肝硬化的護(hù)理

1、肝硬化一、概述肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)為廣泛肝 細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)的形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉 形成。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn) 消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、病因（一）病毒性肝炎。（二）慢性酒精中毒。（三）非酒精性脂肪性肝炎。（四）膽汁淤積。（五）藥物和化學(xué)毒物。（六）遺傳和代謝性疾病。（七）肝靜脈回流障礙。（A）免疫紊亂。（九）血吸蟲病。三、資料收集及評估（一）一般資料：入院2小時完成“患者護(hù)理評估記錄單（成人）”，評估既 往史、家族史、飲食、長期接觸毒物、藥物史。（二）主訴資料及

2、評估.乏力；胃腸道淤血；消化吸收功能紊亂；不規(guī)那么發(fā)熱。.出血傾向和貧血。.內(nèi)分泌失調(diào)。.糞便、嘔吐物色、性質(zhì)、量。（三）杳體資料及評估.評估患者的營養(yǎng)狀況：有無低蛋白血癥、貧血、有無皮下脂肪消失、肌 肉萎縮；腹水或水腫時，不能以體重判斷病人的營養(yǎng)狀況。.評估患者的皮膚、粘膜，有無肝病面容、皮膚干枯、脫發(fā)、皮膚鞏膜黃 染、紫瘢、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈顯露或怒張。評估水腫的部位及程 度。.評估患者腹部體征檢查有無腹水征，腹部膨隆、腹壁緊張度、臍疝、腹 式呼吸減弱、移動性濁音；腹水消長情況；有無腹膜刺激征。肝脾大小、質(zhì)地、 外表情況及有無壓痛。.評估呼吸情況：觀察呼吸頻率和節(jié)律，有無呼吸淺

3、速、呼吸困難和發(fā)綃、 不能平臥、有無胸水形成。.評估患者的尿量及顏色。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1)血常規(guī)：有無紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。(2)血生化檢查：肝功能、血脂、凝血酶原時間、膽紅素、電解質(zhì)和酸堿 平衡有無異常。(3)腹水檢查：腹水的性質(zhì)。(4)其他檢查：胃鏡檢查、鎖餐造影檢查有無食管胃底靜脈曲張；B超、CT、 MRI檢查有無門靜脈高壓征象。(四)食管胃底靜脈曲張鏡下治療術(shù)前評估.評估患者食管靜脈曲張程度，是否伴有惡心、嘔吐、嘔血黑便等病癥。.評估患者生命體征、腹部體征、精神和意識狀態(tài)等。.評估患者心、肺、肝功能情況、血常規(guī)、血型及凝血功能情況等，了解 患者相關(guān)檢查結(jié)果。.評估患者對疾病的認(rèn)

4、知情況及配合情況、自理能力、心理狀態(tài)。.評估患者用藥情況，注意近期是否服用阿司匹林等抗凝溶栓藥物，應(yīng)停 用710天后手術(shù)。(五)食管胃底靜脈曲張鏡下治療術(shù)后評估.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)等，尤其呼吸的變化，觀察有無異 位栓塞。.評估患者胸腹部體征，有無上腹及胸骨后疼痛。.評估患者有無嘔血黑便等再出血的表現(xiàn)。.評估患者有無進(jìn)食阻擋感。（六）評估患者心理狀況與認(rèn)知程度.評估患者心理狀況有無個性、行為改變；是否有焦慮、恐懼、抵抗等情 緒，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格交接班。.患者精神狀態(tài)對人物、時間、地點(diǎn)的定向力。.評估患者家屬對疾病的認(rèn)知程度及態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)情況。.對術(shù)后禁食和飲食護(hù)理要求是否理解，是否

5、掌握飲食調(diào)理的原那么。四、治療要點(diǎn)目前尚無特效治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療，延長代償期和保持勞 動力。肝硬化代償期患者可服用抗纖維化的藥物及保護(hù)肝細(xì)胞的藥物，不宜濫用 護(hù)肝藥物，防止應(yīng)用對肝有損害的藥物。失代償期主要是對癥治療，改善肝功能 和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)癥者慎重選擇時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。（一）腹水的治療：限制水鈉的攝入；利尿；提高血漿膠體滲透壓；腹水濃 縮回輸。（二）門靜脈高壓的手術(shù)治療：包括各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等。（三）并發(fā)癥的治療.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎后果嚴(yán)重，易誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病等嚴(yán)重并 發(fā)癥，需盡早診斷，積極治療。.肝肺綜合征：目前無有效的內(nèi)科治療，可考慮肝移植。

