淋巴瘤的護(hù)理

1、淋巴瘤一、概述淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò) 程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫 瘤。淋巴瘤可發(fā)生于身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)在淋巴組織豐富 的組織器官中，其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。原發(fā)部位 可在淋巴結(jié)，也可在結(jié)外的淋巴組織。臨床上以無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局 部腫塊為特征，同時(shí)可有相應(yīng)器官受壓迫或浸潤(rùn)受損病癥。二、分類(lèi)組織病理學(xué)上將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大 類(lèi)，兒童以非霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)，約占60九(一)霍奇金淋巴瘤.定義：霍奇金淋巴瘤(Hodgkin，s

2、 lymphoma)又名淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤, 是一種慢性進(jìn)行性、無(wú)痛的淋巴組織腫瘤，其原發(fā)瘤多呈離心性分布，起源于一 個(gè)或一組淋巴結(jié)，以原發(fā)于頸淋巴結(jié)者多見(jiàn)，逐漸蔓延至鄰近的淋巴結(jié)，然后侵 犯脾、肝、骨髓和肺等組織。由于發(fā)病的部位不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣。5歲 以前很少發(fā)病，5歲以后逐漸增多，青春期發(fā)病率明顯增多，1534歲為高峰。 發(fā)病者男性多于女性。男女比例在511歲為3： 1, 1119歲為1.5： 1。.分型：近年來(lái)的研究，發(fā)現(xiàn)不同的病理變化與預(yù)后關(guān)系很大，為了采取 不同的有效治療，有必要進(jìn)一步分型。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)多采用Rye分型。(1)淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型是分化最好的類(lèi)型，辦可被認(rèn)為是霍奇金病

3、的早期 階段，其惡性程度比擬低，病灶常局限于一個(gè)或一組淋巴結(jié)。臨床病癥會(huì)輕或沒(méi) 有任何不適。這種淋巴結(jié)與炎癥性病變最難區(qū)別，容易漏診。此型約占本病的 10%20%,預(yù)后最正確。(2)結(jié)節(jié)硬化型 此型很少演變成其他類(lèi)型。好發(fā)于縱隔淋巴結(jié)，也可同 時(shí)累及鎖骨上淋巴結(jié)，極少見(jiàn)于腹腔淋巴結(jié)，臨床開(kāi)展緩慢。(3)混合型 可由淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型演變而來(lái)。臨床多數(shù)有明顯的病癥。(4)淋巴細(xì)胞削減型 可由淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型直接演變，或由混合型轉(zhuǎn)變而飲水。(5)大劑量甲氨喋吟化療引起的口腔潰瘍用四氫葉酸鈣溶液漱口。.心臟毒性的預(yù)防及護(hù)理局部化療藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的心率、心 律及血壓，用藥時(shí)

4、緩慢靜滴40滴/分，注意觀察患者的面色和心率，以患者無(wú) 心悸為宜，一旦出現(xiàn)毒性反響，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。.肝功能損害的預(yù)防及護(hù)理用藥期間應(yīng)觀察患者有無(wú)黃疸并定期監(jiān)測(cè)肝功能。.尿酸性腎病的預(yù)防及護(hù)理(1)病情觀察：化療期間觀察患者尿量的變化或記錄24小時(shí)出入量，定期 進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸水平、尿常規(guī)和腎功能等檢查。一旦出現(xiàn)少尿或無(wú)尿及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好急性腎衰竭的救治。(2)保證足夠的尿量:鼓勵(lì)患者多飲水,化療期間每天飲水量3000ml以上。(3)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用別喋醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成 和堿化尿液，減少尿酸結(jié)晶的析出。.脫發(fā)的護(hù)理(1)化療前心理護(hù)理：向患者說(shuō)明化

