胺碘酮在心肺復蘇中的應用

1、胺碘酮在心肺復蘇中的應用1背 景心室顫動是院外死亡的主要原因美國每年250,000院外心臟驟停95%死亡利多卡因傳統(tǒng)上用于反復發(fā)作的室顫和頑固室顫，但沒有隨機臨床試驗證實在心肺復蘇的情況下尚無有關抗心律失常藥物的隨機雙盲試驗2Peter J. Kudenchuk, etc.靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應用ARREST試驗Amiodarone in our of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-8783研究背景：尚未有

2、隨機的研究證實，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復蘇成功率ARREST研究設計：隨機，雙盲，安慰劑對照的研究4年齡18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的VF/VT，三次以上電擊除顫無效 現(xiàn)場備有藥品(研究用藥) 靜脈通路開放ARREST 入選標準5心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF 研究藥物 標準的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除ARREST 流程圖6一級終點入院時的生存率二級終點不良反應恢復自主循環(huán)的時間(ROSC)應用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時的存活率出院時的神經(jīng)病學狀態(tài)ARREST 研究

3、終點7ARREST 患者特征 胺碘酮 (n=246) 安慰劑(n=258)男性187(76%)203(79%)NS年齡(年)66146514NS心臟病史137(64%)135(59%)NS其它病史101(47%)119(52%)NSVF振幅(mV)4.224.52NSP-值8應用治療藥物前的復蘇情況除顫次數(shù)5 2 (4)5 2 (4)NS短暫的自主循環(huán)55 (22%)52 (21%)NS抗心律失常藥物64 (26%)95 (37%)0.009心動過緩治療32 (13%)51 (20%)0.04升壓治療19 (8%)22 (8.5%)NS 胺碘酮 (n=246) 安慰劑(n=258)P-值9Am

4、iodaronePlacebo010203040506070患者%636229282258 家庭 公共場所 特護家庭 其它心跳驟停發(fā)生的地點10引起心跳驟停的原發(fā)節(jié)律020406080100VFPEA8383551211 停 搏患者%AmiodaronePlacebo11治療/反應的時間 胺碘酮 安慰劑醫(yī)護人員到場8.44.1(7.9)8.84.8(7.9)NS首次除顫7.32.6(7.2)7.12.4(7)NS靜脈通路開放13.44.1(13.1)13.74(13)NS氣管插管14.45.6(13.1)13.84.3(13)NS研究藥物21.17.8(19.2)20.66.5(19.6)NS

5、P-值Mean 1SD(中位數(shù))分鐘12應用研究藥物后的復蘇終點恢復自主循環(huán)8.69.2(6.7)7 5.3 (5.9)NS時間(Min)送往醫(yī)院的28.214.1(25.2)29.2 5.8 (24.5)NS 時間(Min)電復律的次數(shù)4 3(3)6 5(4)0.17 胺碘酮 安慰劑P-值平均 1SD(中位數(shù))分鐘13胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效44491764383439124133010203040506070所有患者室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑心臟停搏或PEA轉成室顫14從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響7950362943

6、294118010203040506070804-16 16 -1919-2424-55患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受治療的時間(分)15影響所有患者入院率的獨立預測因素0124681012 相對危險度 ( 95% C.I. ) 惡化 改善P-Value 0.001 0.001 0.003 0.04 0.02VF原發(fā)節(jié)律 復蘇前有過短暫ROSC 家中發(fā)生的心跳驟停 復蘇前用過抗心律失常藥 胺碘酮16患者出院時的情況患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0 所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律NSD 存活 無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病

7、AmiodaronePlacebo17 ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究18目前胺碘酮在心肺復蘇中的位置2000年國際心肺復蘇指南中推薦在電復律無效的室顫中使用胺碘酮活利多卡因適應癥：胺碘酮為“b”，利多卡因為“未確定類”19初級ABCD ( 基礎CPR和除顫 )再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 、利多卡因、鎂劑 ( 低鎂 )、普魯卡因胺考慮應用堿性藥物再次除顫 ( 1次 )腎上腺素1mgiv，35分重復或加壓素40IU iv，1次次級ABCD ( 進一步評價和治

8、療 )3次除顫后仍為持續(xù)或復發(fā)室速 / 室顫室顫/無脈搏室速處理程序20在電復律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone as compared with Liocainefor shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-9021試驗目的比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用22ALIVE試驗設計病人：院外室顫成人三次除顫無效使用至少一次腎上腺素然后第四次除顫仍無效(仍為室顫或室顫復發(fā))23ALIVE流程圖心跳驟

