳染病應及時、準確填寫疫情報告卡。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 共十五條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血

7、治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記

8、錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 記錄應簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；主訴多于一項時，應按發(fā)生時間的先后順序先后列出，但一般不超過3個。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。（內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。）1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

9、。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。6.與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包

10、括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應當注明藥名和使用情況。系統(tǒng)回顧（完整病歷）（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次

11、數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女數(shù)月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期 經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）

12、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾

13、病放在前，非嚴重的疾病放在后。第十九條再次（或多次）入院記錄，是指患者因同一種疾病再次（或多次）住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、家族史的書要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況（重點寫為何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記

14、錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄

15、是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當天值班醫(yī)師書寫。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日

16、常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天一次病程記錄。會診當天、侵入性操作的當天和次日，病人出院的前1天或當天應有病程記錄。日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析以生的原因；有無

17、并發(fā)癥及可能原因。2、三級醫(yī)師查房記錄。3、對原診斷的修改入新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。6、記錄各種診療操作的詳細過程。7、記錄各科會診意見及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月作一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。10、行政領(lǐng)導的意見，向患者或家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次

18、查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專

19、業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應有主持人/記錄者雙簽名。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄

20、”。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期

21、，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標明“階段小結(jié)”小標題。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔

22、穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包

23、括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 急、?；颊叩臅\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）。或 請急會診但必須補寫會診申請單。注意事項：醫(yī)囑中有會診申請。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。外院會診須由醫(yī)務科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務科登記，否則一切后果自負。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標明“術(shù)前小結(jié)”。

24、（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字

25、并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。每一項目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椤⑽从?，不能有空項。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、

26、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期

27、、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。在病程橫行適中位置標明“術(shù)后首次病程記錄”。術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記

28、錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡診斷應以主管的主治醫(yī)師審核決定為準醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級醫(yī)師雙簽名。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者

29、死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。另起一頁，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁書寫內(nèi)容主要是對患者疾病診斷和病情、轉(zhuǎn)歸的分析，重點分析死亡的原因和影響因素。注意：不要寫成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)療過錯分析和經(jīng)驗教訓的總結(jié)。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書

30、寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及

31、可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時不再簽署輸血治療同意書。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、

32、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。如同一次住院期間相同的多次檢查、治療，只在第一次檢查、治療時簽署知情同意書，并注明。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負擔的檢查和治療。必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目：1、手術(shù)。

33、2、注射。穴位注射、硬化劑注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘內(nèi)注射、瘤體注射等。3、各種內(nèi)鏡檢查。4、活檢。5、穿刺。6、超聲、普通X線引導下經(jīng)皮組織、器官穿刺。7、各種造影、支架置入。8、氣管插管、切開。925、略允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目：1、常規(guī)肌肉注射。2、周圍淺靜脈穿刺。3、腹腔穿刺。4、陰道鏡檢查。5、肌電圖。6、尿動力學檢查（插尿管）7、外周淺靜脈切開。8、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查。9、直接、間接喉鏡檢查。10、表淺點狀痣激光治療。第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性

34、別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應進行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。授權(quán)書上可授權(quán)多個被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)書?；颊呶拿げ粫懽郑捎山H屬或醫(yī)務人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療

35、活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。不具備執(zhí)

36、業(yè)醫(yī)師資格的實習、進修開具的醫(yī)囑，應當由帶教醫(yī)師審閱、簽名。醫(yī)囑中可以使用醫(yī)藥界通用的簡化用語和外文縮寫，不得使用化學元素符號，更不能自造或任意簡化。藥品及制劑名稱、使用劑量以中華人民共和國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準，藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫，并注明單位，寫清用法（皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用等）、劑量和每日用藥次數(shù)。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給患者做對癥處理（但在搶救危急重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告）。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、

37、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條 打印病歷

38、編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其 他第三十四條 住院病案首頁按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）同時廢止。病歷格式和內(nèi)容方面住院病歷的內(nèi)容和格式的新要求1、一般情況減去了對病史可靠程度

39、的判斷。2、既往史中增加了輸血史、預防接種史。3、體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射未引出”。4、輔助檢查是病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。要求寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。病歷格式和內(nèi)容方面5、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。其特點為：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”。6、入院不足24h出院的，可以書寫2

40、4h內(nèi)入院記錄。7、入院不足24h死亡的，可以書寫24h內(nèi)入院死亡記錄。病歷格式和內(nèi)容方面8、對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。（住院志上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。）9、首次病程記錄不能簡單重復入院記錄的內(nèi)容，要寫出病例特點，診斷依據(jù)及鑒別診斷。病歷書寫常見的缺陷病案（病歷）重要意義-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，實施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責任倒置”。國務院頒布的醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權(quán)復印或復制病歷。病案（病歷）重要意義-2醫(yī)療事故處理條例于2002年9月1日實施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評議、處理、判明責任的法律依據(jù)。病案真實直接地反映了醫(yī)療護理活動和醫(yī)療護理質(zhì)量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護著醫(yī)院和醫(yī)護人員的權(quán)益和良好形象，同時也直接反映和維護了患者應有的權(quán)益。是醫(yī)院評審的重要內(nèi)容病案質(zhì)量控制目的 病案質(zhì)量控制的目的是提高病案的醫(yī)療護理服務質(zhì)量、以及在醫(yī)療保險和法律證據(jù)的質(zhì)量。質(zhì)量控制是通過對比標準，找出差距、彌補缺陷