醫(yī)學(xué)專題液體復(fù)蘇與肺水腫

1、液體復(fù)蘇與肺水腫12021/7/20 星期二概述早期充分液體復(fù)蘇意義休克患者發(fā)生肺水腫的機(jī)制液體復(fù)蘇策略急性肺水腫的治療原則護(hù)理要點(diǎn)22021/7/20 星期二概述恢復(fù)有效循環(huán)血量是治療休克的首要任務(wù)，液體復(fù)蘇在休克治療中具有重要作用；液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時(shí)，也可能導(dǎo)致組織水腫 液體復(fù)蘇是一把“雙刃劍”32021/7/20 星期二危重病人的共同通路stressSIRS /CARSSeptic Shock全身炎癥反應(yīng)綜合癥代償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥MODSMOFsepsis42021/7/20 星期二早期充分液體復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）復(fù)蘇目標(biāo)，CVP812mmnH

2、g（使用呼吸機(jī)為12-15mmHg）；平均動(dòng)脈壓65mmnHg；尿量0.5nml/kgh；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%。若液體復(fù)蘇后CVP 達(dá)812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞壓積達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。52021/7/20 星期二Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377Protocol for Early Goal-Directed Therapy62021/7/20 星期二 液體復(fù)蘇在休克治療中強(qiáng)調(diào)要早期。對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克患者，

3、在6h內(nèi)完成復(fù)蘇集束化治療能明顯降低病死率，改善患者預(yù)后。72021/7/20 星期二休克患者發(fā)生肺水腫的機(jī)制血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因毛細(xì)血管靜水壓增高是休克患者易發(fā)生肺水腫的機(jī)制之一血漿膠體滲透壓降低也參與了休克患者肺水腫的發(fā)生低蛋白血癥是嚴(yán)重感染和休克患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素82021/7/20 星期二休克患者液體復(fù)蘇面臨的難題如何權(quán)衡充分液體復(fù)蘇和肺水腫兩者的利弊關(guān)系意義重大，有時(shí)臨床評(píng)估非常困難。液體復(fù)蘇改善組織灌注的首要途徑是增加心輸出量（CO），但臨床上易由于為了達(dá)到此目的而出現(xiàn)肺水腫92021/7/20 星期二由Frank-Starling 定律得知，只

4、有當(dāng)左、右兩心室均處于心功能曲線陡峭的升支部分時(shí)，患者對(duì)容量的反應(yīng)性好，液體復(fù)蘇增加前負(fù)荷才可能導(dǎo)致心輸出量增加，提高氧輸送。而只要有一心室處于心功能曲線的平臺(tái)段，患者對(duì)容量的反應(yīng)性差，即使增加心臟前負(fù)荷，也難以進(jìn)一步增加CO，液體復(fù)蘇反而可能帶來肺水腫等容量過負(fù)荷的危害102021/7/20 星期二心輸出量心室舒張末容積或容量肺水腫正常心功能心力衰竭心衰終末期Frank-Starling 定律112021/7/20 星期二液體復(fù)蘇的臨床治療目標(biāo)點(diǎn)是患者不再能從擴(kuò)容中獲益在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者對(duì)容量的反應(yīng)性和耐受性，在充分復(fù)蘇的同時(shí)避免容量過負(fù)荷和肺水腫的發(fā)生目前臨床尚缺乏理想的容量反應(yīng)性

5、指標(biāo)122021/7/20 星期二液體復(fù)蘇治療的策略早期充分性液體復(fù)蘇晚期限制性液體復(fù)蘇132021/7/20 星期二早期充分性液體復(fù)蘇策略復(fù)蘇早且充分液體復(fù)蘇前需評(píng)估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性在液體復(fù)蘇中必需密切監(jiān)測患者的組織灌注狀況及對(duì)容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注合理應(yīng)用血管活性藥及糾正低蛋白血癥142021/7/20 星期二晚期限制性液體復(fù)蘇策略休克病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù)促進(jìn)超負(fù)荷容量的排出負(fù)平衡152021/7/20 星期二休克復(fù)蘇的液體類型選擇晶體液 優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng), 缺點(diǎn)是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時(shí)還引起

6、疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。162021/7/20 星期二膠體液優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低; 缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。172021/7/20 星期二在維持有效循環(huán)與避免肺水腫之間尋求的平衡點(diǎn)182021/7/20 星期二急性肺水腫的治療原則病因及對(duì)癥治療：調(diào)低補(bǔ)液速度，強(qiáng)心、利尿提高吸氧濃度，如機(jī)械通氣患兒合理適用PEEP降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性保持病人鎮(zhèn)靜192021/7/20 星期二護(hù)理要點(diǎn)加強(qiáng)氣道護(hù)理，為氣管插管做準(zhǔn)備迅速建立靜脈通路，監(jiān)測血壓嚴(yán)格使用血管活性藥，減少速度波動(dòng)嚴(yán)格計(jì)算出入量加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通202021/7/20 星期二Thanks for your listening212021/7/20 星期二222021/7/20 星期二232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二2520