6、.肝腎綜合征：預(yù)防或消除肝腎綜合征的誘發(fā)因素，如上消化道大出血、 感染、電解質(zhì)紊亂、使用腎毒性藥物等。.上消化道大出血：除常規(guī)治療可行食管胃底靜脈曲張的鏡下治療：食管 靜脈曲張硬化劑注入術(shù)、胃底靜脈曲張組織膠注入術(shù)或食管靜脈曲張?zhí)自委?。五、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減 退、消化和吸收障礙有關(guān)。（二）體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、 長期臥床有關(guān)。（四）有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。(五)潛在并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病等。六、護(hù)理

7、措施(一)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)失調(diào).飲食護(hù)理 飲食治療原那么：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食， 嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝入脂肪，動物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。(1)蛋白質(zhì)：是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。 來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應(yīng)限制或禁食 蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，并應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品。因 其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。(2)維生素：新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富 含維生素C,日常食用可保證維生素的攝取。(3)限制水和鈉的攝入：有腹水者應(yīng)限制鈉的攝入(食鹽1.52.

8、0g),進(jìn) 水量限制在每日1000ml左右。應(yīng)向患者介紹各種食物的成分，例如：高鈉食物 有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等，應(yīng)盡量少食用；含鈉較少的食物 有糧谷類、瓜茄類、水果等；限鈉飲食常使患者感到食物淡而無味，可適量添加 檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，以增進(jìn)食欲。(4)防止損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn) 餐時細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等 堅(jiān)硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導(dǎo)致出血。(5)食管靜脈曲張硬化治療術(shù)后禁食6小時，6小時后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲 食，少食多餐，術(shù)后3天改半流質(zhì)飲食，1周后進(jìn)食易消化食物，以高熱量、無

9、 碳水化合物食物為主，防止堅(jiān)硬粗糙食物。(6)內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)術(shù)后24小時禁食，禁水，48小時可給冷 流質(zhì)，宜選用米湯，豆?jié){等 堿性食物，以中和胃酸，收斂粘膜，有利止血。72 小時后可進(jìn)行無渣半流飲食，1周后逐步過渡到軟半流飲食、軟食、正常飲食。.必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋 白或新鮮血。.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn) 食量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化。（二）減輕體液過多，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡.體位：平臥位有利于以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營養(yǎng)，提高腎 小球?yàn)V過率，故應(yīng)多臥床休息?？商Ц呦轮?，以減輕水腫

10、。陰囊水腫者可用托帶 托起陰囊，以利于水腫消退。大量腹水者臥床時可取半臥位，以使膈肌下降，有 利于呼吸運(yùn)動，減輕呼吸困難和心悸。.防止腹內(nèi)壓驟增：大量腹水時，應(yīng)防止使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇 烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。.限制水鈉攝入：應(yīng)限制鈉的攝入（食鹽1.52. 0g）,進(jìn)水量限制在每日 1000ml 左右。.用藥護(hù)理：使用利尿劑時應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速 度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜，有下肢水腫者每天體重減輕不 超過Ikgo.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說明考前須知，測量體重、腹圍、生命體 征，排空膀胱以免誤傷。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反響；

11、術(shù)畢用 無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢可用明膠海綿處置；術(shù)畢縛緊腹帶。以免腹內(nèi)壓 驟然下降；記錄抽出腹水的量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時送檢。.病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、 體重，并教會患者正確的測量和記錄方法。進(jìn)食量缺乏、嘔吐、腹瀉者或遵醫(yī) 囑應(yīng)用利尿劑、放腹水后更應(yīng)密切觀察。監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，糾 正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、肝腎綜合征的發(fā)生。（三）做好皮膚護(hù)理，保持皮膚黏膜完整.保持床單元清潔干燥對易出汗的部位給予爽身粉或滑石粉涂抹。到小編 后及時更換，防止汗、尿、糞浸漬。.防止皮膚長期受壓 每2小時翻身一次。.防止摩擦力剪切力患者平臥時如

