人因工程第15章勞動安全及事故預(yù)防的課件

1、第一節(jié) 事故及其危害第二節(jié) 人機系統(tǒng)的安全性分析與評價第三節(jié) 事故產(chǎn)生的原因第四節(jié) 事故預(yù)測與預(yù)防第十五章 勞動安全與事故預(yù)防 1第一節(jié) 事故及其危害 一、危險、安全與事故的含義 （一）危險與安全的概念（1）危險。危險是可能導(dǎo)致事故的狀態(tài)，或事故的前提條件，或發(fā)生事故的必要條件。是一種已存在的或潛在的條件，其發(fā)生可導(dǎo)致意外事故。也就是說，危險是任何可以導(dǎo)致人員傷害、疾病或死亡的或?qū)е略O(shè)備的損傷或損失的實際或潛在的狀況。一般用危險性來表示. 2危險性-是指某種危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷亡或財物損失的可能性。一般地，危險性包括危險源導(dǎo)致事故的可能性和一旦發(fā)生事故造成人員傷亡或財物損失的后果嚴(yán)重程度

2、兩個方面的問題。在定量地描述危險源的危險性時，采用危險度作為指標(biāo)；在概率地評價危險源的危險性時，一般認(rèn)為： 危險度危險源導(dǎo)致事故的概率事故后果嚴(yán)重度。（1）危險3傳統(tǒng)的定義是：不發(fā)生導(dǎo)致人身傷害、職業(yè)病、死亡或引起設(shè)備或財產(chǎn)損失，或危害環(huán)境的狀態(tài)或條件?，F(xiàn)在的定義：所謂安全，就是沒有超過允許限度的危險?；蛘哒f：發(fā)生導(dǎo)致人身傷害、職業(yè)病、死亡或引起設(shè)備或財產(chǎn)損失，或危害環(huán)境的程度沒有超過允許的限度。設(shè)S代表安全性，D代表危險件，則應(yīng)有S=1-D。（2）安全4 事故是指人在實現(xiàn)其目的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動暫時或永久終止的一種意外事件。 或者說事故是在生產(chǎn)或生活中人們不期望發(fā)生的

3、導(dǎo)致人員傷害、死亡，導(dǎo)致設(shè)備或財產(chǎn)損失和破壞，以及環(huán)境危害的偶然事件（隨機事件）或突發(fā)事件。 事故有生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故之分。我們主要討論生產(chǎn)事故。 （二）事故的定義5（1）事故的因果性事故因果性是說，一切事故的發(fā)生，都是事故原因相互作用的結(jié)果。并且多數(shù)事故的原因都是可以認(rèn)識的。（2）事故的偶然性和必然性事故具有偶然性和突發(fā)性的特點，在一定條件下可能發(fā)生、也可能不發(fā)生，是隨機事件，即事故的偶然性。事故的因果性又表明事故有其發(fā)生的必然性。長時期構(gòu)成事故發(fā)生的條件，就必然會造成事故的發(fā)生。(二)事故的特性6(3）事故的潛在性和預(yù)測性事故在未發(fā)生之前，似乎一切都處于“正?！焙汀捌届o”狀態(tài)，但并不是不

4、發(fā)生事故。相反，此時事故正處于孕育和生長階段。這就是事故的潛在性。 正是事故有孕育和生長的過程，在這個過程中，必然有某些信息出現(xiàn)，這正是事故的預(yù)測性。(二)事故的特性7發(fā)生事故后，或造成人員傷害、死亡，或?qū)е略O(shè)備、財產(chǎn)損失和破壞，或危害環(huán)境，對個人、家庭、社會都會帶來巨大危害。2002年，全國共發(fā)生各類事故1073434起，死亡139393人，其中一次死亡3-9人的重大事故2629起，共死亡10054人；一次死亡10-29人的特大事故116起，共死亡1718人；一次死亡30人以上的特別重大事故12起，共死亡623人。三、事故的危害82002年全國各類死亡人數(shù)所占比例為：道路交通：78.4%；水

5、上交通：0.33%；鐵路5.96%；民航：0.10%；工礦企業(yè)10.71%；消防火災(zāi)：1.72%；農(nóng)機：2.2%；其它0.52%。這些事故的危害是巨大的，每年給全國十萬余個家庭帶來不幸，每年都造成數(shù)萬個孤兒和寡母。三、事故的危害9 職業(yè)病的危害也是不容忽視的。據(jù)1996年底統(tǒng)計資料，僅全國省屬以上國有煤礦塵肺病患者高達(dá)17.5萬人，已累計死亡53722人。據(jù)對20世紀(jì)90年代塵肺病死亡人數(shù)的分析，每年大約有3000人左右死于塵肺病。我國每年為職業(yè)病要支付巨額的醫(yī)療費用，造成的損失也是巨大的。三、事故的危害10第二節(jié)人機系統(tǒng)安全性分析與評價 一、系統(tǒng)安全分析 系統(tǒng)安全分析是從安全的角度對人-機-

