糖尿病急性并發(fā)癥診斷和治療

1、第四講糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與治療本講內(nèi)容糖尿病急性并發(fā)癥的類型及特點糖尿病急性并發(fā)癥的臨床治療糖尿病急性并發(fā)癥的類型中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿) 分秒必爭！糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥的流行病學美國CDC統(tǒng)計1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增長率達57%1，其增長率超過新診斷糖尿病增長率T1DM導致DKA占2/3，男女比例相當21./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-4

2、3. 3.陳雪峰. 中國循證醫(yī)學雜志,2008;7:525-528.DKA的年齡分布2國內(nèi)華西醫(yī)院1996至2005年住院DM患者急性并發(fā)癥3：平均發(fā)生率16.8，總體呈逐年上升趨勢病因中，DKA最常見，為70.4，HHS占12.2，乳酸性酸中毒僅為2.2（其余15.2%為低血糖）DKA和HHS的死亡率及原因總死亡率死亡原因DKA約1%(老年合并其他嚴重疾病時5%)常見1型糖尿病，50%年齡小于24歲老年合并其他嚴重疾病的死因非高血糖和酮癥直接導致，而是誘發(fā)疾病HHS5%-20%昏迷、高齡、低血壓以及合并嚴重疾病Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335

3、-43. 1型糖尿病兒童更傾向發(fā)生DKA合并HHS首都兒科研究所從1995年1月至2009年12月1065例新診斷的糖尿病患兒中篩選DKA和HHS，結(jié)果顯示：Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109DKA和HHS的主要誘因最常見的誘因是感染 肺炎、泌尿系統(tǒng)感染胰島素治療中斷，用量不足與患者精神因素及依從性有關(guān)，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和飲食異常導致DKA復(fù)發(fā)，擔心體重增長難以控制機體代謝、擔心低血糖發(fā)生由于其他疾病停用胰島素治療、慢性疾病的應(yīng)激以及逆反心理等造成患者依從性下降胰腺炎、心肌梗塞、腦卒中等合并急性疾病胰島素治療技術(shù)水平低以

4、及患者教育程度不足藥物因素類固醇激素、利尿劑、擬交感神經(jīng)藥物、麻醉藥、受體阻斷劑、苯妥英鈉和抗精神類等Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24. Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.DKA和HHS的病因和發(fā)病機制區(qū)別點DKAHHS好發(fā)人群T1DM老年T2DM致病史未正規(guī)治療；前驅(qū)疾病數(shù)天飲水障礙-老年患者前驅(qū)疾病數(shù)周胰島素水平絕對缺乏脂肪分解增加 相對缺乏足以抑制脂肪分解酮體水平酮體大量生成(血酮體3.0mmol/L)代謝性酸中毒無酮體或很少有效血漿滲透壓可變由于脫水顯著增高(320mO

5、sm/L)血糖水平升高(一般在16.733.3mmol/L)異常升高(33.3mmol/L)中華糖尿病雜志 2013;8(5):449-461DKA和HHS病理生理改變Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏脂肪分解FFA到達肝臟生酮作用堿儲備甘油三酯蛋白合成蛋白分解反向調(diào)節(jié)激素糖異生底物肝糖分解糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無酮體生成或非常少+攝水減少高血糖糖異生葡萄糖利用酮癥酸中毒高滲狀態(tài)HHSDKA高脂血癥DKA和HHS的臨床表現(xiàn)中國2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿) 中國1型糖尿

6、病診治指南，2012區(qū)別點DKAHHS起病程度急隱匿、緩慢代謝謝酸中毒的表現(xiàn)有，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味（丙酮氣味）無胃腸道癥狀多見，惡心、嘔吐、腹痛少見，若存在胃腸道感染可出現(xiàn)水鈉代謝代償期煩渴多飲、多尿，失代償后可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象多尿，脫水貌（皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有HHS嚴重，表現(xiàn)為頭痛、軟弱、嗜睡、各種反射遲鈍或消失；嚴重逐漸進入昏迷意識障礙嚴重，表現(xiàn)為局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(偏盲、偏癱、幻覺等）；注：誤診為腦血管意外而使用脫水劑可加速死亡DKA和HHS的診斷標準指 標DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3動脈血

7、pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-1518尿酮1陽性陽性陽性微量血酮1陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓2可變的可變的可變的320mmol/L陰離子間隙3101212可變精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷中華糖尿病雜志 2013;8(5):449-461.注：1.硝普鹽法 2.血漿有效滲透壓的計算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l） 3.陰離子間隙的計算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l)糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點診斷：糖尿病患者出現(xiàn)昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用雙胍類藥物史及伴肝、腎功能不全及慢性缺氧性

