頸動脈狹窄診治指南發(fā)布版

1、頸動脈狹窄診治指南發(fā)布-2017版本指南是由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組織， 在近年臨床研究證據(jù)及2008年學組編寫的顱外段頸動脈狹 窄治療指南基礎上，參考2014年美國心臟協(xié)會和美國卒中 協(xié)會(AHA/ASA)發(fā)布的相關指南，2016年CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)和 ACT(Asymptomatic Carotid Trial)臨床試驗結果，結合中國 頸動脈狹窄的臨床診治特點修改而制定，本指南中涉及的頸 動脈狹窄除特殊說明外均指動脈粥樣硬化導致的顱外段頸 動脈狹窄。提示本指南涵

2、蓋概述、診斷、治療三大部分內容, 本文僅就治療部分的CEA和非手術治療方式展開討論，對全 文感興趣的讀者可訂閱中華血管外科雜志2017年第二期。 治療頸動脈狹窄的有創(chuàng)治療包括CEA和頸動脈支架成形術(carotid artery stent，CAS)，應根據(jù)患者的自身疾病情況結 合循證醫(yī)學證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進行干 預治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重 要因素，兩種手術不推薦應用于因卒中導致嚴重后遺癥的患 者。01CEA該術式已被視作預防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈 狹窄的最經典術式。1手術指征：絕對指征：有癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度N70%或

3、血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%。相對指征:(1)無癥狀性 頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度N70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄 N60%；(2)無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度5年;(4)對于高齡患者(如70歲或以上)，與CAS相比，采用 CEA可能有較好的預后，尤其當動脈解剖不利于開展血管腔 內治療時。對于較年輕患者，在圍術期并發(fā)癥風險(如卒中、 心梗或死亡)和同側發(fā)生卒中的長期風險上，CAS與CEA是 相當?shù)模?5)有手術指征的患者術前的相關檢查綜合評估為 不穩(wěn)定斑塊的患者傾向于行CEA手術，穩(wěn)定性斑塊者則CAS 與CEA均可選擇；(6)對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹 窄的患者，多數(shù)國際指南推薦首選C

4、EA手術，因為有充足證 據(jù)證明CEA手術可以更好的控制圍術期乃至遠期腦卒中及 死亡率。對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數(shù) 也是建議CEA手術，將CAS作為備選治療。2禁忌證：(1) 12個月內顱內自發(fā)出血；(2) 30天內曾發(fā)生大面積腦 卒中或心肌梗死；(3) 3個月內有進展性腦卒中；(4)伴有 較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；(5)慢性 完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；(6)凝血功能障礙，對肝素 以及抗血小板類藥物有禁忌證者；(7)無法耐受麻醉者；(8) 重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者；(9)嚴重癡 呆。3麻醉方式選擇：麻醉包括局部麻醉與全身麻醉，局麻的優(yōu)勢在于可

5、以在術中 評估腦缺血的耐受情況，輔助判斷是否應用轉流管，減少不 必要的轉流管使用，但是患者往往有恐懼，而且需要麻醉師 有較高的麻醉技巧，全麻的優(yōu)勢在于可以較好的控制呼吸和 循環(huán)等系統(tǒng)，吸入麻醉藥可以增加腦血流，減少腦耗氧。近 年的研究比較二者在CEA中的區(qū)別，顯示不同麻醉方式對預 后無明顯統(tǒng)計學差異，對于無專門培訓局部頸叢麻醉的醫(yī) 院，推薦常規(guī)采用全麻方式。4手術時機選擇：（1）急性缺血性腦卒中在發(fā)病6周后手術較為安全，對于 近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時應盡量 爭取盡早手術，可以建議于2周內手術；（2）對于TIA或輕 微卒中患者，如果沒有早期血管重建術的禁忌證，可以在事 件出

6、現(xiàn)2周內進行干預； 如為雙側病變，根據(jù)臨床情況兩 側手術間隔可以在2至4周，有癥狀側和（或）狹窄嚴重側優(yōu) 先手術。5手術方式的選擇：包括外翻式內膜切除術和傳統(tǒng)縱切式內膜切除術2種。前者 解剖分離的范圍較后者要大，頸動脈轉流管使用有一定困 難，但是無需切開頸動脈竇，避免縱形切開縫合后引起的狹 窄，過長的頸動脈可以同時剪切拉直，可以不用補片，縮短 手術時間，但不適合頸動脈遠端有鈣化性狹窄和頸動脈分叉 過高的患者。后者對頸動脈分叉的位置要求相對較低，有研 究顯示后一術式配合補片血管成形術的神經損傷率和再狹 窄率較前者低，因此目前兩種術式的優(yōu)劣比較尚沒有統(tǒng)一的結論。6補片應用：（1） CEA術后再次狹

