【眼科學(xué)】第九章白內(nèi)障第一節(jié)各種類型的白內(nèi)障

1、第一節(jié) 各種類型的白內(nèi)障晶體由晶體囊、晶體上皮及蛋白含量豐富的晶體纖維組成。正常的晶體是透明的，無血管，其營養(yǎng)主要來 自房水。當(dāng)各種原因引起房水成分和晶體囊滲透性改變及代謝紊亂時，晶體蛋白變性、水腫、纖維之間出 現(xiàn)水裂，空泡，上皮細(xì)胞增生，此時晶體由透明變?yōu)榛鞚?。不論晶體混濁的部位，程度以及是否影響視力， 均可稱做白內(nèi)障。但在流行病學(xué)調(diào)查中，也有將視力下降至 0.7 以下的晶體混濁才歸入白內(nèi)障的。白內(nèi)障可以按病因，發(fā)生年齡、發(fā)展速度，晶體混濁程度和部位進(jìn)行分類（表 9-1）表 9-1 白內(nèi)障分類法1根據(jù)病因：外傷性、老年性、并發(fā)性、藥物及中毒性等2根據(jù)發(fā)生年齡：先天性、嬰兒性、青年性、成年性、

2、老年性3根據(jù)晶體混濁程度：未成熟期、膨脹期、成熟期、過熟期4根據(jù)發(fā)展速度：靜止性、進(jìn)行性5根據(jù)混濁部位：核性、皮質(zhì)性、囊性、囊下6根據(jù)混濁的形態(tài)：板層狀、冠狀、點狀及其他形態(tài)通常將白內(nèi)障分為老年性，并發(fā)性，先天性，外傷性，代謝性，藥物及中毒性，后發(fā)性等幾大類型。一、老年性白內(nèi)障（senile cataract）老年性白內(nèi)障是最常見的白內(nèi)障。多見于50 歲以后，發(fā)病率隨年齡增大而增加，近年來又稱為年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age-related cataract）。（一）病因在全身老化，晶體代謝功能減退基礎(chǔ)上加上多種因素形成的晶體疾患。研究證明，遺傳、紫外線、全身疾患、營養(yǎng)狀況等因素與白內(nèi)障形成有關(guān)。（

3、二）臨床表現(xiàn)雙側(cè)性，但兩眼發(fā)病可有先后。視力進(jìn)行性減退，有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視，單眼復(fù)視，近視度增加。臨床上將老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性，核性和囊下三種類型。皮質(zhì)性白內(nèi)障（cortical cataract）以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征，其發(fā)展過程可分為四期。初發(fā)期（incipient stage）混濁首先出現(xiàn)在晶體周邊部，皮質(zhì)，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳后可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影，瞳孔區(qū)仍透明，視力無影響（圖 9-1）。未成熟期（immature stage）或稱膨脹期（intumescent stage）混濁的皮質(zhì)吸收水分腫脹，混

4、濁加重并向周圍擴(kuò)展，體積漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發(fā)生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質(zhì)尚未完全混濁，用斜照法檢查時，可在光源同側(cè)瞳孔區(qū)看到新月形投影，這是此期的特征（圖 9-2）。圖 9-1 皮質(zhì)性白內(nèi)障圖 9-2 虹膜投影檢查成熟期（mature stage）混濁擴(kuò)展到整個晶體，皮質(zhì)水腫減退，晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數(shù)或手動以下，此時晶體囊腔內(nèi)的張力降低，晶體囊與皮質(zhì)易分離，是白內(nèi)障手術(shù)最理想的時期。過熟期（hypermature stage）成熟期白內(nèi)障經(jīng)過數(shù)年后，皮質(zhì)纖維分解變成乳汁狀，晶體核下沉， 晶體體積縮小，對虹膜的支持力減弱，可見虹膜震顫現(xiàn)象，乳化狀的