6、環(huán)境系統(tǒng)中的危險因素進(jìn)行的分析，它通過揭示可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故的各種因素及其相互關(guān)系來查明系統(tǒng)中的危險源，以便采取措施消除或控制它們。 系統(tǒng)安全分析的目的是查明危險源以便在系統(tǒng)運行期間內(nèi)控制或根除危險源。 11調(diào)查分析以下內(nèi)容： （1）可能出現(xiàn)的初始的、誘發(fā)的及直接引起事故的各種危險源及其相互關(guān)系。 （2）與系統(tǒng)有關(guān)的環(huán)境條件、設(shè)備、人員及其它有關(guān)因素。 （3）利用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備、規(guī)程、工藝或材料控制或根除某種特殊危險源的措施。 （4）對可能出現(xiàn)的危險源的控制措施及實施這些措施的最好方法。 （5）對不能根除的危險源失去或減少控制可能出現(xiàn)的后果。 （6) 一旦對危險源失去控制,為防止傷害和損害的安

7、全防護(hù)措施。 1系統(tǒng)安全分析的內(nèi)容122系統(tǒng)安全分析方法方法很多，常用的方法主要有以幾種：（1）檢查表法 (Checklist)；（2）預(yù)先危害分析 (Preliminary Hazard Analysis，PHA)；（3）故障類型和影響分析 (Failure Model and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)；（4）危險性和可操作性研究（Hazard and Operability Analysis，HAZOP）；（5）事件樹分析 (Event Tree Analysis，ETA)；（6）故障樹分析 (Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA)；（7）因果分析(Cause

8、-Consequence Analysis,CCA)。13（一）概述 事故樹（Fault Tree Analysis，縮寫為FTA）也稱故障樹，在日本稱為FTA安全工學(xué)，是一種描述事故因果關(guān)系的有方向的“樹”，是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法之一。它能對各種系統(tǒng)的危險性進(jìn)行識別評價，既適用于定性分析，又能進(jìn)行定量分析。 FTA作為安全分析評價和事故預(yù)測的一種先進(jìn)的科學(xué)方法，已得到國內(nèi)外的公認(rèn)和廣泛采用。 事故樹是從結(jié)果到原因描繪事故發(fā)生的有向邏輯樹，是用邏輯門聯(lián)接的樹圖。事故樹分析法是一種圖形演繹方法，在對系統(tǒng)分析時，圍繞系統(tǒng)不希望發(fā)生的失效事件，做層層深入的分析，直至追蹤到引起失效事件發(fā)生的全

9、部最原始的原因為止。二、事故樹分析法14（1）確定所要分析的系統(tǒng)確定系統(tǒng)中所包含的內(nèi)容及其邊界范圍，明確影響系統(tǒng)安全的主要因素。（2）熟悉系統(tǒng)詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪出工藝流程圖或布置圖。 （3）調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的事故調(diào)查所要分析的系統(tǒng)過去和現(xiàn)在所發(fā)生過的各類事故，收集國內(nèi)外同類系統(tǒng)曾發(fā)生過的所有事故，找出本系統(tǒng)事故發(fā)生的規(guī)律，設(shè)想給定系統(tǒng)可能要發(fā)生的事故。（二）分析步驟15（二）分析步驟（續(xù)）（4）確定頂上事件所謂頂上事件就是要分析的對象事件。對于某一確定的系統(tǒng)，可能發(fā)生多種事故，但究竟以那一種事故作為分析的對象？一般來說要確定那些易于發(fā)生且后果嚴(yán)重的事故作為事故樹分析的頂上事件。（5）調(diào)

