心血管麻醉與體外循環(huán)005.監(jiān)測(cè)

1、005.心麻醉監(jiān)測(cè)心麻醉及體外循環(huán)主編日期:2006-10-23 15:58:04 瀏覽數(shù):46第五章心麻醉監(jiān)測(cè)第一節(jié)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)于欽軍自 1953 年開(kāi)展體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)以來(lái)，心麻醉的進(jìn)步已成為麻醉學(xué)發(fā)展史中光輝的一頁(yè)。40 余年來(lái)許多于或發(fā)展于心麻醉的監(jiān)測(cè)技術(shù)在推廣運(yùn)用到整個(gè)臨床麻醉管理后，手術(shù)的安全得以大大提高。相信心麻醉監(jiān)測(cè)的這種導(dǎo)向作用在今后也將繼續(xù)存在。本節(jié)將介紹心麻醉中常規(guī)使用的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和近十年來(lái)引入臨床的新的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，以求幫助麻醉醫(yī)師在心解無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的發(fā)展趨勢(shì)。麻醉中正確地選用和評(píng)價(jià)各種監(jiān)測(cè)方法，同時(shí)也了臨床監(jiān)測(cè)是受過(guò)良好訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)通過(guò)自己的觀察（望、觸、叩、聽(tīng)）和使用現(xiàn)代

2、監(jiān)測(cè)設(shè)備收集生理、生化和病理生理變化的現(xiàn)象和數(shù)據(jù)，為臨床干預(yù)提供依據(jù)的過(guò)程。由于麻醉醫(yī)師擔(dān)負(fù)著又因?yàn)樾男g(shù)中安全的重任，因此麻醉和術(shù)中監(jiān)測(cè)是麻醉醫(yī)師的基本工作內(nèi)容。麻醉和手術(shù)中的基本生命過(guò)程受到極大的干擾，各種變化極為迅速和劇烈，故和其他的臨床麻醉相比，心麻醉的監(jiān)測(cè)顯得更為重要，并且現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀在心麻醉中起著極其重要的作用。但是，作者在此仍然要強(qiáng)調(diào)的是：麻醉中無(wú)論使用什么先進(jìn)的監(jiān)測(cè)，自始至終保證至少一名受過(guò)良好訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師身臨手術(shù)床（所謂麻醉臨床）是安全的最基本保證。因?yàn)橹挥惺苓^(guò)良好訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師才觀察到各監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，對(duì)變化作出準(zhǔn)確的解釋，并迅速地采取正確的預(yù)防和治療措施，從而保護(hù)全，減少和減

3、輕各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。的生命安監(jiān)測(cè)分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩種，本節(jié)主要介紹無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。一、血壓無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)是估計(jì)心功能的最基本和最方便的方法。盡管成人手術(shù)時(shí)可在局麻下進(jìn)行動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓，但在穿刺前或小兒麻醉誘導(dǎo)前無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)仍然是最簡(jiǎn)捷的測(cè)量動(dòng)脈壓的方法，同時(shí)在術(shù)中也是與直接動(dòng)脈測(cè)壓相互對(duì)照判定血壓數(shù)值偏移的參考。血壓（BP）由心臟泵血的能力（CO）和外周脈壓（MAP）是估計(jì)除心臟以外的狀動(dòng)脈的血流灌注可能更重要。阻力（SVR）決定（歐姆定律，Ohms law）。平均動(dòng)血流灌注的最有用的參數(shù)，而舒張壓（DBP）對(duì)冠（一） 監(jiān)測(cè)方法-帶血壓計(jì)（Riva-Rocci sphygmomanometer

4、）在 1896 年問(wèn)世，1903 年 HarveyCushing 在神經(jīng)外科麻醉中使其發(fā)展和完善，即后來(lái)的 柱血壓計(jì)。其基本原理為充氣的袖帶動(dòng)脈使搏動(dòng)，再緩慢放氣，通過(guò)阻塞的方法達(dá)到測(cè)量血壓的目的。后來(lái)發(fā)展的各種無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量?jī)x器，大多數(shù)都是以此原理為基礎(chǔ)。1袖帶測(cè)壓法袖帶測(cè)量血壓最常用的部位為左上肢肱動(dòng)脈，測(cè)量的工具為 柱或彈簧表血壓計(jì)。要使血壓測(cè)量準(zhǔn)確，袖帶的最小寬度必須大于被測(cè)肢體直徑的 20%（表 5-1），袖帶太窄測(cè)得的血壓值偏高，太寬則血壓值偏低。 柱血壓表必須校對(duì)和準(zhǔn)確定標(biāo)，誤差不得大于3%。觸診法：是通過(guò)觸摸脈搏獲得收縮壓（SBP）最容易的方法。在低血壓、休克或其他聽(tīng)診有的可以用