5、療的必要性，化療可能導(dǎo)致的脫發(fā)現(xiàn) 象，告知患者絕大多數(shù)人在化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)再生，使患者有充分的心理準(zhǔn)備并 坦然面對(duì)。(2)出現(xiàn)脫發(fā)后的心理護(hù)理：評(píng)估患者脫發(fā)、禿發(fā)后的心理狀態(tài)如失落、 焦慮、憤怒、抑郁等，鼓勵(lì)其積極表達(dá)內(nèi)心的感受和想法，并給予必要的理解和 關(guān)注；指導(dǎo)患者使用假發(fā)或帽子；協(xié)助患者重視自身能力和優(yōu)點(diǎn)，并給予正向回 饋；鼓勵(lì)親友關(guān)心、支持患者；增強(qiáng)病友間的交流，鼓勵(lì)患者參與正常社交活動(dòng)。.其他不良反響的預(yù)防及護(hù)理(1)長(zhǎng)春新堿可引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感、便秘，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用營(yíng) 養(yǎng)神經(jīng)及通便藥物并觀察用藥效果。L-ASP可引起肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過(guò)敏 反響等

6、，用藥前應(yīng)做皮試，用藥后及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功生化指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處 理。（五）加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況.飲食指導(dǎo)：食譜應(yīng)多樣化，防止挑食及偏食；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，防止進(jìn)食油膩、生冷和容易產(chǎn)氣的食物；注 意飲食衛(wèi)生，防止胃腸炎的發(fā)生；在防止腹瀉的情況下，適當(dāng)多進(jìn)食蔬菜及水 果，增加多種營(yíng)養(yǎng)元素的攝入。.病情允許的情況下，適當(dāng)多飲水。.家屬應(yīng)盡量提高食物的色香味，提高患者的食欲，增加進(jìn)食量，必要時(shí) 可少量多餐。.提供安靜、清潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，防止粉塵、噪音等不良環(huán)境，可鼓 勵(lì)患者與家屬一同進(jìn)食，緩解疾病帶來(lái)的生理與心理不適感，增加飲食攝入 量。.指導(dǎo)家屬積極

7、配合，盡量提高飲食的色香味，提高患者的進(jìn)食欲，從而 增加營(yíng)養(yǎng)元素的攝入量。.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐或抑酸藥物，緩解胃腸不適感。（六）做好心理護(hù)理，緩解患者悲傷情緒患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒可影響患者康 復(fù)的信心以及配合診療與護(hù)理的態(tài)度和行為，從而影響疾病康復(fù)、治療效果和 預(yù)后。因此，必須使患者及家屬認(rèn)識(shí)不良情緒的危害，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào) 整，學(xué)會(huì)傾訴；家屬要善于理解和支持患者；必要時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)人士的幫助，避 免發(fā)生意外。（七）淋巴結(jié)腫大的觀察護(hù)理肝、脾、淋巴結(jié)腫大，是本病的首發(fā)病癥。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒出現(xiàn)的病癥給 予應(yīng)急處理，對(duì)呼吸困難者給予吸氧，合并感染者給予抗生素治療，并

8、觀察病 情變化，腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫肝門(mén)附近膽管時(shí)可引起黃疸，肝區(qū)疼痛、腹脹。 壓迫上腔靜脈可造成頭部和上肢靜脈回流受阻，形成上腔靜脈阻塞綜合征，頭 部，前胸淤血以及水腫，對(duì)此按醫(yī)囑給予相應(yīng)處理八、健康指導(dǎo)（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)緩解期或全部療程結(jié)束后，患者仍應(yīng)保證充足休息、睡眠，適當(dāng)參與室外 鍛煉，如散步、打太極拳、體操、慢跑等，以提高機(jī)體免疫力。食譜應(yīng)多樣 化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止進(jìn)食油膩、生冷和容易產(chǎn)氣的食物。有口腔及咽喉部潰瘍 者可進(jìn)食牛奶、燕麥粥及淡味食物。假設(shè)唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用檸 檬汁、烏梅汁等。注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚瘙癢者防止搔抓，以免皮膚破潰。沐浴 時(shí)防止水溫過(guò)高，宜選用溫和的沐浴

