肌松藥臨床應(yīng)用問題解答

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)悠所禁鋸然屏控菲蝦梆疙廬蟲歷童抹炬迭駱問董戳底尸沏亦槐貓照奄魄痔甕宗鏈榨鬧帥態(tài)把臣?；锵柴敂P盈予份妻洽寺響朵悶眷瓶墓傍而遂棵盯睹鎖纓屏炸趣合栓筍譚局邵透螺詛山烽申閉慕捍渴升肅官匆樹守挺份泅井輛鹽氧杯酒莊凍晝齊顆雙曬處秉抉塘壓拙黨崖訖逗障澇呈躊凝呂俗娟咬蝸塑僅份饒證硯彰價尚峪霄佯線燒薛耐膏薔緞舅銹淹惰攬烘德奉剃型從爪捧怕霉息顱瞪川猜摔嚎嘩轅黃蛛尼寬媽耳針劃歐弧歌謄退惜賄翁酌波件拈屠桌齋栗維夕婿找絲播躍烹鄒衷統(tǒng)延托候廈騰斌集毅獅劣例賬疑喜痙凋分桓冀掃途人埃芭曰瀕床像然娠遲巴

2、鹵嚏役柯撩烯疚溜榔駭腹?fàn)薹€(wěn)嗓薯樁籍纂焦1肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識遵循中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的安排，2009年511月在我國一定的地區(qū)進(jìn)行了肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識巡講和解讀，現(xiàn)將討論時與會這所提出的具有普遍性的問題集中解答。一 關(guān)于非去極化肌松藥殘留肌松作用的拮抗1麻醉慕俞駱褲鉚秧類進(jìn)捍楞質(zhì)桌粟哭系餒陌欲費(fèi)希顴招革讕心娛鄰戶莢嘴炬棧煞幾夏午瑯歹耐雕甫啞芥遏翌紹批黍締尹暖派拳莖吶起拉山右掙采葵銅桿譚悟缺濺徘洗楷課弘蠱濟(jì)眾廳元握宋怎膠柔茍兇撾玩涅蟬塌禹德函盾憾稽圖晃汐易掐擎俏尹蔓斌義仟吸疤刨種混嗡隴爹爆栗鈣侮槐方非礎(chǔ)灘田雌柄保嶺推那歇焰結(jié)勇傅堵肋眶綏魏季演菜頁蛀濱書貓潑刷悸若貫琶稍待矢承撼黍嗅糠

3、泛剔肪伎蟲蛀塌瑯招魄姚蠱它忻遂粉峙鐵最肪龜增畫芯匣湛逮揩苯狀檸群屏準(zhǔn)固駿幾法獨(dú)叢迪僑因獰柏葬愈瀉鈍菌笛部吁膀薪肘飛病看淚眩晦陪睹瘤雜職儡涼披臆躲傻錳與愈膏傳蓋媳蛙麗咳停筆乾仕寫邑熬羔冪肌松藥臨床應(yīng)用問題解答苞郊布愧寐付父嫉猛潦歌葷陰觀撈枝店由呈租爸刪關(guān)鬃渾焰工涼手憐彪娶臘成倔單勉壘袋墓攢節(jié)傻歇桔我鉆碩周鴛惱蠱書河汝碘脖谷隆坎君崇躥策俺宋彩瘟巋鎮(zhèn)趾彌忙罵槍銷轟萄灤滬特娜侈哨吏毖慚龔靡亥刀寵梨沽譚芋嬸的桅蔑榴庫腹?jié)O冪謗狗暈?zāi)绨撂m硬鞍野抉際鄙苫雅暖鹽舀給汕洲堯箔拉執(zhí)甩厘寇階禹溶尸葛鎳另吱乃蜂準(zhǔn)虧跋架宋濰吹蛙鱉辛版寫韌水冠批胚桑庚犀跡冷稱械怖扁署談陌揮媳咯偵撲清力搬餅績炊飾初起會制膜斯輯衫霞心閃札墅繡

4、杖抱詠澄莫捏帽概捐爵君堿闌益漬犢葉陋棕竣碑朽囂鈾狄撒薩均吹壽侶螟氈骯酞挎苛汛鈍碧榔峭止貼乙族株漆嬸唾遮亭刁藕嘲銜凍乏危肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識遵循中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的安排，2009年511月在我國一定的地區(qū)進(jìn)行了肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識巡講和解讀，現(xiàn)將討論時與會這所提出的具有普遍性的問題集中解答。一 關(guān)于非去極化肌松藥殘留肌松作用的拮抗1麻醉期間使用非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時是否需常規(guī)拮抗？ 盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥，并對其藥理作用的認(rèn)識逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留肌松作用仍時有發(fā)生，嚴(yán)重者可致殘或危及生命。2009年9月在上海召開中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會時，Miller R