8、腦病者，測定血乳酸5mmol/L，嚴重時可高達2040mmol/L，動脈血氣pH7.35即可診斷，應(yīng)注意與DKA、HHS及低血糖鑒別糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高輕癥：僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡和呼吸稍深快中至重度：腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、疲勞加重、口唇發(fā)紺、無酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血壓下降、脫水表現(xiàn)、意識障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、體溫下降和瞳孔擴大，嚴重可致昏迷及休克Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.中國1型糖尿病診治指南，2012雙胍類藥物導致乳酸性酸中毒（MALA）雙胍類藥物導致酸中毒的原

9、因尚不清楚，可能由于糖異生的關(guān)鍵酶被抑制，線粒體能量代謝異常，同時增加了胰島細胞對糖的反應(yīng)，提高了外周對于葡萄糖的利用，增強了肌肉攝取糖腎功能異常是導致雙胍類藥物引起酸中毒的主要原因lopez LA. Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.MALA雙胍藥物清除異常急性或慢性腎臟功能不全組織缺氧嚴重敗血癥感染性休克低血容量休克心衰失代償乳酸代謝異常肝臟衰竭酒精攝入核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑本講內(nèi)容糖尿病急性并發(fā)癥的種類及特點糖尿病急性并發(fā)癥的臨床治療DKA和HHS的治療原則Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43補液糾正和避免并發(fā)癥糾正電解

10、質(zhì)異常和酸中毒-補充鉀鹽恢復(fù)和維持正常糖代謝-胰島素治療DKA及HHS的補液治療*為美國指南Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 確定脫水程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCl 1.0 L/h血流動力學監(jiān)測評估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45% NaCl(250-500ml/h)，同時輸入0.9% NaCl,取決于脫水程度0.9%NaCI(250-500ml/h)，取決于脫水程度嚴重低血容量血Na+升高當血糖下降至11.1mmol/l(DKA)或16.7mmol/l(HHS)后，改為 5%葡萄糖以及0.45% NaCl*(125

11、-250ml/h)輸入中華糖尿病雜志 2013;8(5):449-461DKA和HHS的胰島素治療Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中華糖尿病雜志 2013;8(5):449-461中國2型糖尿病防治指南（2013版，征求意見稿）若血糖第1小時未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注DKAHHS*若無法測血酮，則測HCO3-濃度，使其以3mmol/l/hr速度升高0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注重癥DKA患者血糖降至16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg

12、/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注DKA和HHS患者血糖降至13.9mmol/L時，胰島素減至0.05-0.10 U/kg/h；血糖降至11.1mmol/L時，胰島素減至0.02-0.05 U/kg/h，并補充葡萄糖。調(diào)整胰島素和葡萄糖使血糖保持在8.3-11.1 mmol/L直至緩解若血酮降低速度0.5mmol/h，則需增加胰島素劑量1U/h*DKA和HHS的補鉀及碳酸氫鹽治療Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中華糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461優(yōu)先補鉀無需補

13、鉀，每2h監(jiān)測一次K+濃度在每升液體中加入1.5-3.0g KCl保持血鉀濃度在4-5mmol/l確定腎功能（尿量50ml/h）K+ 5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/l是否補充鉀pH7.0每2小時監(jiān)測血K+ 碳酸氫鹽DKA和HHS糾正后治療中華糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461緩解時： 可過渡至常規(guī)皮下注射胰島素 為避免復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素12h。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療既往已診斷糖尿病并用胰島素者，按照發(fā)生DKA前的劑量胰島素初治者，起始劑量0.50.8U/kg/d，通常為人胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素和(或)正規(guī)胰島素每天23次推薦1型糖尿病患者采用基礎(chǔ)加餐時胰島素方案緩解前： 須持續(xù)靜脈輸注胰島素 緩解標準：血糖11.1mmol/l血酮15mmol/l靜脈血pH7.3陰離子間隙12mmol/lHHS的緩解還包括滲透壓和精神狀態(tài)恢復(fù)正常糖尿病乳酸酸中毒的治療原則中國1型糖尿病診治指南，2012去除誘因，治療原發(fā)病補充生理鹽水，迅速糾正脫水、休克及組織灌注不良糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂根據(jù)血糖水平給予葡萄糖和胰島素液體，以利于機體對乳酸利用必要時透析治療以及其他支持和對癥治療等課程小結(jié)DK