10、查原因事件從人、機、環(huán)境出發(fā)調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。（6）繪制事故樹圖采用規(guī)定的符號，從頂上事件起，一級一級找出直接原因事件，按其邏輯關(guān)系，繪制出事故樹圖。16（二）分析步驟（續(xù)）（7）定性分析按事故樹結(jié)構(gòu)，利用布爾代數(shù)化簡事故樹，求取事故樹最小割集或最小徑集，分析基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，根據(jù)定性分析的結(jié)論，確定預(yù)防事故發(fā)生的措施。（8）定量分析確定各基本事件發(fā)生的失誤率，并計算其發(fā)生的概率，標(biāo)在事故樹上，并求出頂上事件發(fā)生的概率，分析各基本事件的概率重要度。根據(jù)定量分析結(jié)果對系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險分析，以確定安全投資方向。（9）進(jìn)行安全評價根據(jù)損失率的大小評價該類事故的危險性。目前我國F

11、TA一般都考慮到第7步進(jìn)行定性分析為止，也能取得較好效果。17（三）事故樹編制1事故樹中的事件的幾種概念：（1）頂上事件這是人們最不希望發(fā)生的失效事件（或故障事件），是使系統(tǒng)不能正常工作的故障表現(xiàn)形式，是分析故障發(fā)生的原因、發(fā)生的概率以及可能產(chǎn)生的影響的最終事件，是失效分析的起點。（2）中間事件導(dǎo)致頂端事件發(fā)生，且還需要再分解的因素，包括系統(tǒng)組成部分自身性質(zhì)的變化以及系統(tǒng)外界因素，統(tǒng)稱為中間事件。在圖中，置于矩形塊中并除去頂端事件之外的事件均為中間事件，也稱為相對最終事件。（3）基本事件導(dǎo)致系統(tǒng)或部件發(fā)生失效的、最基本的、無需再分解的事件。在圖中,置于圓圈中的均為基本事件。18（三）事故樹編制

12、（續(xù)）2.事故樹符號及意義事故樹中使用的符號通常分為事件符號和邏輯門符號兩大類，常用的繪制事故樹的符號在表15-1中介紹。19202故障樹的編制故障樹的編制方法一般分為兩類，人工編制和計算機輔助編制。人工編制故障樹的常用方法是演繹法，它是通過人的思考來分析頂上事件是怎樣發(fā)生的。在編制時首先確定頂上事件，找出直接導(dǎo)致頂上事件發(fā)生的各種可能的因素或因素的組合，也就是中間事件，在頂上事件與直接導(dǎo)致其發(fā)生的中間事件之間，根據(jù)其邏輯關(guān)系相應(yīng)地繪制上邏輯門。然后依此方法再對每個中間事件進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致其發(fā)生的直接原因，逐級向下演繹，直到不能分析的基本事件為止。21操作位置錯誤 斜巷跑車礦車箕斗掉道斜巷運

13、輸事故故障狀態(tài)安全設(shè)施失效效設(shè)備故障操作失誤缺少信號裝置安全保護(hù)裝置失效無安全保障裝置違章操作操作方法錯誤操作信號錯誤人員位置錯誤不走人行巷道巷道斷面不合適人行巷道太窄無人行巷道設(shè)備失修鋼絲繩破損礦車連接裝置破損圖15-1 煤礦井下斜巷運輸事故樹圖舉例:(1）煤礦井下斜巷運輸事故樹 22（2）砂輪傷害事故的事故樹圖 擊中人體砂輪傷害砂輪破碎飛出防護(hù)裝置不起作用安裝缺陷質(zhì)量缺陷操作不當(dāng)緊固砂輪用力過大上砂輪敲打過猛吃刀量過大砂輪不平衡有裂紋未檢查安裝不牢無防護(hù)罩圖15-2 砂輪傷害事故的故障樹圖23（3）鍋爐結(jié)垢事故樹 未定時化驗化驗項目值錯誤鍋爐結(jié)垢 一次水垢爐內(nèi)處理不當(dāng)生水直接入爐交換劑失效

14、給水水質(zhì)檢測不嚴(yán) 二次水垢未連續(xù)定期排污排污量不夠排污結(jié)構(gòu)裝置缺陷排污管道堵塞爐外水處理入爐水質(zhì)量超標(biāo) 圖15-3 鍋爐結(jié)垢事故樹圖241.布爾代數(shù)運算法則 在事故樹分析中常用邏輯運算符號（ ，）將各個事件連接起來，此連接式稱為布爾代數(shù)表達(dá)式。在求最小割集時，要用布爾代數(shù)運算法則，化簡代數(shù)式。這些法則見表15-2所示。（四）布爾代數(shù)運算法則及事故樹的數(shù)學(xué)表達(dá)式25262事故樹的數(shù)學(xué)表達(dá)式 為了進(jìn)行事故樹定性、定量分析，需要建立數(shù)學(xué)模型，寫出它的數(shù)學(xué)表達(dá)式。把頂上事件用布爾代數(shù)表現(xiàn)，并自上而下展開就可得到布爾表達(dá)式。 例如：有某事故樹如圖15-4所示。272829（五）最小割集的概念和求法 （1