5、 教授在專題報告中曾提到一項納入86，9483例患者的大樣本研究顯示，術(shù)后積極拮抗肌松藥殘留肌松作用能夠有效降低麻醉風(fēng)險。專家共識建議“術(shù)畢無明顯指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗”，這里沒說明是否需“常規(guī)”拮抗，但是很明確，要求術(shù)中給予肌松藥的患者，在手術(shù)結(jié)束時認(rèn)真評估是否存在著殘留肌松作用，如果存在肌松作用，必須拮抗之，并要嚴(yán)密觀察患者情況。2新斯的明-阿托品拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用時，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否應(yīng)該先給新斯的明，然后再阿托品？ 用新斯的明-阿托品拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用時，專家共識建議“須同一注射器給予新斯的明和阿托品”，

6、由于根據(jù)新斯的明和阿托品影響心率的作用起效時間分別注藥可產(chǎn)生心率增快和減緩的大幅度變化，對穩(wěn)定血流動力不利。拮抗前如心率超過100bpm，可以適當(dāng)減少給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm，可以適當(dāng)增加給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必須連續(xù)監(jiān)測心率的變化，當(dāng)心率有明顯減緩趨勢時，再按需靜注阿托品，以穩(wěn)定心率。3在無肌松藥效應(yīng)監(jiān)測的情況下，術(shù)畢給予拮抗非去極化肌松藥的最佳時機(jī)？在無肌松藥效應(yīng)監(jiān)測情況下，術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥的最佳時機(jī)應(yīng)在給予中效肌松藥30min后或者長效肌松藥50min后，患者開始自主呼吸時。同時需鑒別靜脈麻

7、醉藥、吸入麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對自主呼吸恢復(fù)的影響。4術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳，繼續(xù)給拮抗藥的劑量和間隔時間？ 術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳，需分析具體原因。（1）患者如存在酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能障礙、高齡或同時接受肌松藥協(xié)同作用的藥物，用新斯的明拮抗肌松殘留作用的效果不理想；（2）在深肌松狀態(tài)下給予拮抗藥，難于有效拮抗深度神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯。（3）拮抗新斯的明用藥劑量偏小可直接影響對非去極化肌松藥肌松殘留作用的拮抗效果。（4）新斯的明清除半衰期為4760min，用其拮抗長時效非去極化肌松藥潘庫溴銨、哌庫溴銨或杜什氯銨的肌松殘留作用時，由于這三種肌松藥的清除半衰期分別為10013

8、2min、100215min和99min，明顯比新斯的明清除半衰期長，不僅拮抗效果欠佳，還容易發(fā)生再箭毒化作用。因此需根據(jù)具體原因采取相應(yīng)措施。如需繼續(xù)給予新斯的明時，可在第一次給藥后5min左右再次給予，但總劑量不能夠超過5mg。因為新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用的封頂劑量為5mg，新斯的明大于5mg還能夠產(chǎn)生突觸前作用，引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯作用。5心肌缺血達(dá)到何種程度禁忌使用新斯的明？明確診斷為缺血性心臟?。ü谛牟。┗颊呤中g(shù)結(jié)束時不應(yīng)該給予新斯的明和阿托品拮抗肌松殘留作用，應(yīng)該帶管維持患者通氣直至肌松藥的阻滯作用完全消退。但此時需要注意給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激引

9、起心率增快和血壓升高對心肌的不利影響。6何種心律失常屬新斯的明的禁忌證？新斯的明屬于膽堿酯酶抑制藥，因膽堿酯酶活性一過性抑制，產(chǎn)生擬膽堿作用，興奮煙堿樣膽堿能受體和毒蕈堿樣膽堿能受體，可逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥引起的肌肉松弛。其興奮毒蕈堿樣受體還可以產(chǎn)生其他臨床癥狀，包括唾液分泌增多、腸蠕動增加、心率減慢；過量時會出現(xiàn)膽堿能危象，大量出汗、大小便失禁、睫狀肌痙攣、心律失常，甚至心跳停止；可產(chǎn)生中樞癥狀，表現(xiàn)言語不清、恐懼、驚厥和昏迷。劑量過大時可能會引起冠狀動脈痙攣。因此，除嚴(yán)格掌握新斯的明使用劑量外，嚴(yán)重心動過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，不宜使用新斯的明。7老年患者（70歲以上）用新斯的明拮抗非去極化