5、可用此法。袖帶充氣動(dòng)脈使脈搏，再緩慢放氣直到第一次觸到脈搏，也探頭或脈搏血氧儀提示第一個(gè)脈搏的出現(xiàn)。在小于 1 歲的小兒，當(dāng)袖帶的壓力小于SBP 時(shí)，可以肢體變紅為指標(biāo)。聽(tīng)診法：聽(tīng)診音（Korotkoff sound）測(cè)量血壓是目前最常用的方法。在血壓計(jì)袖帶緩慢放氣中，聽(tīng)診器在其遠(yuǎn)端開(kāi)始聽(tīng)到響亮的音，即為 SBP；音音調(diào)變低時(shí)為DBP。這種方法需要緩慢放氣，否則，SBP 可能估計(jì)過(guò)低，而 DBP 可能估計(jì)過(guò)高或過(guò)低。動(dòng)脈粥樣硬化由于動(dòng)脈壁僵硬，外加壓力不能完全阻塞動(dòng)脈，使SBP 估計(jì)過(guò)高；低血壓、低血容量性休克和收縮藥物可以導(dǎo)致肢體的低灌注，使 BP 估計(jì)過(guò)低。表 5-1和袖帶寬度（歲）袖帶寬

6、度（cm）1 歲以下1448成人468122搏動(dòng)測(cè)壓法搏動(dòng)血壓計(jì)（Oscillotonometer）于 1931 年由Recklinghausen介紹。該裝置帶有雙袖帶，近端袖帶阻斷動(dòng)脈血流，遠(yuǎn)端袖帶測(cè)量動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)近端袖帶放氣到SBP 以下時(shí)，遠(yuǎn)端袖帶開(kāi)始感受到搏動(dòng)，近端袖帶在 MAP 時(shí)，出現(xiàn)最大搏動(dòng)，這種方法不容易測(cè)到DBP。除利用音原理設(shè)計(jì)的自動(dòng)測(cè)壓裝置外，許多廠家制造了自動(dòng)的搏動(dòng) BP測(cè)量裝置，通常稱為電子血壓計(jì)。電子血壓計(jì)只有一個(gè)袖帶，通過(guò)一個(gè)螺線管控制袖帶的放氣，通過(guò)短暫的固定袖帶的容量搏動(dòng)的幅度。袖帶從高于 SBP 時(shí)開(kāi)始放氣，測(cè)量至少兩個(gè)心動(dòng)周期的搏動(dòng)和多個(gè)袖帶容量的壓力。由

7、計(jì)算機(jī)分析不同袖帶壓力下的搏動(dòng)類型。搏動(dòng)迅速升高時(shí)點(diǎn)為SBP，搏動(dòng)迅速減低時(shí)點(diǎn)為DBP，最大搏動(dòng)時(shí)點(diǎn)為 MAP，將動(dòng)脈搏動(dòng)的振蕩波經(jīng)換能器用數(shù)字顯示。自動(dòng)搏動(dòng) BP 裝置已與有創(chuàng)血壓作過(guò)比較，在房顫、被測(cè)肢體活動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩等脈搏不規(guī)律時(shí)，測(cè)定時(shí)間延長(zhǎng)。在低血壓時(shí)通常保持其準(zhǔn)確性，在嚴(yán)重低血容量和強(qiáng)烈收縮時(shí)可能導(dǎo)致測(cè)量失敗。3體積描記法測(cè)定裝置包括指壓力袖帶和紅外線體積描記圖儀。該法可能導(dǎo)致指神經(jīng)損傷和指缺血損傷，但經(jīng)長(zhǎng)期臨床使用尚無(wú)明顯不良副作用的。指壓力袖帶產(chǎn)生的波形與動(dòng)脈壓力波形相關(guān)良好，測(cè)量的血壓與聽(tīng)診法或直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量的血壓相關(guān)良好。該法準(zhǔn)確性與外周收縮的程度有關(guān)，嚴(yán)重外周收縮（如使用

8、大劑量的收縮藥物）和嚴(yán)重外周疾病將妨礙使用此技術(shù)。4法超聲血壓計(jì)根據(jù)效應(yīng)（Doppler effect）原理，用探頭測(cè)定充氣袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈壁運(yùn)動(dòng)的聲波頻率，從而間接測(cè)量血壓。同小兒動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量的血壓相比較，SBP 相關(guān)良好。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在小兒和低容量狀態(tài)下測(cè)量血壓較準(zhǔn)確，缺點(diǎn)是不容易準(zhǔn)確測(cè)定 MAP 和DBP。此外，探頭的位置變化也影響其準(zhǔn)確性。（二）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單方便、可自動(dòng)測(cè)量、比較準(zhǔn)確可靠、無(wú)。本法仍然有很多缺點(diǎn)：袖帶充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或頻率太快，可能導(dǎo)致組織缺血或神經(jīng)損傷，有因電子血壓計(jì)袖帶尺神經(jīng)引起尺神經(jīng)麻痹的；心律失常或動(dòng)脈硬化，可使測(cè)量確；在體外循環(huán)中