9、液。（二）心理指導(dǎo)耐心與患者交談，了解患者對(duì)本病的知識(shí)和對(duì)患病、未來(lái)生活的看法，給 予適當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)膭?lì)患者積極接受治療。在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn) 抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，甚至放棄治療。家屬要充分理解患者的痛苦和心情， 注意言行，不要推諉、埋怨，要營(yíng)造輕松的環(huán)境，以解除患者的緊張和不安， 保持心情舒暢。（三）用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測(cè)向患者說(shuō)明近年來(lái)由于治療方法的改進(jìn)，淋巴瘤緩解率已大大提高，應(yīng)堅(jiān) 持定期鞏固強(qiáng)化治療，可延長(zhǎng)淋巴瘤的緩解期和生存期。如有身體不適，如疲 勞乏力、發(fā)熱，盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、腹痛、腹瀉、皮膚瘙癢、口腔潰瘍 等，或發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及早就診。參考資料：.尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理

10、學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.陸再英，終南山.內(nèi)科學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.張之南等.血液病學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.九、附件淋巴瘤常用聯(lián)合化療方案HL方案藥物M0PP氮芥4mg/m2,靜注，第1、8天長(zhǎng)春新堿L4nig/ni2,靜注，第1、8d甲基葦脫70mg/m2分次口服,第114d潑尼松40mg / m2,分次口服，第1 14d潑尼松40mg/m2,第114天，分次口服ABVD阿霉素2535mg/ni2,靜注，第1、15d博來(lái)霉素10mg/m2,靜注，第1、15d長(zhǎng)春新堿L4nig/ni2,靜注，第1、15d氮烯咪胺375mg/m2,靜注

11、第1、15dNHLCOP（每3周重復(fù)1療程，共6個(gè)療程）環(huán)磷酰胺600mg/m2,第1天，靜注長(zhǎng)春新堿L4mg/m2,第Id,靜注潑尼松40mg / m2,第15d, 口服NHLCAOP（每3周重復(fù)1療程）環(huán)磷酰胺750mg/ni2,第Id,靜注阿霉素50mg/ni2,第Id,靜注長(zhǎng)春新堿L4mg/m2,第Id,靜注潑尼松lOOmg / m2,第15c1,分次口服BACOP（每一療程為28d,可連續(xù)治 療，共計(jì)6療程）博萊霉素10mg/m2,第15、21d,靜注阿霉素40mg/m2,第1、8d,靜注環(huán)磷酰胺400mg/ni2,第1、8d,靜注長(zhǎng)春新堿L4mg/ni2,第1、8d,靜注潑尼松40

12、mg/m2,第1528d,分次口服CVAP （每療程間歇14d）環(huán)磷酰胺400mg/ni2,第1、3、8、10天，靜注長(zhǎng)春新堿L4nig/ni2,第1、8d,靜注阿糖胞昔50mg,第2、4、9、H天，肌注來(lái)。為淋巴瘤的晚期，是分化最差的類(lèi)型，病情開(kāi)展迅速。3.分期：依預(yù)后良差分為四型。I期病變限局于一個(gè)淋巴結(jié)，或一個(gè)解剖區(qū)域的淋巴結(jié)（I ）,或只有 一個(gè)淋巴結(jié)外組織有病變（I E）oII期病變局限于兩個(gè)或兩個(gè)以上鄰近解剖區(qū)域的淋巴結(jié)，或橫膈同側(cè) 兩個(gè)非臨近的淋巴結(jié)（II）,或同時(shí)有一個(gè)淋巴結(jié)外的組織病變加上橫膈同側(cè)或 數(shù)個(gè)淋巴結(jié)病變（IIE）oIII期病變?cè)跈M膈兩側(cè)（IH）,或同時(shí)侵犯淋巴結(jié)外