15、）最小割集的概念。能夠引起頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合稱為最小割集。換言之，如果割集中任一基本事件不發(fā)生，頂上事件就絕不發(fā)生。一般割集不具備這個性質(zhì)。例如本事故樹中 是最小割集， 是割集，但不是最小割集。 （2）最小割集的求法。利用布爾代數(shù)化簡法，將上式歸并、化簡。 3031 表示系統(tǒng)的危險性，每個最小割集都是頂上事件發(fā)生的一種可能渠道。最小割集的數(shù)目越多，越危險。其分述如下： （1）表示頂上事件發(fā)生的原因。事故發(fā)生必然是某個最小割集中幾個事件同時存在的結(jié)果，求出事故樹全部最小割集，就可掌握事故發(fā)生的各種可能，對掌握事故的規(guī)律，查明事故的原因大有幫助。（六）最小割集的作用32 （2）

16、一個最小割集代表一種事故模式。根據(jù)最小割集，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中最薄弱的環(huán)節(jié)，直觀判斷出哪種模式最危險，哪些次之，以及如何采取預(yù)防措施。 （3）可以用最小割集判斷基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，計算頂上事件概率。 33 人機系統(tǒng)的安全性評價是以實現(xiàn)人機系統(tǒng)安全為目的，應(yīng)用安全系統(tǒng)工程原理和方法，對人機系統(tǒng)中存在的危險因素、有害因素進(jìn)行辨識與分析，判斷系統(tǒng)發(fā)生事故和職業(yè)危害的可能性及其嚴(yán)重程度，從而為制定防范措施和管理決策提供科學(xué)依據(jù)。三、安全評價34（一）安全評價意義（1）有助于政府安全監(jiān)督管理部門對企業(yè)的安全生產(chǎn)實行宏觀控制。（2）有助于安全投資的合理選擇。（3）有助于保險公司對企業(yè)災(zāi)害實行風(fēng)險管理。（4）

17、有助于提高企業(yè)的安全管理水平。35安全評價對企業(yè)安全管理的作用1）使安全管理由事后處理變?yōu)槭孪阮A(yù)測、預(yù)防，使安全理科學(xué)化。2）使安全管理由縱向單一管理變?yōu)槿嫦到y(tǒng)管理，使安全理全面化、統(tǒng)一化。3）使安全管理由經(jīng)驗管理變?yōu)槟繕?biāo)管理，使安全理標(biāo)準(zhǔn)化。36安全評價有以下四個基本原理：相關(guān)性原理類推原理慣性原理量變到質(zhì)變原理 （二）安全評價的基本原理37任何事物的發(fā)展變化都不是孤立的，都與其他事物的發(fā)展存在或多或少的相互影響、相互制約、相互促進(jìn)的關(guān)系。事故和導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間存在著相關(guān)關(guān)系，表現(xiàn)為依存關(guān)系和因果關(guān)系：危險因素是原因，事故是結(jié)果。分析各因素的特征、變化規(guī)律、影響程度以及從原因到結(jié)

18、果的途徑，揭示其內(nèi)在聯(lián)系和相關(guān)程度，才能在評價中得出正確的分析結(jié)論。1相關(guān)性原理38例如，煤礦瓦斯爆炸事故有三個因素綜合作用造成的：由沼氣積聚達(dá)到爆炸濃度氧氣濃度大于12%存在引爆火源 而這三個因素又是沼氣逸出多或沼氣易于積聚、通風(fēng)不良、檢查失誤、安全裝置失效或管理不當(dāng)、有電氣火花、撞擊摩擦火花、自燃火源等因素造成的。39許多事物在發(fā)展變化上常有類似的地方。利用事物之間表現(xiàn)形式上存在某些相似之處的特點，有可能把先發(fā)展事物的表現(xiàn)過程類推到后發(fā)展事物上去，從而對后發(fā)展事物的前景做出預(yù)測。這就是類推（類比）推理，是人們經(jīng)常使用的一種邏輯思維方法?？梢钥闯觯@實際是一種預(yù)測技術(shù)。類推在人們認(rèn)識世界和改