9、停VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF 研究藥物 標準的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除24ALIVE試驗設計用藥方法：雙盲雙模擬法用藥胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注用藥后再次除顫2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg繼續(xù)標準高級心肺復蘇25ALIVE試驗設計試驗終點：初級終點：入院存活率(至ICU病房，在急診室死亡者不算存活)次級終點：出院存活率，不良事件(包括阿托品和多巴胺的使用)26ALIVE試驗結果試驗

10、于19952001年進行共入選347例病人年齡6714歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例急救人員從派遣至到達病人身邊：73分鐘，從派遣至用藥時間：258分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異27用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組利多卡因組(N=180)(N=167)男性（%）136（76）136（81）年齡（歲）68146613心臟病史（%）110（61）99（59）目擊心臟驟停（%）136（76）130（73）路人行心肺復蘇（%）47（26）47（28）起始心律（%）心室顫動140（78）132（79） 無脈搏室速1（1）2（1）

11、 室顫后停搏20（11）16（10） 室顫后無脈搏電活動14（3）11（7）ALIVE試驗結果28用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組利多卡因組(N=180)(N=167)給藥時的心律（%） 心室顫動163（91）156（93） 無脈搏室速3（2）4（2） 其他無脈搏心律11（6）7（4） 室上性節(jié)律3（2）1（1）從派遣至 第一次電復律（分）8394 氣管插管（分）114114 建立靜脈通道（分）134144 給試驗用藥（分）258247ALIVE試驗結果29臨床參數(shù)對入院存活率的影響(校正分析)參數(shù)OR95%可信限P值治療分配2.171.12-3.830.009派遣至用藥時間(分)0.9

12、10.86-3.830.001用藥前有短暫自主循環(huán)恢復3.61.7-7.30.001室顫或其他心律(停搏,PEA)2.270.99-5.230.05目擊停搏2.100.95-4.630.07年齡(每增加一年)0.9990.978-1.1090.90性別(男/女)0.730.39-1.380.34心臟病史1.230.59-2.560.58電復律次數(shù)(每增加一次)0.860.73-1.020.08是否行CPR1.410.78-2.560.26是否由初級復蘇人員電復律1.340.51-3.570.55首次電復律時間(每增加1分鐘)1.020.91-1.160.71ALIVE試驗結果30參數(shù)OR95%

13、可信限P值治療分配(胺碘酮或利多卡因)2.491.28-4.850.007派遣至用藥時間(每增加1分鐘)0.880.83-0.930.001用藥前有短暫自主循環(huán)恢復5.932.46-14.260.001臨床參數(shù)對入院存活率的影響(校正分析)ALIVE試驗結果31試驗用藥對入院存活率的影響胺碘酮組入院存活率：41/180(22.8%) 利多卡因組入院存活率：20/167(12.0%)非校正分析： OR=2.17 p=0.009 95%可信限：1.213.83校正分析：影響初級終點的因素是藥物分配，給藥時間，用藥前有無短暫自主循環(huán)恢復 胺碘酮與利多卡因對入院存活率的分析 OR=2.49 p=0.0

14、07 95%可信限：1.284.85 ALIVE試驗結果32試驗藥物對入院存活率的影響051015202530354045所有病人室顫停搏或PEA有循環(huán)恢復無循環(huán)恢復胺碘酮組利多卡因組P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE試驗結果33試驗藥物對入院存活率的影響時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p = 0.26051015202530早 用 藥 組晚 用 藥 組早用藥組：派遣至用藥 24分鐘193分194分327分315分胺碘酮組利多卡因組入院存活率ALIVE試驗結果34試驗藥物用藥前后的影響* P=0.04臨床參數(shù)胺碘酮組利多卡因組用藥前 電復律次數(shù)51.952.2 短暫恢復自主循環(huán)(%)24(13)11(7)* 心動過緩用阿托品(%)98(54)96(57) 升壓藥(%)2(1)0 抗心律失常藥(開放利多卡因)(%)4(2)1(1)用藥后 心動過緩用阿托品(%)43(24)38(23) 升壓藥(%)13(7)6(4) 抗心律失常藥(開放利多卡因)(%)11(6)10(6) 用藥后除顫發(fā)生停搏(%)28/152(18.4)41/142(28.9)*ALIVE試驗結果35胺碘酮組：9