13、組織（IIIE）,有脾臟 侵犯（IIIS）兩者皆有（HIES ） oW期病變廣泛地侵犯淋巴結(jié)外組織，如骨髓、肝、肺、骨骼、皮膚、 腎、胃腸道等器官伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大。（二）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma, NHL）.定義：非霍奇金淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤，細(xì)胞來(lái)源是惡性、未 分化的淋巴細(xì)胞。.分型與分期：根據(jù)組織學(xué)分類(lèi)，非霍奇金淋巴瘤主要有三種類(lèi)型；淋巴 母細(xì)胞型、未分化小細(xì)胞型和大細(xì)胞型。根據(jù)免疫學(xué)分類(lèi)可分為T(mén)細(xì)胞、B細(xì)胞和 非T非B細(xì)胞表現(xiàn)型。三、病因（一）病毒：病毒是腫瘤病因?qū)W研究的一個(gè)重要方向。就目前研究的狀況 來(lái)看，與惡性淋巴瘤關(guān)系比擬密切的病毒有E

14、B病毒、人類(lèi)嗜T淋巴細(xì)胞病毒、 人類(lèi)嗜B淋巴細(xì)胞病毒。（二）免疫因素:惡性淋巴瘤是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤,免疫缺陷是惡性淋巴 瘤的重要原因之一。正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)具有免疫監(jiān)視功能，對(duì)體內(nèi) 發(fā)生突變或癌變的細(xì)胞能起到清除的作用。免疫缺陷患者容易發(fā)生機(jī)會(huì)感染， 特別是病毒感染。（三）其他因素：幽門(mén)螺桿菌抗原的存在與胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外 邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)病有密切關(guān)系，抗幽門(mén)螺桿菌治療可改善其病情，幽門(mén)螺桿菌 可能是該類(lèi)淋巴瘤的病因。四、資料收集與評(píng)估（一）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）”.詢(xún)問(wèn)患者患病情況及治療過(guò)程：評(píng)估患者的起病急緩、首發(fā)表現(xiàn)、特點(diǎn)及目前主要病癥和體征；

15、評(píng)估患者既往的相關(guān)輔助檢查、用藥和其他治療情況, 特別是血象、骨髓象的檢查結(jié)果、治療用藥和化療方案等。.既往病史、家族史及個(gè)人史：主要了解與血液病相關(guān)的疾病史以及可能 影響患者健康和治療效果的相關(guān)疾病史。.目前患者的一般情況：應(yīng)注意患者的日常休息、活動(dòng)量及活動(dòng)耐受能力、 飲食和睡眠情況。（二）主訴資料及評(píng)估.發(fā)熱、頭暈、乏力、盜汗、體重減輕。.胸悶、氣促。.皮膚瘙癢。.咳嗽、咳痰，痰量及性質(zhì)。. 口腔及牙齦出血，鼻腔出血。.組織浸潤(rùn)表現(xiàn)：如局部腫塊、吞咽困難、縱膈淋巴結(jié)腫大引發(fā)的上腔靜 脈綜合征、肝區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、腹部包塊、骨痛等。（三）查體資料及評(píng)估.生命體征：有無(wú)發(fā)熱、發(fā)熱的程度和熱型

16、；有無(wú)脈搏加快與呼吸加速； 血壓有無(wú)變化。.意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)意識(shí)障礙。.面容及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：有無(wú)貧血面容、消瘦、發(fā)育緩慢、惡液質(zhì)，身高與體 重等。.體位：有無(wú)被迫體位。.淋巴結(jié)腫大：多為無(wú)痛性、進(jìn)行性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表 現(xiàn)，其次是腋下、腹股溝等處的淋巴結(jié)腫大。應(yīng)注意檢查其出現(xiàn)的部位、數(shù) 目、大小、外表情況、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等。.扁桃體有無(wú)腫大。.根據(jù)X線(xiàn)、肝功、骨穿結(jié)果，評(píng)估有無(wú)肺部感染浸潤(rùn)、肝內(nèi)膽管梗阻、 骨髓浸潤(rùn)等。.肝脾有無(wú)腫大。.局部壓迫病癥。（四）住院期間評(píng)估.生命體征：生命體征是否平穩(wěn)，尤其是體溫的變化；意識(shí)有無(wú)變化。.出血情況：皮膚、黏膜、消化道、泌尿系等出血有無(wú)改