19、造世界的活動中，有著非常重要的作用；在安全生產(chǎn)、安全評價中，同樣育著特殊的意義和重要的作用。2類推原理40 任何一種事物的發(fā)展與其過去的行為是有聯(lián)系的。過去的行為不僅影響到現(xiàn)時，還會影響到未來。這表明任何事物的發(fā)展都有時間上的延續(xù)性，這種延續(xù)性稱為慣性。利用慣性可以建立各種類型的趨勢外推預(yù)測模型，從過去事故的發(fā)展規(guī)律來預(yù)測未來事故的發(fā)展趨勢。 3慣性原理41 任何一個事物在發(fā)展變化過程中都存在著從量變到質(zhì)變的規(guī)律。在一個系統(tǒng)中，許多有關(guān)安全的因素也都一一存在著量變到質(zhì)變的規(guī)律。因此，在安全評價時,考慮各種危險、有害因素對人體的危害，以及采用的評價方法進(jìn)行等級劃分等，均需要應(yīng)用量變到質(zhì)變的原理。

20、 4量變到質(zhì)變原理42安全評價方法是對系統(tǒng)的危險因素、有害因素及其危險、危害程度進(jìn)行分析、評價的方法。安全評價方法可分為兩大類：定性安全評價定量安全評價。（三）安全評價方法43定性安全評價是借助于對事物的經(jīng)驗、知識、觀察及對發(fā)展變化規(guī)律的了解，科學(xué)地進(jìn)行分析、判斷的一類方法。定性安全評價不對危險性進(jìn)行量化處理，只作定性比較。1定性安全評價44定性安全評價方法應(yīng)用最廣泛，主要有：安全檢查表(SCL)；事故樹分析(FTA)；事件樹分析（ETA）；危險度評價法；預(yù)先危險性分析(PHA)；故障類型和影響分析(FMEA)；危險性可操作研究(HAZOP)；如果怎么辦（whatif）；人的失誤（HE）分析。

21、1定性安全評價45定量安全評價是根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用科學(xué)的方法構(gòu)造數(shù)學(xué)模型，對危險性進(jìn)行量化處理，并確定危險性的等級或發(fā)生概率的一類評價方法。目前定量安全評價主要有以下兩種類型： （1）可靠性安全評價法（2）指數(shù)法或評分法2定量安全評價46 也稱為概率法，它是以可靠性、安全性為基礎(chǔ)，查明系統(tǒng)中的隱患，計算出其損失率、有害因素的種類及其危害程度，然后再與國家規(guī)定的或社會允許的安全值（安全標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行比較，從而來確定被評價系統(tǒng)的安全狀況。這種方法需要一定的數(shù)學(xué)期基礎(chǔ)，計算較復(fù)雜，也較難掌握。（1）可靠性安全評價法47可靠性安全評價法常用的方法有：事故樹分析；事件樹分析；模糊數(shù)學(xué)綜合評價法；

22、層次分析法；格雷厄姆金尼法；機械工廠固有危險性評價方法；原因結(jié)果分析法。48 它是以物質(zhì)系數(shù)為基礎(chǔ)，采取綜合評價的危險度分級方法。它通過計算危險（或安全）的分?jǐn)?shù)來確定安全狀況。這種方法計算較容易，但精度稍差。常用的方法有：美國道化學(xué)公司(Dow Chemical Co.)的 “火災(zāi)、爆炸危險指數(shù)評價法”；英國帝國化學(xué)公司蒙德部的“IC/Mond火災(zāi)、爆炸、毒性指標(biāo)法”；日本勞動省的“六階段法”；“單元危險指數(shù)快速排序法”。（2）指數(shù)法或評分法49 第三節(jié) 事故產(chǎn)生的原因事故產(chǎn)生的原因是多方面的，復(fù)雜的，可以從不同角度分析事故原因。目前世界上有代表的事故致因理論有十幾種，如：“人為失誤論”-認(rèn)為

23、一切事故都是由人的失誤造成的；“能量轉(zhuǎn)移論” - 認(rèn)為生物體受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)變；“綜合論”-認(rèn)為事故是由人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用的結(jié)果；50“多米諾骨牌論”-認(rèn)為傷害是由五因素的事件鏈造成的。五因素事件鏈?zhǔn)牵荷鐣h(huán)境和管理欠缺人為的過失不安全動作或機械、物質(zhì)危害意外事件人身傷亡的事件。在這里選用具有一定代表性的4M法，即從人、設(shè)備、環(huán)境與媒介、管理等四個方面進(jìn)行分析。第三節(jié) 事故產(chǎn)生的原因51（一）人為失誤的含義在某一具體的人機系統(tǒng)中，人為失誤是指人實際完成的職能與系統(tǒng)已設(shè)定的應(yīng)該完成的職能之間發(fā)生偏差，從而對系統(tǒng)的目標(biāo)、構(gòu)造、模式、運行發(fā)生影響，使之逆轉(zhuǎn)運行或遭受