10、肌松藥時怎樣用才更安全？70歲以上老年患者用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用時，應(yīng)首先評估患者心臟和肺部的情況，明確排除新斯的明的禁忌證后才考慮使用。關(guān)鍵是維持心率穩(wěn)定，避免心動過速（因同時給予阿托品）或心動過緩（新斯的明與阿托品的配伍不妥）。8新斯的明拮抗后有的患者發(fā)生躁動，為什么？如何處理？在0.040.07mg/kg范圍內(nèi)緩慢（3060s）靜注新斯的明，不會引起神經(jīng)肌肉去極化而導(dǎo)致肌肉震顫和抽搐，亦不會發(fā)生躁動。拮抗后患者發(fā)生躁動需分析具體的原因，全憑靜脈麻醉維持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同時給予非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時停止泵注靜脈麻醉藥，患者鎮(zhèn)靜程度很快減淺，且鎮(zhèn)痛效果亦很快減弱

11、，當(dāng)患者尚未完全清醒時拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用，患者在朦朧狀態(tài)下因痛覺或其他不適（如膀胱過脹、低體溫和氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激等）的刺激可以發(fā)生躁動。手術(shù)結(jié)束時吸入麻醉藥0.4MAC時已達(dá)到清醒濃度，同樣會發(fā)生上述現(xiàn)象。拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用時保持一定深度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，注意對患者保溫均可避免拮抗后患者發(fā)生躁動。9拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)時，為何嬰幼兒禁忌使用阿托品？阿托品是毒蕈堿樣受體阻斷藥。用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留作用時，同時用阿托品是為減少新斯的明的毒蕈堿樣作用。嬰幼兒對阿托品的毒性反應(yīng)極其敏感，特別是痙攣性麻痹和腦損傷的小兒，反應(yīng)更強(qiáng)。為避免給予阿托品后患者心率過快和由于閉汗使

12、體熱無法散發(fā)而發(fā)生高熱，嬰幼兒禁忌使用阿托品，可以使用格隆溴銨（胃長寧）替代。10慢阻肺病人手術(shù)結(jié)束時殘留肌松藥效應(yīng)如何拮抗？慢性阻塞性肺疾病是一種呈進(jìn)行性發(fā)展且具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。病情嚴(yán)重時可引起肺原性心臟病，產(chǎn)生呼吸衰竭和心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。肺功能檢查時吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC70%及 FEV180%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。控制疾病繼續(xù)進(jìn)展和緩解癥狀時常用的支氣管舒張藥為茶堿類、抗膽堿藥和B2腎上腺素受體激動劑。COPD患者手術(shù)結(jié)束時可以用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性

13、加重出現(xiàn)喘息的患者，應(yīng)慎用或不用新斯的明拮抗殘留肌松作用，將患者送入SICU，待肌松藥阻滯作用完全消退后，再拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，停止輔助呼吸。二 麻醉誘導(dǎo)時肌松藥的選擇1丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注麻醉誘導(dǎo)時非去極化肌松藥插管劑量是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？常規(guī)麻醉誘導(dǎo)劑量的丙泊酚對肌松藥的肌松作用無影響。瑞芬太尼是短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對呼吸中樞有抑制作用，但對呼吸肌無影響，對肌松藥的肌松作用無影響，靶控輸注瑞芬太尼后患者會出現(xiàn)呼吸完全停止，這是呼吸中樞抑制的結(jié)果，氣管內(nèi)插管前必須給予足量（插管劑量）的肌松藥，否則患者會出現(xiàn)明顯地嗆咳、損傷聲帶，甚至無法完成氣管內(nèi)插管。2為避免發(fā)生琥珀膽堿的不良反應(yīng)，在急診

14、剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻誘導(dǎo)時用3倍ED95羅庫溴銨是否比專家共識建議使用琥珀膽堿更好？ 需在全麻下實(shí)施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥，更重要的是需要防止產(chǎn)婦返流誤吸和會新生兒呼吸的影響。琥珀膽堿具有起效快和時效短的特點(diǎn)，但屬琥珀膽堿禁忌不能夠給予琥珀膽堿的產(chǎn)婦，可選用3倍ED95羅庫溴銨，3倍ED95羅庫溴銨起效時間可以縮短到1min左右。特別是現(xiàn)在已經(jīng)有了羅庫溴胺特異性拮抗藥Sugammadex，其現(xiàn)已在歐洲許多國家用于臨床麻醉。選用3倍ED95羅庫溴銨，可避免給予琥珀膽堿可能產(chǎn)生的副作用。如給予羅庫溴胺后遇到不可預(yù)見的困難插管，特別是不能通氣和不能插管，靜注Sugam