7、窄行二次手術者；（2）薈萃分析及大 型臨床研究的數(shù)據(jù)均支持縱切式內膜切除術常規(guī)使用補片 縫合，這樣可以明顯降低再狹窄率。7轉流管應用： 由于放置轉流管有可能增加腦缺血或腦栓塞的風險，因此不 常規(guī)推薦放置轉流管。在下列情況建議放置轉流管:（1）對 側頸內動脈完全閉塞； 頸動脈反流壓8圍術期藥物治療： 推薦術前單一抗血小板治療阿司匹林（100mg/d）或氯毗格 雷（75mg/d），降低血栓形成機會，不推薦大劑量應用抗血 小板藥；術中在動脈阻斷5分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血 時間或活化部分凝血活酶時間延長1.5倍以上，術后至少使 用單一抗血小板藥物4周。此外，圍術期還可根據(jù)患者情況 選用西洛他唑、沙

8、格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。9并發(fā)癥 及預防：（1）卒中與死亡。卒中與斑塊脫落和阻斷時缺血相關，有 出血性卒中和缺血性卒中，一般要求圍術期嚴格的個體化血 壓管理，術中密切監(jiān)測以降低血流動力學障礙的卒中，有條 件醫(yī)院可進行術中TCD監(jiān)測；術中輕柔操作，選擇性應用轉 流管；根據(jù)具體情況可給予抗凝治療；圍術期抗血小板藥物 等措施來減少栓塞風險。CEA后死亡發(fā)生率較低，大多數(shù)報 道在1%左右，其中心肌梗死占一半。因此，術前、術后認真 評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應給予積極的內科 處理。死亡的其他相關因素還包括急診CEA、同側卒中、對 側頸動脈閉塞、年齡大于70歲等。（2）顱神經損傷。最常 見舌

9、下神經、迷走神經、副神經等，多為暫時性，可能與手 術牽拉水腫有關，一般在術后12周好轉，個別患者可能延 續(xù)到術后6個月，永久性損傷相對少見。皮神經損傷一般很 難避免，術后患者出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其 他影響，一般在術后6個月左右會有不同程度改善。（3）過 度灌注綜合征。主要臨床表現(xiàn)為嚴重的局限性頭痛、局限性 和（或）廣泛性痙攣、手術側半球腦出血。術中恢復頸動脈血 流之后和術后可預防性應用降壓藥物及脫水藥物（如甘露醇 等）減輕腦水腫。（4）頸部血腫與喉頭水腫。前者大多與局 部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關，后者可能和麻醉插管 等相關，需密切觀察患者氧飽和度，強化縫合技術、仔細止 血，

10、尤其是預防大范圍的靜脈和淋巴結在分離中損傷，血腫 和喉頭水腫發(fā)生后應防止窒息。（5）血栓形成和再狹窄。注 意肝素抵抗情況，圍術期口服抗血小板聚集、抑制內膜增生 等藥物，相關的原因包括術中處理不當、術后藥物治療不充 分、平滑肌和內膜過度增生等，對于CEA后再狹窄的患者， 優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術困難。02非手術治療1 降壓藥物治療：從小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。常 用降壓藥物包括6-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素 轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑五類，以及 由上述藥物組成的同定配比復方制劑。在不合并其他血管狹 窄的情況下，CEA和CAS術后建議控制血壓

11、2糖尿病藥物治 療：糖尿病是動脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，對于合并糖尿 病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理。控制血糖目標值: 非空腹血糖11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白應3 降脂藥物治療：建議頸動脈狹窄患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物 主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主 的患者。對于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制 低密度脂蛋白水平100mg/dl以下。當患者為甘油三脂血癥 時，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥。4戒煙： 吸煙是頸動脈硬化的主要危險因素之一，可引起腦血管痙 攣、頸動脈內膜損害、加重和促進病變的發(fā)生發(fā)展。戒煙是 預防和治療頸動脈狹窄的重要措施之一，對于吸煙者應嚴格 要求并督促其戒煙并避免被動吸煙。5抗血小板和抗凝治療: 推薦使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯毗格雷等。低劑 量阿司匹林(75150mg/d)可以獲得與高劑量相同的療效。 CEA術后如果沒有出血等并發(fā)癥，推薦至少使用阿司匹林。 阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷可降低心血管事件的發(fā)生率，應警惕