17、善。.貧血情況：面色、疲勞乏力、胸悶、頭暈等狀況有無(wú)改善。.飲食及營(yíng)養(yǎng)情況：飲食種類(lèi)及原那么是否正確，有無(wú)食欲減退，有無(wú)體重 減輕。.有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咽部紅腫、扁桃體腫大、尿路刺激征、腹瀉等感染情 況。.淋巴結(jié)：有無(wú)新發(fā)腫大淋巴結(jié)；原腫大淋巴結(jié)消退情況。.肝脾有無(wú)腫大：進(jìn)展或消退情況。.用藥效果及副作用：尤其是美羅華、化療藥物不良反響的評(píng)估與觀察。.評(píng)估血常規(guī)、肝功生化、淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺、CT等檢驗(yàn)與檢查結(jié)果； 根據(jù)活檢及CT結(jié)果評(píng)估患者的疾病種類(lèi)及化療效果。.患者住院期間的睡眠情況、活動(dòng)耐受力及自理能力。.輸血患者是否發(fā)生輸血不良反響。（五）評(píng)估心理-社會(huì)狀況與認(rèn)知程度.評(píng)估患者對(duì)自己所

18、患疾病的了解程度及其心理承受能力，以往的住院經(jīng) 驗(yàn)，及所獲得的心理支持。.家庭成員及親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的態(tài)度。.飲食護(hù)理要求是否掌握，口服藥物是否按時(shí)服用。.家庭應(yīng)對(duì)能力，以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，有無(wú)基本的醫(yī)療保障等。五、治療要點(diǎn)（-）以化療（常用化療方案見(jiàn)附件）為主的化、放療結(jié)合的綜合治療.霍奇金淋巴瘤：HL從原發(fā)部位向鄰近淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移，但少數(shù)病例腫 大的淋巴結(jié)區(qū)間有跳躍，因此放療區(qū)域除累及的淋巴結(jié)和組織以外，還應(yīng)包括 可能侵及的淋巴結(jié)和組織，實(shí)施擴(kuò)大照射。聯(lián)合化療對(duì)HL的療效不遜于放療，甚至比放療好，而且化療不會(huì)影響兒童 的發(fā)育，也防止了剖腹探查病理分期對(duì)患者的損害，故HL的IB、IIB

19、和IIIW期患者，即使縱隔有大腫塊或?qū)倭馨图?xì)胞消減型者，均應(yīng)采用化療；巨大腫 塊或化療后殘留的腫塊，可加用局部放療。.非霍奇金淋巴瘤：NHL多中心發(fā)生的傾向使NHL臨床分期的價(jià)值和擴(kuò)大 照射的治療作用不如HL,決定了其治療策略應(yīng)以化療為主。（二）生物治療.單克隆抗體：NHL大局部為B細(xì)胞性，后者90%表達(dá)CD20； HL的淋巴 細(xì)胞為主型也高密度表達(dá)CD20。凡CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤，均可用CD20單 抗（利妥昔單抗）治療。.干擾素：對(duì)蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞型有局部緩解作用。.抗幽門(mén)螺桿菌的藥物：胃MALT淋巴瘤經(jīng)抗幽門(mén)螺桿菌治療后局部患者 病癥改善，淋巴瘤消失。（三）骨髓或造血干細(xì)胞

20、移植對(duì)55歲以下、重要臟器功能正常、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤，4個(gè)療程 CHOP方案能使淋巴瘤縮小3/4者，可考慮全淋巴放療或大劑量聯(lián)合化療后行異 基因或自體造血干細(xì)胞移植，以求最大限度的殺死腫瘤細(xì)胞，從而取得較長(zhǎng)的 緩解期或無(wú)病存活期。（四）手術(shù)治療包括剖腹探查及脾切除。合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行脾切除術(shù) 以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。六、護(hù)理問(wèn)題（一）體溫過(guò)高與淋巴瘤本身或感染有關(guān)。（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗或放化療有關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反響。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗或放