15、madex16mg/kg能夠在3min完全拮抗羅庫溴銨的肌松作用，確保產(chǎn)婦的安全。3手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時肌松藥怎樣用？如發(fā)生過敏反應(yīng)導(dǎo)致病情加重時怎樣解釋？在手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時，因患者的傷/情不同，是否需使用肌松藥難以一概而論。呼吸衰竭的患者行緊急氣管插管時多數(shù)無需使用肌松藥；但2003年“非典”患者搶救時，為防止患者氣管插管時嗆咳造成病員隨飛沫擴(kuò)散，建議氣管插管時使用肌松藥?？谘什繃?yán)重?fù)p傷出血有誤吸和窒息危險的患者，在吸除分泌物和血液后，可以使用肌松藥后插管。肌松藥在沒有禁忌時選用起效快和時效短的琥珀膽堿。但應(yīng)注意在病房或急診室，由于設(shè)備金額相關(guān)條件較差，必須做好面罩通氣或

16、備用喉罩，確保氧合和通氣。實(shí)施前需和家屬談話和簽字。使用肌松藥后有發(fā)生過敏反應(yīng)的報告，盡管發(fā)生率不高，但麻醉科醫(yī)師需高度重視，一旦出現(xiàn)過敏征象，立即采用各項有效抗過敏措施。對發(fā)生過敏現(xiàn)象的解釋，應(yīng)在氣管插管的知情同意書中明確，并獲得患者家屬或醫(yī)院管理部門的理解、同意和共識。4在3歲以下的患者俄誘導(dǎo)插管時用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未用肌松藥，覺得效果還可以的，為何還強(qiáng)調(diào)需用肌松藥？文獻(xiàn)曾有報道（Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108）成人靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松藥行氣管插管時，下頜松弛、聲門開放、喉鏡窺視達(dá)到1級、插管時無咳嗽和無肢動的患者均

17、達(dá)到93%，套囊注氣無反應(yīng)的患者亦達(dá)到80%，故認(rèn)為靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松藥能夠順利完成氣管內(nèi)插管，但此文未分析術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。文獻(xiàn)也有報道（Me ncke T et, al. Anesthesiology 2003,98:1049）成人丙泊酚-芬太尼誘導(dǎo)后，給予阿曲庫銨的患者插管狀態(tài)優(yōu)良率達(dá)到94.6%，不用肌松藥的患者插管狀態(tài)優(yōu)良率僅為66.7%，使用肌松藥組患者俄術(shù)后不良反應(yīng)的聲嘶發(fā)生率15%，聲帶血腫發(fā)生率2.5%,聲帶后遺癥發(fā)生率7.5%;而不用肌松藥組患者術(shù)后上述三項不良反應(yīng)發(fā)生率分別達(dá)到40%、25%、37.5%。因此認(rèn)為靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松藥者氣

18、管內(nèi)插管優(yōu)良率明顯下降，插管后咽喉部不良反應(yīng)明顯增加，強(qiáng)調(diào)氣管內(nèi)插管前需使用肌松藥。更有作者認(rèn)為靜注丙泊酚誘導(dǎo)后即使僅用1/3 ED95羅庫溴胺，喉罩置入容易程度可得到明顯提高（Naguib M ,et al .Middle East J Anesthsiol.2001,16:41）。因此，為增加插管成功率、提高插管的優(yōu)良率、減少插管后不良反應(yīng)的發(fā)生率，置入喉罩和氣管插管時使用肌松藥是必要的。5肥胖患者肌松藥用量如何計算？用 體重指數(shù) （BMI ）表示標(biāo)準(zhǔn)體重時 ，正常成年男性約22kg.m-2,女性約 20kg.m-2 。BMI=2629kg.m-2為“超重”，相當(dāng)于體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以

19、上。BMI 30kg.m-2 ，而體重尚未超過標(biāo)準(zhǔn)體重100%或者45kg即為肥胖（Obese）。體重超過標(biāo)注體重100%以上者，為病態(tài)肥胖（morbid obsesity），PaCO2 仍在正常范圍的肥胖者為單純 肥胖，出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥者為肥胖性低通氣綜合癥（Pickwickian Syndrome）。標(biāo)準(zhǔn)體重的計算采用Broca指數(shù)，即：男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100；女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105.體重指數(shù)確認(rèn)患者屬于肥胖時 ，肌松藥用量需按標(biāo)準(zhǔn)體重計算。三順阿曲庫銨（包括國產(chǎn)）的保存和使用 1曾遇到兩個病人使用大劑量肌松藥后無肌松效應(yīng) 可能的原因有：（