9、平流灌注時(shí)不能測(cè)壓等。二、心電圖心電圖（Electrocardiogram，ECG）是心麻醉中最基本的監(jiān)測(cè)。起初，ECG 只是用于監(jiān)測(cè)術(shù)中心律失常，現(xiàn)在已成為任何麻醉必備的監(jiān)測(cè)。ECG 監(jiān)測(cè)的主要功能是檢測(cè)、放大、顯示和的能力。傳到體表的心臟電活動(dòng)信號(hào)，要求帶有聲音和信號(hào)，并要求具有（一）ECG 監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（standard lead system）：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)為雙極導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量的是一對(duì)電極之間的電位差。常用的為標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)，按Ehoven 氏三角常規(guī)連接的三條邊，分別稱為導(dǎo)聯(lián) I、II、III。術(shù)中監(jiān)測(cè)一般選用肢體 II 導(dǎo)聯(lián)，但對(duì)心外科單個(gè)導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。如果是三極導(dǎo)聯(lián)（即加壓肢體導(dǎo)聯(lián)

10、），每個(gè)電極通過(guò) 5,000 歐姆的電阻聯(lián)結(jié)，常用電極為中心端零電位，它同另一個(gè)正電極之間的電位差代表了實(shí)際電位，形成 aVR、aVL 和aVF。有關(guān)心臟電活動(dòng)另外的信息，可以通過(guò)心前區(qū)單極導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)V1V6，即安放在靠近心臟和環(huán)繞胸壁的電極獲得。此時(shí)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)形成無(wú)關(guān)電極，探查電極放在胸壁。以上三種導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)在一起形成標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)。三電極系統(tǒng)（three-electrode system）：三電極系統(tǒng)使用三個(gè) ECG 電極，ECG 通過(guò)兩個(gè)電極之間的雙導(dǎo)聯(lián)獲得，而第三個(gè)電極作為地線。電極之間存在選擇開(kāi)關(guān)，選擇不同導(dǎo)聯(lián)時(shí)就不用改變電極的位置。三電極系統(tǒng)的主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，是目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院用于麻醉

11、中 ECG監(jiān)測(cè)最常采用的方法。主要缺點(diǎn)是對(duì)心肌缺血只能提供有限的信息。改良三電極系統(tǒng)（modified three-electrode system）：對(duì)標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)有各種改良方法，主要有 MCL1、CS5、CB5、CM5 和 CC5 等。目的是試圖增大 P 波的高度，利于房性心律失常，增加 ECG 監(jiān)測(cè)前壁和側(cè)壁心肌缺血的敏感性。臨床研究證明這些改良的三電極系統(tǒng)比標(biāo)準(zhǔn)V5 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)對(duì)圍術(shù)期缺血的可能更敏感。五電極系統(tǒng)（five-electrode system）：用五個(gè)電極可以六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)和一個(gè)心前區(qū)單極導(dǎo)常單極導(dǎo)聯(lián)放在V5 的位置，即腋前線第五肋間。本系統(tǒng)能監(jiān)測(cè)的七個(gè)導(dǎo)聯(lián)是 I

12、、II、III、 aVR、aVL、aVF 和 V5。因此，可以監(jiān)測(cè)心肌缺血和傳導(dǎo)阻滯。此系統(tǒng)的連接方法并不復(fù)雜，而且在大多數(shù)情況下也不妨礙心臟手術(shù)的操作，建議在心麻醉中常規(guī)使用五電極系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。Holter ECG 監(jiān)測(cè)：可用于圍術(shù)期心肌缺血和心律失常的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。ECG 的信息被到磁帶上，再用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)分析并確認(rèn)心肌缺血和心律失常。（二）正常ECG 的特征正常 ECG 波形包括 P 波、P-R 間期、QRS 波群、ST 段、T 波、QT 間期和 u 波等。1P 波P 波為心房的除極波。時(shí)間一般0.11 秒， 振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)0.25 mV，在胸導(dǎo)聯(lián)0.21mV。P 波在 I、II、aV