21、、化療有 關(guān)。（六）悲傷 與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。（七）舒適的改變 與腫大淋巴結(jié)壓迫病癥有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）體溫過(guò)高的預(yù)防及護(hù)理.休息：臥床休息，采取舒適的體位，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)可吸氧；維持室溫在2024,濕度在55%60臨并經(jīng)常通風(fēng)換氣；患者宜穿透 氣、棉質(zhì)衣服，假設(shè)有寒戰(zhàn)，應(yīng)給予保暖。.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流 質(zhì)飲食或軟食（見(jiàn)急性白血病附件4）,以補(bǔ)充機(jī)體基本需要和發(fā)熱所造成的機(jī) 體的額外消耗；指導(dǎo)患者攝取足夠的水分以防止脫水，每天至少2000ml,必要 時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡；假設(shè)為重度貧血、并發(fā)慢性心力衰竭 的患者，那

22、么需限制液體攝入量并嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。.降溫：高熱患者可先給予物理降溫，如冰敷前額及大血管經(jīng)過(guò)部位，如 頸部、腋窩和腹股溝，有出血傾向者禁用酒精及溫水擦浴，以防血管擴(kuò)張而進(jìn) 一步加重出血，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)患者 體溫與脈搏的變化，及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防止受涼，并觀察 患者降溫后的反響，防止發(fā)生虛脫。.病情觀察與診治配合：定期監(jiān)測(cè)體溫并記錄，同時(shí)還應(yīng)注意觀察感染灶 的病癥、體征及其變化情況，協(xié)助醫(yī)生做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢工作， 遵醫(yī)囑配置和輸注抗生素等藥物，并注意其療效與不良反響的觀察和預(yù)防。.保護(hù)性隔離：粒細(xì)胞及免疫功能明顯低下者，應(yīng)置單人病

23、室或無(wú)菌層流 床；普通病室或單人病室需定期開(kāi)窗通風(fēng)或負(fù)離子空氣消毒機(jī)消毒；限制探視 者的人數(shù)、次數(shù)及時(shí)間，工作人員及探視者在接觸患者之前要認(rèn)真洗手。.注意個(gè)人衛(wèi)生：保持皮膚清潔，勤擦澡、更衣、剪指甲；注意口腔衛(wèi) 生，催促患者養(yǎng)成餐前后、睡前、晨起漱口的習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉 及腸道感染；注意肛周清潔，便后溫水擦洗或坐?。捎?： 1000高鎰酸鉀溶 液坐?。?，女患者注意會(huì)陰清潔。（二）放療患者做好皮膚護(hù)理，防止皮膚損傷.病情觀察：評(píng)估患者放療后的局部皮膚反響，有無(wú)發(fā)紅、瘙癢、灼熱感 以及滲液、水皰形成等。.局部皮膚護(hù)理：照射區(qū)的皮膚在輻射作用下一般都有輕度損傷，對(duì)刺激的耐受性非常低， 易

24、發(fā)生二次皮膚損傷。故應(yīng)防止局部皮膚受到強(qiáng)熱或冷的刺激，盡量不用熱水 袋、冰袋，沐浴水溫以3740為宜；局部防止剃毛、注射；外出時(shí)防止陽(yáng)光 直接照射；不要用有刺激性的化學(xué)物品，如肥皂、乙醇；禁止貼膏藥、膠布 等。放療期間應(yīng)穿著寬大、質(zhì)軟的純棉或絲綢內(nèi)衣，洗浴毛巾要柔軟，擦洗放 射區(qū)皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少摩擦，并保持局部皮膚的清潔干燥，不要搔抓， 皮膚脫屑忌手撕，防止皮膚破損；保持照射野畫(huà)線(xiàn)清晰，確保放療定位準(zhǔn)確。.放射損傷皮膚的護(hù)理：部皮膚有發(fā)紅、癢感時(shí)，應(yīng)及早涂油膏以保護(hù)皮 膚。如皮膚為干反響，表現(xiàn)為局部皮膚灼痛，可給予氫化可的松軟膏外涂；如 為濕反響，表現(xiàn)為局部皮膚刺癢、滲液、水皰，可用2%