5、晶體皮質(zhì)進(jìn)入前房，可刺激產(chǎn)生晶體源性葡萄膜炎；若皮質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬，堵塞房角可產(chǎn)生晶體溶解性青光眼（圖 9-3）。圖 9-3 過熟期白內(nèi)障核性白內(nèi)障（nuclear cataract）晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴(kuò)展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數(shù)增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進(jìn)，而在強(qiáng)光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)完全混濁即行手術(shù)。后囊下白內(nèi)障（posterior subcapsular cataract）在晶體后極部囊下的皮質(zhì)淺層出現(xiàn)金黃色或白色顆粒，其中夾雜著小空

6、泡，整個晶體混濁區(qū)呈盤狀，常與皮質(zhì)及核混濁同時存在，因混濁位于視軸區(qū)，早期即影響視力（圖 9-4）。圖 9-4 核性白內(nèi)障（三）治療原則成熟期或近成熟期行手術(shù)治療。二、并發(fā)性白內(nèi)障（complicated cataract）并發(fā)性白內(nèi)障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性、眼內(nèi)腫瘤和高度近視等影響晶體的營養(yǎng)和代謝而引起的晶體混濁。（一）臨床表現(xiàn)典型的混濁最早發(fā)生在晶體囊膜下。由眼前節(jié)炎癥形成的虹膜后粘連附近可出現(xiàn)局限性的晶體前囊下混濁；由眼后節(jié)炎癥或營養(yǎng)障礙可出現(xiàn)后囊下混濁。囊膜下出現(xiàn)灰黃色顆?；鞚?，逐漸加深并向四周擴(kuò)展，形成如同玫瑰花形狀，其間有許多紅、藍(lán)、綠彩色

7、點狀結(jié)晶，囊下也有空泡形成或鈣化，病程較長，早期影響視力。（二）治療原則積極治療原發(fā)病，對明顯影響視力的白內(nèi)障行手術(shù)治療。三、先天性白內(nèi)障（congenital cataract）先天性白內(nèi)障是在胎兒發(fā)育過程中晶體發(fā)育障礙的結(jié)果。表現(xiàn)為各種形態(tài)的混濁。其病因有二類：一是由遺傳因素決定的，多屬常染色體顯性遺傳。二是孕期母體或胚胎的病變對胚胎晶體的損害，常合并有眼及全身其他先天畸形。（一）臨床表現(xiàn)（圖 9-5）圖 9-5 先天性白內(nèi)障全白內(nèi)障 晶體完全混濁。極性白內(nèi)障（polar cataract）分前極和后極兩種。分別位于視軸區(qū)前后囊，為局限性混濁，靜止性， 后極性混濁對視力影響較大（圖 9-5

8、A）。繞核白內(nèi)障（perinuclear cataract）圍繞晶體胎兒核的板層或帶狀混濁，對視力的影響取決于混濁區(qū)的大小及密度（圖 9-5C）。花冠狀白內(nèi)障（coronary cataract）為雙側(cè)，對稱性的周邊皮質(zhì)混濁。散瞳后可見晶體周邊部皮質(zhì)層內(nèi)有許多大小不一，短棒狀混濁，呈放射狀排列形如花冠，靜止性，多不影響視力（圖 9-5B）。（二）治療原則 對于已影響視力的先天性白內(nèi)障應(yīng)盡早手術(shù)切除白內(nèi)障，術(shù)后防治弱視，以往常常進(jìn)行增視性的光學(xué)虹膜切除術(shù)，現(xiàn)已屏棄不用。四、外傷性白內(nèi)障（traumatic cataract）眼的機(jī)械性損傷（挫傷、穿孔傷），化學(xué)傷，電擊傷和輻射均可引起晶體混濁，統(tǒng)