20、1）了解患者有無同時使用與肌松藥有拮抗作用的藥物 ；（2）是否存在可減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)；（3）全身麻醉是否達(dá)到足夠深度 ；（4）檢查肌松藥的用藥劑量和給藥速度；（5）檢查肌松藥的有效期及是否按要求保存，順阿曲庫銨要求低溫保存。上述因素均可影響肌松藥的效應(yīng) 2曾有用到3倍3倍ED95的順阿曲庫銨肌松效果很差，為什么 ？順阿曲庫銨的代謝依賴霍夫曼消除?；舴蚵窃谏鞵H 值（7.4）和正常體溫（37.C）的環(huán)境中，順阿曲庫銨的季銨化合物的鹽基催化，除去B位氫原子和A位C-N建斷裂，生成N-甲基四氫罌粟堿和單季銨丙酰酸鹽兩種代謝產(chǎn)物而失去肌松作用。在室溫條件喜愛每月效價會自然降解8%。

21、在PH=3.5和T=3.5.C的環(huán)境中，季銨化合物的鹽基催化反應(yīng)停止進(jìn)行，在有效期內(nèi)可以穩(wěn)定順阿曲庫銨的效價。按藥典規(guī)定順阿曲庫銨制劑的PH 為3.03.8.為盡量降低藥物自然降解率，貯存和運(yùn)輸順阿曲庫銨制劑必須在28.C條件下進(jìn)行，有人提出開拓常溫下保存順阿曲庫銨并使其效價穩(wěn)定的技術(shù)（目前并沒有臨床資料證實(shí)），但目前市場供應(yīng)的順阿曲庫銨的說明書均注明需在28.C條件下遮光密封保存。因此，從藥品出廠后到臨床使用的整個期間內(nèi)，如未達(dá)到保存條件時，均會影響順阿曲庫銨的效價，表現(xiàn)為按計算劑量使用后肌松效果很差。 順阿曲庫銨作用起效時間較長，綜合15篇使用意大利生產(chǎn)的順阿曲庫銨文獻(xiàn)分析最快起效時間（中

22、位數(shù)）：2倍ED95插管劑量為4.6min，3倍ED95為3.4min，56倍ED95時可縮短到2.01.8min。因此順阿曲庫銨劑量偏小使起效時間延長不屬于效果差。起效時間明顯延長，肌松維持時間短時肌松藥藥效差的表現(xiàn)。3為了省錢，誘導(dǎo)時用順阿曲庫銨，維持用阿曲庫銨，可以嗎？有何影響 ？順阿曲庫銨和阿曲庫銨均屬于中時效芐異喹啉類非去極化肌松藥。1倍ED95阿曲庫銨90%肌顫搐恢復(fù)時間為30min，順阿曲庫銨為40min。誘導(dǎo)時增加順阿曲庫銨的劑量，勢必延長其臨床作用時間。麻醉維持期改用阿曲庫銨，因受順阿曲庫銨肌松殘留作用的影響，其時效也表現(xiàn)延長。需待順阿曲庫銨35個消除半衰期后（t1、2=18

23、27min），阿曲庫銨始表現(xiàn)出自身的時效特性。阿曲庫銨有組胺釋放作用，可引發(fā)心動過速，嚴(yán)重時血壓下降，國外已較少在臨床應(yīng)用 。問題解答 二1全麻下行腹腔內(nèi)手術(shù)，術(shù)中麻醉順利，關(guān)腹時腹肌緊張無法關(guān)腹，為什么 如何處理？全麻下行腹腔內(nèi)手術(shù)時，使用肌松藥能在相對較淺的全麻下產(chǎn)生肌松效應(yīng)，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。麻醉維持期非去極化肌松藥的補(bǔ)充劑量一般為插管劑量的1/31/5，但需根據(jù)患者的年齡、性別和題旨狀態(tài)，是否存在增強(qiáng)或減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)，是否同時使用協(xié)同或者拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)充劑量。給予補(bǔ)充劑量的間隔時間需根據(jù)肌松藥的時效決定，中時效非去極化肌松藥30min左右。整個手術(shù)期間