24、破壞。 一、人為失誤52（1）未執(zhí)行分配給他的職能。（2）錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能。（3）執(zhí)行了未賦予他的份外職能。（4）按錯誤的程序或錯誤的時間執(zhí)行了職能。（5）執(zhí)行職能不全面。人為失誤主要包含以下五種情況：53（1）操作錯誤，忽視安全、警告。（2）人為造成安全裝置失效。（3）使用不安全設(shè)備。（4）手代替工具操作。（5）物體（指成品、半成品）存放不當(dāng)。（6）冒險進(jìn)入危險場所。人為失誤的表現(xiàn)分為以下幾個方面54（7）攀坐不安全位置，在起吊物下作業(yè)。（8）機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等。（9）有分散注意力的行為。（10）在必須使用個人防護(hù)用品用具的場合中忽視使用，或穿不安全裝束

25、。（11）對易燃易爆危險品處理錯誤。人為失誤的表現(xiàn)分為以下幾個方面（續(xù)）551.按作業(yè)要求分類（1）遺漏差錯。遺漏了必須做的事情或任務(wù)、步驟。（2）代辦差錯。把規(guī)定的任務(wù)做錯了。（3）無關(guān)行動。在工作中導(dǎo)入無關(guān)的、不必要的任務(wù)或步驟。（4）順序差錯。把完成任務(wù)的順序做錯了。（5）時間差錯。沒有按規(guī)定的時間完成任務(wù)。（二）人為失誤分類562.按發(fā)生人為失誤的工作階段分類（1）設(shè)計失誤這是發(fā)生在設(shè)計階段的人為失誤。例如，在電梯設(shè)計中沒有設(shè)置超負(fù)荷限制器，致使電梯超載墜落死人的事故發(fā)生。（2）操作失誤指操作者在作業(yè)操作中違反安全操作規(guī)程的不安全行為。（二）人為失誤分類57（3）檢查或監(jiān)測差錯指發(fā)生在

26、檢查、檢驗、監(jiān)視、控制等作業(yè)工作中的人為失誤。（4）制造失誤這是指影響產(chǎn)品加工質(zhì)量的人為失誤。（二）人為失誤分類583.按人體因素和環(huán)境因素分類（1）操作者個人特有的因素造成的人為失誤如操作者個人心理狀態(tài)、生理素質(zhì)、生理素質(zhì)、教育、培訓(xùn)、知識、能力、積極性等因素影響造成的人為失誤。（2）環(huán)境因素造成的人為失誤例如機器、設(shè)備、設(shè)施、器具、環(huán)境條件、作業(yè)方式、作業(yè)空間、作業(yè)空間、車間的組織與管理等因素影響造成的人的失誤。（二）人為失誤分類594.按大腦信息處理程序分類（1）認(rèn)知、確認(rèn)失誤指從接受外界信息到大腦感覺中樞認(rèn)知過程所發(fā)生為失誤。（2）判斷、記憶失誤指從判斷狀況并在運 動中樞做出相應(yīng)行動決

27、定到發(fā)出指令的大腦活動過程所發(fā)生的人為失誤。（二）人為失誤分類60（3）動作、操作失誤指從大腦運動中樞發(fā) 出動作指令到動作完成過程中所發(fā)生的人的誤操作。（二）人為失誤分類611.生理方面的原因人體各器官及生理節(jié)奏等生物體活動規(guī)律、人體的疲勞特性等。人的大腦的生理活動規(guī)律（意識水平）（1）大腦意識水平是不斷變化的（如30min效應(yīng)）（2）大腦意識水平與人為失誤發(fā)生概率直接相關(guān)（3）大腦生理機能的潮汐節(jié)奏人的意識水平在早晨6點鐘為最低，向正午逐漸提高，正午達(dá)最大值，隨后慢慢下降，到早6點達(dá)到最低。晚10點鐘以后的深夜至清晨是大腦活動水平處于低潮時期。（三）人為失誤產(chǎn)生的原因622.心理方面的原因(1)注意的心理特性1）不注意與注意2）注意的強弱和范圍（三）人為失誤產(chǎn)生的原因63所謂主觀臆測，是指個人無根據(jù)地推測所做的隨意性判斷。是發(fā)生人為失誤的重要原因。