俯臥位通氣課件

1、俯 臥 位 通 氣概念俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進行機械通氣。主要用于改善 ARDS患者的氧合。 美國危重病醫(yī)學會第29屆大會 俯臥位通氣治療ARDS患者低氧血癥仍是熱門話題，大約有5075的病人可以提高動脈氧分壓和降低吸入氧濃度。問題是俯臥位通氣的時機，無論低氧血癥的嚴重程度如何都應當早使用。 一、俯臥位通氣對氣體交換的影響 關于氧合問題 在ARDS早期病人中，通過俯臥位通氣可改善氧的氣體交換者占50%-70%（64%-78%)，其中有些病人在變換回仰臥位后仍能繼續(xù)維持較好的氣體交換一段長時間，允許醫(yī)生減低吸入氧濃度和P

2、EEP水平。最近的實驗還提示，采用俯臥位通氣顯著改善氧合的一些病人可以憑俯臥位而保護其肺免受損傷，而這種損傷在仰臥位時以同樣的方式通氣是可以誘發(fā)的。Pelosi 16例急性肺損傷(acut lung injury，ALI)病人行俯位通氣后，PaO2值從仰臥位(supine position，SP)時的103.223.8mmHg增至129.332.9mmHg(p0.05)。 The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional r

3、esidual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg，1995，80:955960 32例行通氣支持的急性呼吸衰竭病人，測得在SP、轉俯位1h、4h及復轉為SP 1h時的PaO2/FiO2值分別為10328、15862、15959和12852(p0.01)。 Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997,155:473478 在幾組

4、擇期手術的全麻病人中也發(fā)現轉為PP后血氧分壓明顯上升 The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg，1995，80:955960 Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesth

5、esia. Anesth Analg, 1996,83:578583 但應注意到：ARDS病人對俯臥位通氣的反應不一，部分病人的PaO2無變化或甚至于下降 。病人在充分鎮(zhèn)靜和肌松后行容量控制型通氣，可有吸氣壓輕度增高，但每分通氣量不受體位影響，PaCO2無明顯變化。而采用壓力控制型通氣的病人，在改為俯臥位后PaCO2輕度升高，考慮為此時胸廓受壓、呼吸阻力增大、每分通氣量減少所致。 二、俯臥位對呼吸力學的影響 在17例擇期手術的全麻病人中發(fā)現轉為俯臥位后對總順應性及肺、胸廓順應性無明顯影響，但呼吸總阻力由4.82.5cmH2OL-1S-1增至5.42.7cm H2OL-1S-1 (p0.05)，

6、且主要是由于胸壁阻力增加(從1.30.6cm H2OL-1S-1至1.90.8cm H2OL-1S-1，p0.05) The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg，1995，80:955960 對ALI病人改變體位后肺和總順應性無明顯變化，而胸廓順應性顯著下降(204.897.4ml/cmH2O到1

7、35.952.5ml/cmH2O，p0.01)，在恢復仰位30min后胸廓順應性回至基線值，肺和總順應性則增加(p0.01)。Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:387393 氣道峰壓 Chatte ：在PP時無明顯變化 Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute resp

8、iratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997,155:473478 Papazian：輕度增加(從316cmH2O到338cmH2O，p0.02)，但平均氣道壓無變化 Respective and combined effects of prone position and inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:580585總的來看：氣道壓力受體位影響很小 三、

9、體位變動對血流動力學的影響 體位的改變并不引起明顯的血流動力學指標變化。監(jiān)測HR、MAP、CVP、RAP、PAP、PCWP、CO及計算DO2、VO2、TVSR、PVSR等指標，體位變動前后進行比較，未發(fā)現變化。 但仍有少數人可發(fā)生低血壓、心律失常四、俯臥位通氣改善 氧合狀況的機理 功能殘氣量(functional residual capacity，FRC)的增加通氣血流比值(V/Q)的改善和分流(Qs/Qt)的減少 改善膈肌的運動 促進分泌物的排出 BABY LUNGFRC增加氧合改善Albert在油酸致ARDS的動物模型中發(fā)現俯位使FRC增加了12%(386ml至434ml)，The pr