9、稱外傷性白內(nèi)障。挫傷性白內(nèi)障 挫傷后，虹膜瞳孔緣色素印在晶體表面，相應(yīng)部位的晶體囊下出現(xiàn)環(huán)形混濁，損傷前囊下晶體上皮時可引起局限性花斑樣混濁，可靜止不再發(fā)展或向縱深發(fā)展?？赡芎喜⒂芯w半脫位或脫位。穿孔性外傷性白內(nèi)障眼球穿孔同時伴有晶體囊破裂，房水進(jìn)入囊內(nèi)，晶體纖維腫脹，變性、導(dǎo)致混濁。微小的囊破裂可自行閉合，混濁局限在破口處。但多數(shù)破裂過多者晶體纖維腫脹，皮質(zhì)進(jìn)入前房和房角， 引起繼發(fā)性青光眼，需要及時手術(shù)。輻射性白內(nèi)障 系由紅外線、X 射性， 射線，快中子輻射等引起。主要表現(xiàn)在后囊下皮質(zhì)盤狀及楔形混濁，邊界清楚，漸漸發(fā)展到全部皮質(zhì)。前囊下有空泡或點狀混濁。若有上皮細(xì)胞增生可形成致密的膜。電

10、擊性白內(nèi)障發(fā)生于雷擊、觸電后，致白內(nèi)障的電壓多為 500-3000 伏。雷擊白內(nèi)障多為雙側(cè)性，觸電白內(nèi)障多為單側(cè)性，與觸電部位同側(cè)?；鞚嵛挥谀蚁缕べ|(zhì)，逐漸發(fā)展為完全混濁。常伴有電弧光黃斑灼傷， 中心視力較差。（二）治療原則由傷情而定。一般在有合并癥影響眼的結(jié)構(gòu)和功能時，或成熟后手術(shù)。五、代謝性白內(nèi)障機(jī)體內(nèi)物質(zhì)代謝異常引起的晶體混濁稱為代謝性白內(nèi)障。1糖尿病性白內(nèi)障（diabetic cataract）病因據(jù)近年來的研究表明，血糖增高，晶體葡萄糖含量增加，晶體內(nèi)醛糖還原酶活性增加，過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇。山梨醇蓄積在晶體內(nèi)，使?jié)B透性壓增大，晶體吸收過多水分而腫脹、變性，最終混濁。臨床表現(xiàn)非胰島

11、素依賴性糖尿病人，白內(nèi)障發(fā)生時間較正常的人為早，但癥狀，體征與老年性白內(nèi)障相似。胰島素依賴性糖尿病人，若血糖控制不好，晶體可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全混濁，其特征是晶體囊下皮質(zhì)點狀或雪片狀混濁。治療原則控制糖尿??；應(yīng)用醛糖還原酶抑制劑防止山梨醇蓄積；手術(shù)摘除。半乳糖性白內(nèi)障（galactose cataract）患者缺乏半乳糖激酶或半乳糖一 1 一磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶，體內(nèi)半乳糖和半乳糖一 1 一磷酸蓄積在房水及晶體內(nèi)。在晶體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甜醇；甜醇蓄積在晶體內(nèi)導(dǎo)致晶體纖維水腫、混濁。此病為常染色體隱性遺傳。治療原則是采用無乳糖或無半乳糖飲食；手術(shù)治療。低鈣性白內(nèi)障（hypocalcemic cataract）系由于血鈣過低引起的白內(nèi)障。因常表現(xiàn)為手足搐搦，又稱為手足搐搦癥性白內(nèi)障（tetany cataract）。發(fā)生于甲狀旁腺功能低下或手術(shù)損傷甲狀旁腺后。孕期，哺乳期的母體亦可發(fā)病。晶體混濁表現(xiàn)為許多白色、紅色、蘭色或綠色微小結(jié)晶分散在前后皮質(zhì)內(nèi)，混濁區(qū)與囊膜有一透明分界。治療原則是采用鈣劑，維生素 A、D；手術(shù)治療。六、藥物及中毒性白內(nèi)障長期接觸化學(xué)藥品或使用某些藥物可導(dǎo)致不同程度的晶體混濁。1皮質(zhì)類固醇白內(nèi)障 為后囊下皮質(zhì)性混濁。氯丙嗪白內(nèi)障 長期服用，總量在 350 克以上可出現(xiàn)晶體前后囊下棕色或灰白色小點沉著并向深部發(fā)展。三硝基甲苯白內(nèi)