PCI后急性亞急性血栓形成

1、PCI后急性亞急性血栓形成患者資料男性，61歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛二年，加重8小時高血壓病史7年。診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛 高血壓病2級。治療：阿比100mg，波立維75mg，法安明5000單位，一次/12小時5天后行CAG肝素3000單位后CAGXB 4.0 D1:BMW ,INVATE（2.5146）D1樂譜（2.752120）LAD:BMW ,INVATE（2.5146）遠(yuǎn)段：樂譜（3.02118）近段：樂譜（3.02920）INVATE（2.5146）結(jié)果 LAD支架遠(yuǎn)段完全閉塞回病房30 分鐘后患者劇烈胸痛心電圖V3-6、ST抬高BMW順利通過，INVATEC擴(kuò)張癥狀迅速緩解EXCE

2、L(2.752818)立即復(fù)查心電圖：完全恢復(fù)正常第二天血CK 340急性血栓24小時31 天 180 天第二天到30 天 181 天以上 支架血栓分類30 天晚期血栓亞急性血栓晚期血栓超晚期血栓?急性支架內(nèi)血栓亞急性支架內(nèi)血栓遲發(fā)性支架血栓 不良大血管事件（MACE）其他血栓事件（所有動脈床）24小時發(fā)生率: 0.6%14周內(nèi)發(fā)生率: 0.5%5.7%14周-1年: 4%21年的發(fā)生率: 15.8%3終生PCI后長期心血管事件危險近期預(yù)防長期預(yù)防1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al

3、. Heart 2001; 86: 2623. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380.血栓造影表現(xiàn)模糊，不干凈充盈缺損迅速“長大”的充盈缺損目前熱點關(guān)注的支架血栓問題支架血栓形成的原因是什么?作為一個醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪?出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？支架血栓的形成原因材料設(shè)計(閉環(huán)或開環(huán))表面涂層附加治療載體 (藥物)支架形成血栓因素急性冠脈綜合癥,不穩(wěn)定心絞痛血小板特性/抗凝的狀態(tài)左室的心功能狀態(tài)/左心衰血栓性病變存在血管大小,病變長度斑塊的性質(zhì)患者/病變因素 手術(shù)相關(guān)因素 90%形態(tài)度量異常(擴(kuò)張不全,不完全貼壁

4、)血管機(jī)械損傷(支架遠(yuǎn)近端夾層撕裂)支架過短未完全覆蓋病變相鄰支架重疊過多多個支架支架與病變血管比率不當(dāng)優(yōu)化手術(shù)工藝改進(jìn)藥物治療用低或非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張，達(dá)到最大的支架擴(kuò)張可以減少支架內(nèi)血栓內(nèi)形成研究顯示 , 78%的支架亞急性血栓與支架的擴(kuò)張不全(貼壁不全或不完全擴(kuò)張)有關(guān) !金屬支架血栓的形成原因-貼壁不全支架不完全貼壁血管開口被支架梁攔住支架擴(kuò)張不良結(jié)果 支架未完全覆蓋病變目前熱點關(guān)注的支架血栓問題支架血栓形成的原因是什么?作為一個醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪?出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？訓(xùn)練Martin Leon：“有趣的是，在同樣的醫(yī)療中心，經(jīng)過re-training，指導(dǎo)醫(yī)生改進(jìn)手術(shù)的操作技巧以

5、及病變選擇，血栓發(fā)生率顯著下降，這很大程度上取決于支架置入技巧及對病變的選擇方面的改進(jìn)。”藥物支架操作技巧改進(jìn)理解所有有關(guān)支架（特別是藥物洗脫）的技術(shù)規(guī)格說明支架直徑的選擇應(yīng)根據(jù)造影圖象中血管直徑的估測 造影：支架直徑:血管直徑=1-1.1:1用IVUS評價支架置入效果藥物支架操作技巧改進(jìn)對復(fù)雜病變應(yīng)在放支架前充分的擴(kuò)張用小號的球囊，低壓力預(yù)擴(kuò)張50%狹窄區(qū)域-完全病變覆蓋策略，支架應(yīng)該從“無病”區(qū)到“無病”區(qū)支架的釋放應(yīng)使其完全貼壁，可用非順應(yīng)性或低順應(yīng)球囊后擴(kuò)張充分抗凝和抗血小板治療 術(shù)前 1. 阿斯匹林 每天 300 mg 2. 氯吡格雷每天 75mg 至少三天 3. 或術(shù)前應(yīng)早于6小時

6、使用氯吡格雷,起始劑量300-600mg ,對于更加復(fù)雜的病變接受藥物釋放支架治療會增加血栓的風(fēng)險，故在術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)抗血栓治療,建議:術(shù)前 高劑量（600mg)氯吡格雷（既使多次給予600mg氯吡格雷，仍然有部分患者血小板凝集率50%）.術(shù)中 肝素（維持秩序ACT250 秒），IIb/IIIa 受體拮抗劑使用根據(jù)術(shù)者的判斷術(shù)后 阿斯匹林 每天 300 mg 3個月后減量 氯吡格蕾 每天 75 mg 至少1年,國外建議更長充分的抗血栓治療目前熱點關(guān)注的支架血栓問題支架血栓形成的原因是什么?作為一個醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪?出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？ 機(jī)械方法（因常常合并有夾層）球囊擴(kuò)張球囊擠壓血栓支架植入（特別適用于合并內(nèi)膜撕裂或夾層者） 血栓抽吸藥物溶栓（血栓量大時） UKtPA 球