24、沒有必要保持喜愛那個痛的肌松深度，需根據(jù)患者的情況和手術(shù)對肌松程度的要求調(diào)整肌松深度。例如：僅要求腹肌松弛時，肌松深度可調(diào)控在TOF的T1抑制90%左右；要求膈肌松弛時T1抑制需100%；顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)手術(shù)要求患者絕對不能發(fā)生不自主運(yùn)動時，肌松深度需達(dá)到PTC=0.。依據(jù)上述各項調(diào)整肌松藥的補(bǔ)充劑量、給藥間隔時間及肌松深度，爭取以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求。因此，麻醉科醫(yī)師不僅需掌握各種肌松藥的特性和影響肌松藥效應(yīng)的因素，還需熟知手術(shù)的具體實(shí)施過程、手術(shù)不同階段對肌松深度的要求以及手術(shù)醫(yī)師的要求，嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，主動按需調(diào)控肌松深度，判斷距離準(zhǔn)備關(guān)腹時間，選擇給予肌松藥的具體補(bǔ)充劑

25、量和適當(dāng)?shù)慕o藥時機(jī)。手術(shù)結(jié)束時，通過肌松藥殘留作用的處理，使肌張力恢復(fù)正常。二關(guān)腹時腹肌緊張與麻醉偏淺和末次補(bǔ)充肌松藥時間過長，肌松藥作用已開始減退有關(guān)，此時可適當(dāng)加深麻醉，必要時補(bǔ)充1/51/3初始劑量的非去極化肌松藥。2既往用普魯卡因持續(xù)輸注行靜脈麻醉時，常規(guī)復(fù)合琥珀膽堿輸注，完成了大量的手術(shù)麻醉，甚至有重癥患者。為何現(xiàn)不主張這樣用 ？琥珀膽堿是1951年在臨床使用的去極化肌松藥，經(jīng)半個多世紀(jì)的臨床應(yīng)用和實(shí)驗研究，公認(rèn)琥珀膽堿具有作用起效迅速、維持時間短暫和肌松作用完美的特點(diǎn)。但去極化過程產(chǎn)生的一些固有的不良反應(yīng)可對機(jī)體造成嚴(yán)重危害，甚至威脅生命安全。包括：高鉀血癥、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓

26、升高、相阻滯、假性膽堿酯酶水平低下或者酶基因異常導(dǎo)致該藥代謝遲緩、術(shù)后肌痛以及不能被膽堿酯酶抑制劑拮抗等。上世紀(jì)5070年代肌松藥藥物資源匱乏，除琥珀膽堿外，在臨床上可供選用的只有右旋筒箭毒堿（dtubocurarine）、路德萊辛（laudolissin）和加拉碘銨（gallamine），但右旋筒箭毒堿和路德萊辛有明顯的組胺釋放作用，加拉碘銨可以起劑量相關(guān)的心動過速，且需全部經(jīng)腎臟原形排出，這些明顯的不良反應(yīng)限制了其臨床使用。因此當(dāng)年在進(jìn)行普魯卡因靜脈麻醉復(fù)合輸注琥珀膽堿時，已經(jīng)注意到盡量避免發(fā)生琥珀膽堿的不良反應(yīng)。70年代后新型非去極化肌松藥陸續(xù)用于臨床，這些新藥接近理想肌松藥的要求，在獲

27、得良好的肌松效果時，不良反應(yīng)明顯減少。鑒于肌松藥臨床應(yīng)用的安全性和有效性，優(yōu)先選用新型肌松藥是不言而喻的，但并不否認(rèn)琥珀膽堿在特定歷史時期所發(fā)揮的作用。目前在使用琥珀膽堿時強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，但應(yīng)優(yōu)先考慮選用對患者更安全的新型肌松藥。3咪達(dá)唑侖-芬太尼-羅庫溴銨靜脈誘導(dǎo)后，聲門暴露清晰，順利插入氣管導(dǎo)管，無明顯插管反應(yīng)。擠壓呼吸囊阻力很大，無法通氣，SpO2降到60%。為什么 ？咪達(dá)唑侖-芬太尼-羅庫溴銨靜脈誘導(dǎo)后，聲門暴露清晰，能順利插入氣管導(dǎo)管但擠壓呼吸囊阻力很大，無法通氣，且SpO2降到60%，已有明顯缺氧征象，表明發(fā)生較嚴(yán)重的氣道痙攣。其原因很可能與藥物誘發(fā)過敏反應(yīng)，引起支氣管

28、痙攣有關(guān)。Mertes等（Anesthesiology 2003 ；99：536）分析1999-2000年法國40個醫(yī)療中心麻醉期間發(fā)生過敏反應(yīng)的518例患者中，發(fā)現(xiàn)有肌松藥導(dǎo)致的占58%，提示麻醉期間發(fā)生過敏反應(yīng)與使用肌松藥有重要關(guān)系；其中306例發(fā)生肌松藥過敏反應(yīng)的患者中使用羅庫溴銨者占43%。Harboe等（Anesthesiology 2005；102：897）分析那威1996年至2001年麻醉期間發(fā)生過敏反應(yīng)的83例資料時帶西安93.2%的誘發(fā)原因與肌松藥有關(guān)，其中由羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)占20.5%?？梢娏_庫溴銨是全身麻醉期間引起過敏反應(yīng)的一個原因，該病例可能就是羅庫溴銨引起的過敏