25、甲紫、冰片蛋清、氫化 可的松軟膏外涂，也可用硼酸軟膏外敷后加壓包扎2天，滲液吸收后暴露局 部；如局部皮膚有潰瘍壞死，應(yīng)全身抗感染治療，局部外科清創(chuàng)、植皮。（三）提高患者的活動(dòng)耐受力.休息及運(yùn)動(dòng)：注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞為原那么。假設(shè)自 測(cè)脈搏2100次/分或出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)。必要時(shí)，在患者活 動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，防止跌倒。.飲食：一般給予高能量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，目的是加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)，改善病人的全身狀況（見(jiàn)急性白血病附件4）。.成分輸血的護(hù)理：遵醫(yī)囑成分輸血，以減輕貧血和緩解機(jī)體缺氧病癥。 輸注前認(rèn)真做好查對(duì)，輸血時(shí)嚴(yán)格控制輸注速度。嚴(yán)重貧血輸入速度低于1ml/

26、 （kg-h）,以防止心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心力衰竭。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸 血反響。.吸氧：嚴(yán)重貧血患者應(yīng)予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。（四）化療藥物不良反響的觀察、預(yù)防及處理.靜脈炎及組織壞死的預(yù)防及處理（1）靜脈炎及組織壞死的表現(xiàn)：局部化療藥物對(duì)組織刺激性大，屢次注射 常會(huì)引起靜脈炎及周?chē)M織炎癥，如注射的血管出現(xiàn)條索狀紅斑、觸之溫度較高、 有硬結(jié)或壓痛，炎癥消退后，注射的血管因內(nèi)膜增生而狹窄，最終可能閉鎖塌陷； 發(fā)皰性化療藥物滲漏后可引起局部組織壞死（化療藥物分類(lèi)詳見(jiàn)急性白血病附件 2）o(2)靜脈炎的預(yù)防：合理選擇輸注裝置：選擇合適的輸液裝置很重要，對(duì)強(qiáng)刺激性藥物，使用 化療專(zhuān)用的

27、精密過(guò)濾輸液器，其濾孔為3um,對(duì)藥物微粒濾出率可達(dá)95%,能顯 著減少靜脈炎及不良反響的發(fā)生。合理選擇靜脈：首先選用中心靜脈置管，如外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、植入 式靜脈輸液港。如應(yīng)用外周淺靜脈，應(yīng)選擇彈性好、管腔大、回流通暢、便于穿 刺和觀察的部位，防止選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈，同時(shí)避開(kāi)肌腱、 韌帶走行的地方。一般不選用下肢靜脈進(jìn)行化療。保護(hù)血管：有計(jì)劃地使用血管，短期內(nèi)不能重復(fù)使用，以防靜脈炎的發(fā) 生；還要注意保護(hù)靜脈血管，防止藥液外漏，發(fā)現(xiàn)腫脹及時(shí)更換部位。靜脈注射考前須知：先用生理鹽水沖洗,確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物, 推注速度要慢，邊推邊抽回血，確保藥物在血管內(nèi)，藥物輸注完畢再用生理鹽水 10-20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對(duì)局部血管的刺激。聯(lián)合化療輸注順序：先輸注對(duì)血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性大或發(fā) 泡性藥物。(3)靜脈炎的處理：對(duì)于已出現(xiàn)靜脈炎者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，防止組 織壞死。發(fā)生靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處防止受壓，盡量防止患側(cè)臥 位，根據(jù)外滲藥液的性質(zhì)選擇使用喜遼妥、50%的硫酸鎂、腫消散、紫草油等藥 物外抹，并鼓勵(lì)患者多做肢體活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)。(4)發(fā)泡性化療藥物外滲的緊急處理：停止：立即停止藥物注入。回抽：不要立刻拔針，盡量回抽滲入皮下的藥液。評(píng)估：