12、需抬高床頭時，一般低于30度，如需半 臥位，應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊，并曲能30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑摩擦 皮膚。為患者更換衣服或翻身時應(yīng)防止拖、拉、拽等動作。.病人因皮膚干燥、水腫、黃疸時出現(xiàn)皮膚瘙癢以及長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時應(yīng)注意防止水溫過高，或使用有刺激性的皂 類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品；皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病 人勿用手抓撓，以免皮膚破損。（四）加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防和控制感染.關(guān)心、體貼病人，給病人及家屬心理撫慰和支持。.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，注意防止并發(fā)其他感染。.營養(yǎng)支持，可通過腸內(nèi)或腸外途徑提供足夠的營養(yǎng)，營養(yǎng)支持。.病人臥床休息，提供安

13、靜、舒適的環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠。.嚴(yán)密觀察病人的面色和神志，監(jiān)測生命體征等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。.監(jiān)測體溫變化：高熱病人，給予物理或藥物降溫，以降低代謝消耗；在 病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時，作血液細(xì)菌或真菌培養(yǎng)，以確定致病菌，為治療提供可 靠依據(jù)。.保證用藥及時：根據(jù)醫(yī)囑，及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行靜脈輸液和藥物治療，以 維持正常血壓、心排血量及控制感染。（五）并發(fā)癥的處理：消化道出血、肝性腦病的護(hù)理詳見相關(guān)章節(jié)。七、健康指導(dǎo)（一）疾病知識指導(dǎo)：肝硬化為慢性過程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病 的有關(guān)知識和自我護(hù)理方法，并發(fā)癥的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)，分析和消除不利于個人 和家庭應(yīng)對的各種因素，把治療計(jì)劃落實(shí)到日

14、常生活中。.心理調(diào)適：指導(dǎo)病人注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理 的同時，勿過多考慮病情，遇事豁達(dá)開朗，樹立治療信心，保持愉快心情。.飲食調(diào)理：切實(shí)遵循飲食治療原那么，禁酒。.預(yù)防感染：注意保暖和個人衛(wèi)生。（二）活動與休息指導(dǎo).肝硬化失代償期的病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，防止 過度疲勞。.失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不 佳,故應(yīng)視病情適量活動，活動量以不加重疲勞感和其他病癥為度。病人的精神、 體力狀況隨病情進(jìn)展而減退，疲倦乏力、精神不振逐漸加重，嚴(yán)重時衰弱而臥床 不起。指導(dǎo)病人睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。.內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)患

15、者，術(shù)后臥床休息24小時；24小時后可 床上活動，自行緩慢翻身；72小時后可下床活動，一周內(nèi)注意限制活動量，此期 乃套扎球脫落時期，局部形成淺潰瘍可引起出血；1個月后可做輕體力勞動，仍 需注意防止腹部用力提重物、用力彎腰及上下樓活動；勿用力咳嗽，保持大便通 暢，必要時應(yīng)用乳果糖等緩瀉劑，防止排便時過于用力，增加腹內(nèi)壓，造成出血 或再次出血。.食管靜脈曲張硬化治療術(shù)后絕對臥床1224小時，密切觀察血壓、脈 搏、呼吸、神志等生命體征。(三)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測按醫(yī)師處方用藥，加用藥物需征得醫(yī)師同意，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān) 和肝功能損害。護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用的藥物的名稱、劑量、給藥時間和方 法

16、，教會其觀察藥物療效和不良反響。例如服用利尿劑者應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟 弱無力、心悸等病癥時，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時就醫(yī)。定期門診隨訪。(四)照顧者指導(dǎo)指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。細(xì)心觀察、及早識別 病情變化，例如當(dāng)病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)病癥時，或 消化道出血等其他并發(fā)癥時，應(yīng)及時就診。參考資料：.李寶蓮，公悅，王平江，等.經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射治療胃底 靜脈曲張的護(hù)理.實(shí) 用臨床醫(yī)學(xué),2009, 10 (4)： 99.林玉蘭，吳海英，張日玲.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志2002, 17 (4)： 304.王霞，宋丹，屈小勤.食管靜脈曲張破裂出血套扎治療的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī) 結(jié)合雜志 2007, 16 (17)： 2454-2455. Endoscopic esophageal li