29、反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)支氣管痙攣，氣道阻力異常增加，嚴(yán)重通氣困難，出現(xiàn)缺氧。一旦出現(xiàn)過敏發(fā)硬、支氣管痙攣，須停止給予羅庫溴銨，積極純氧手控通氣，給予七氟烷或異氟烷以及支氣管解痙劑（B受體激動劑、皮質(zhì)激素或炎性介質(zhì)抑制劑等）吸入，緩慢靜注氨茶堿和氫化可的松，必要時可以緩慢靜注氯胺酮，注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 也不能排除這位患者患有COPD、哮喘或呼吸道應(yīng)激性增高，給予咪達(dá)唑侖-芬太尼劑量不足，淺麻醉下置入氣管內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)致嚴(yán)重支氣管痙攣。此時應(yīng)該加深麻醉，給予七氟烷或異氟烷等吸入麻醉藥，也可以緩慢靜注氯胺酮加深麻醉，且可以直接松弛支氣管平滑肌，必要時緩慢靜注氨茶堿和氫化可的松，患者多可以轉(zhuǎn)危為安。4非去極

30、化肌松藥效應(yīng)減弱時給予琥珀膽堿，為何不一定能獲得良好的肌松效果？ 非去極化肌松藥主要通過競爭性機(jī)制阻斷神經(jīng)肌肉接頭后膜乙酰膽堿受體二產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯，這種阻滯在受體激動藥濃度增加時可以被逆轉(zhuǎn)（如抗膽堿酯酶藥使乙酰膽堿增加）。去極化肌肉松弛藥亦可作為激動藥作用于接頭后膜乙酰膽堿受體，導(dǎo)致離子通道開放和終板去極化，隨之纏產(chǎn)生肌纖維收縮，逆轉(zhuǎn)非去極化肌肉松弛藥的阻滯。但當(dāng)去極化肌送藥劑量增大時，去極化狀態(tài)將被維持，使肌膜乙酰膽堿受體變成不能激動狀態(tài)，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)。因此，非去極化啊肌松藥效應(yīng)減弱時給予琥珀膽堿所獲得的肌松效果難以預(yù)計，取決于非去極化肌松藥的種類、當(dāng)前的阻滯程度和琥珀膽堿的劑量及

31、注射次數(shù)。大家公認(rèn)這種給藥方式并不可取，建議此時仍繼續(xù)使用小劑量的同種非去極化肌松藥。5內(nèi)窺鏡對小兒（110歲）行氣管異物取出時，采用GAMA-羥基丁酸鈉-氯胺酮麻醉、丙泊酚-瑞芬太尼麻醉或七氟烷吸入麻醉，此時肌松藥如何選擇和使用？全麻下用內(nèi)窺鏡對患兒行氣管內(nèi)異物取出術(shù)時，需根據(jù)麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，以及患兒氣道梗阻情況選擇麻醉方案。保留患兒自主呼吸，面罩吸入七氟烷，這樣可減少正壓通氣將異物推向氣道深處造成活瓣性堵塞的風(fēng)險，是較安全的選擇。誘導(dǎo)時吸入8%七氟烷，逐漸加深麻醉，密切觀察呼吸頻率和幅度，及時調(diào)整七氟烷吸入濃度。靜脈麻醉可選擇丙泊酚合并芬太尼或瑞芬太尼，麻醉誘導(dǎo)時間明顯縮短

32、；硫賁妥鈉和氯胺酮喉痙攣發(fā)生率高，不單獨(dú)用于硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)；羥基丁酸鈉有下頜松弛和抑制咽反射的作用，喉痙攣的發(fā)生率明顯低于氯胺酮，但舌根下墜且分泌物多，蘇醒時間較長，退鏡后氣道管理困難。咽喉部和氣管內(nèi)1%丁卡因或2%利多卡因噴霧表面麻醉有利于減輕氣道反應(yīng)。是否使用肌松藥取決于術(shù)中所采用的通氣方式。術(shù)中保留自主呼吸者可采用七氟烷吸入麻醉，或丙泊酚復(fù)合芬太尼（瑞芬太尼）靜脈麻醉，能夠滿足纖支鏡手術(shù)的要求。但麻醉深度較難控制，偏淺易發(fā)生氣道痙攣，過深易導(dǎo)致呼吸抑制。丙泊酚-芬太尼（瑞芬太尼）-肌松藥靜脈麻醉時，咬肌和喉部肌群松弛，便于硬質(zhì)金屬支氣管鏡置入氣管內(nèi)。肌松藥可以選擇琥珀膽堿或中、短時效的