10、one position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis, 1987,135:628633有人在二組擇期手術的全麻病人中測得俯位時FRC顯著增加(1.90.6L至2.90.7L，0.8940.372L至1.9800.856L，均p0.01)。 V/Q改善 Qs/Qt的減少：近年來比較一致的認識 Pappert以MIGET(multiple inert gas elimination technique)技術測定12

11、例ARDS病人體位變化前后V/Q值的變化，發(fā)現俯臥位使V/Q正常區(qū)增加124%，Qs/Qt減少115%，同時PaO2/FiO2的改善與V/Q正常區(qū)變化呈顯著相關(r=0.81)。Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest, 1994,106:15111516 SP時從前胸向后背部存在胸腔壓力的梯度，負值逐漸變小，經肺壓力相應減少，使背部肺組織容易閉陷，產生通氣不足。而在轉為PP后，則使垂直線上這種壓力梯度減

12、少，經肺壓力趨向一致，各部分肺的通氣比較均勻。由于血流灌注受重力的影響，因此，俯臥位通氣能夠減少肺內分流，改善V/Q比。 Orphanidou研究正常人的通氣分布，發(fā)現PP時較SP時更均勻。 Tomography of regional ventilation and perfusion using Krypton 81 in normal subjects and asthmatic patients. Thorax，1986，41:542547 Krayer認為PP時背側膈肌向尾側移位，使局部肺組織復張，減少V/Q比例失調。Position and motion of the human

13、diaphram during anethesia paralysis. Anesthesiology, 1989,70:889891 Pelosi發(fā)現體位改變前后無變化，認為體位對整個橫膈的阻力、順應性無明顯影響。 促進分泌物的排出 只是一種推測 Pelosi等發(fā)現回至SP后肺組織順應性顯著增大。因而俯臥位通氣的長期效果考慮與使肺組織內在性狀改善及加強了分泌物引流、肺外液體重新分布有關 五、影像學改變 Albert等應用CT對仰臥或俯臥體位下MV進行多層面對比性掃描，結果表明：俯臥位可減輕心臟對肺的壓迫。仰臥時左右肺容量分別減少7%和11%，而俯臥位時則分別減少1%和4%。此外，俯臥位還可改

14、變肺背側的經肺壓力，包括實變肺的壓迫、腹內容物對背側肺的直接壓迫，以及心臟重量對肺的直接影響等。此項研究為體位對肺容量的影響提供了影象學依據 Extracorporealmembrane oxygenation in acute respiratory insufficiency.chest 1975,67:156. Gattinoni CT掃描ALI病人后認為：體位改變使閉陷的肺泡重新開放 根據CT片研究發(fā)現體位改變前后肺野的平均密度無差別，從而認為無氣體容積的變化。因而目前認為俯臥位不導致ARDS病人明顯的FRC增加 Body position changes redistribute l

15、ung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology，1991，74:1523 六、臨床應用 翻身時要多人一起進行，分別負責頭、氣道及各種管道等。先將病人翻于一側，再轉至俯臥位。 實際應用：1. 氧氣需要量超過50%時，可考慮俯臥位通氣。2. 盡管有些患者改為俯臥位后，氧合立即改善，但有些患者需要幾小時才能改善，多長時間翻動一下病人還不能精確規(guī)定，一般以48小時為宜或除非俯臥位引起病情明顯惡化，胸部、腹部及骨盆應該用枕頭撐墊，以免頸部過度屈曲。有些患者頭部需要撐墊，以防氣管插管扭曲。3.如果患者反應良好，可以每天一次俯臥位，以便護理、臨床檢查或線路更換。很多患者對俯臥位通氣的反應會持續(xù)，有些患者沒有必要再改為俯臥位。 4.如果患者沒有反應，試著從腹部下面抽出一個枕頭。在翻身、特別是在從仰臥位改為俯臥位時，不能脫掉呼吸機。翻身時要特別注意防止造成患者損傷， 防止氣管內插管或套管、靜脈通路、胸腔引流管等脫出。受壓