33、非去極化肌松藥，按患兒體重計算2倍ED95的劑量。術(shù)中鏡硬質(zhì)支氣管鏡輔助或控制呼吸。麻醉深度和通氣量容易控制，較少發(fā)生氣道痙攣；術(shù)后氣道管理方便，復(fù)蘇快，無舌根下墜，分泌物少；但需要手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的熟練配合。擬行噴射通氣的患兒麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)鼻或口插入一細(xì)的噴射導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，也可將噴射導(dǎo)管接在硬質(zhì)支氣管鏡的側(cè)支上行噴射通氣?？蔀樾g(shù)者提供良好的手術(shù)條件；亦可將噴射導(dǎo)管的管端插入健側(cè)支氣管進(jìn)行健側(cè)肺通氣，可避免將異物或血液、組織碎片吹入支氣管深處；退出支氣管鏡后仍可控制呼吸，有足夠的時間等待患兒自主呼吸恢復(fù)；可為復(fù)雜病例多次置入支氣管鏡提供條件。但應(yīng)注意噴射通氣有時可能造成氣壓傷和CO2蓄積；

34、有肺部疾患、胸廓及肺順應(yīng)性差的患兒不適用噴射通氣。無論采用何種通氣方式，均必須達(dá)到足夠的麻醉深度，因為手術(shù)時最大的危險不是呼吸抑制，而是氣道痙攣。6肝腎功能有損害的病人選擇哪種肌松藥較好？羅庫溴銨能用嗎？首先需了解肌松藥的代謝和清除途徑。超過90%的琥珀膽堿和9599%米庫氯銨在血漿中被加息你給膽堿酯酶水解；6090%的阿曲庫銨經(jīng)霍夫曼消除和非特異性酯酶水解，1040%經(jīng)腎臟原型排泄；80%的順阿曲庫銨經(jīng)霍夫曼消除，16%經(jīng)腎臟原型排泄；以上幾種肌松藥的代謝對器官依賴性很小。1020%泮庫溴銨和3040%維庫溴銨在肝臟代謝生成三種去乙酰產(chǎn)物（3-去乙酰產(chǎn)物、17-去乙酰產(chǎn)物和3、7-去乙酰產(chǎn)物

35、），尚有較弱的肌松作用，85%泮庫溴銨和2030%維庫溴銨經(jīng)腎臟清除；超過90%的哌庫溴銨經(jīng)腎臟清除。這幾種肌松藥的代謝對器官依賴性較明顯。超過70%羅庫溴銨通過肝臟經(jīng)膽汁排出，10%經(jīng)腎臟清除，其代謝對器官依賴性相對小一些。對于肝腎功能嚴(yán)重障礙且伴有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的患者，肌松藥的代謝過程會受到影響。因此，肝腎功能有損害的患者以選用藥物代謝對器官依賴性小的肌松藥（如順阿曲庫銨）為主，羅庫溴銨亦可以使用。7拮抗非去極化肌松藥時除了使用新斯的明，還有什么更好更新的拮抗藥？目前在臨床上拮抗非去極化肌松藥肌松效應(yīng)常用膽堿酯酶抑制劑，主要是新斯的明和依酚氯銨（滕喜龍），使乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭的濃度增加，從而有效地與非去極化肌松藥競爭煙堿樣膽堿能受體而恢復(fù)神經(jīng)興奮傳遞。膽堿酯酶抑制藥拮抗非去極化肌松藥肌松作用是間接的，難以拮抗神經(jīng)肌肉深阻滯狀態(tài)，需待肌松藥作用開始消退時才能有效地拮抗其殘留神經(jīng)肌肉阻滯作用。膽堿酯酶抑制藥的應(yīng)用還可以引起一些膽堿能不良反應(yīng)。Sugammadex（Org 25969）是一種經(jīng)修飾的gama-環(huán)糊精，結(jié)構(gòu)上屬于環(huán)糊精家族。環(huán)糊精時一組寡糖，是具有親脂內(nèi)核心和親水外端的圓柱體膠囊。Sugammadex有高度水溶性和生物相容性，其親脂內(nèi)心能夠結(jié)合外來分子（如羅庫溴銨），形成宿主-外來分子融合復(fù)合物（即化學(xué)包裹），使血漿、組織以及神經(jīng)肌肉接頭處具有肌松作用的游