13、F 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，III、aVL 可以直立、倒置或雙向，V3V6 導(dǎo)聯(lián)直立，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)雙向、倒置或低平。2P-R 間期P-R 間期為P 波起點(diǎn)到QRS 波群起點(diǎn)的時(shí)間。正常成人 P-R 間期在 0.120.20秒，小兒 P-R 間期相應(yīng)縮短。3QRS 波群QRS 波群代表心室的除極過(guò)程。時(shí)間為 0.060.10 秒。QRS 波群的振幅在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)中不同，肢體導(dǎo)聯(lián)每個(gè) QRS 波幅低于 0.5mV 或胸導(dǎo)聯(lián)低于 0.8mV，即為低電壓。 I、II、V1V6 導(dǎo)聯(lián) R 波為直立，aVR、V1 導(dǎo)聯(lián) R 波為倒置。V1、V2 導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q 波，但可能有 QS 波，其它導(dǎo)聯(lián)Q 波寬度不應(yīng)

14、超過(guò) 0.04 秒，深度不應(yīng)超過(guò) R 波的 1/4。4ST 段自QRS 波群終點(diǎn)至 T 波的起點(diǎn)。正常 ST 段為等電位線?？梢暂p度向上或向下偏移，但任何導(dǎo)聯(lián)ST 段下移不超過(guò) 0.05mV，抬高不應(yīng)超過(guò) 0.1mV。5T 波T 波是心室的復(fù)極波。T 波的方向與QRS 波群的主波方向相同，振幅不低于 R 波振幅的 1/10，在 I、II、V4V6 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，III、aVL、aVF 、V1V3 導(dǎo)聯(lián)可以直立、倒置或雙向。6QT 間期QT 間期為心室除極和復(fù)極過(guò)程所需時(shí)間。正常應(yīng)在 0.320.44 秒，其長(zhǎng)短與心率的快慢有關(guān)。7u 波u 波出現(xiàn)在T0.020.04 秒，波形較小

15、，方向與 T 波一致，在肢體導(dǎo)聯(lián)上不易辨認(rèn)，在胸導(dǎo)聯(lián)較清楚，可達(dá) 0.20.3mV，時(shí)間約 0.070.3 秒。8起搏 ECG起搏器信號(hào)代表脈沖發(fā)生器的脈沖電流，在ECG 基線上出現(xiàn)的一個(gè)陡直的電位偏轉(zhuǎn)，多表現(xiàn)為基線上釘樣垂直線。心房起搏在刺激信號(hào)后有 P 波，并跟有QRS波群；心室起搏則由刺激信號(hào)和其后的QRS 波群組成；兩者分別是起搏器刺激奪獲心房和心室的 ECG 表現(xiàn)。（三）ECG 監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥1心律失常見(jiàn)第十章 手術(shù)中常見(jiàn)心律失常及處理。2心肌缺血圍術(shù)期心肌缺血在冠心病最為常見(jiàn)。任何導(dǎo)致心肌供氧需氧平衡的因素都會(huì)引起心肌缺血，并可能發(fā)生 ECG 的變化。由于圍術(shù)期常處于麻醉或狀態(tài)，很少

16、主訴心絞痛或其它提示心肌缺血的癥狀，ECG 仍然是圍術(shù)期最常用和最方便的監(jiān)測(cè)手段。12 導(dǎo)聯(lián)中對(duì)心肌缺血最敏感的導(dǎo)聯(lián)為 V4 和 V5。聯(lián)用、V5 和V4R（右胸前導(dǎo)聯(lián)）可使敏感性進(jìn)一步提高。用先進(jìn)術(shù)室監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以追蹤ST 段的變化趨勢(shì)，通過(guò)多變量分析，可以做出定性和定量。ST 段抬高或下移超過(guò) 0.1mV 即提示心肌缺血。但許多影響ST 段，應(yīng)與心肌缺血鑒別。心肌梗塞（MI）的監(jiān)測(cè)主要依據(jù)新 Q 波和損傷性ST 段的變化。新Q 波寬度0.03 秒、或原Q 波增寬和新 QS 下移，均提示 MI。這種波 MI 的發(fā)生率約占 MI 的 1/3，而通過(guò)體表標(biāo)準(zhǔn)使大量無(wú) Q 波的 MI 漏診，在無(wú)Q得

17、多，因的 Q 波又較心外膜的Q此降低了這一標(biāo)準(zhǔn)的敏感性。Q 波標(biāo)準(zhǔn)無(wú)高度特異性，部分原因是 Q 波可能不是來(lái)自新 MI，而是由于舊 MI 的顯露。QRS 的變化超過(guò)一定的時(shí)間就可能消退。心臟手術(shù)期發(fā)生 MI 后 QRS 的變化在開(kāi)始 2 個(gè)月較非心臟手術(shù) MI 后消退更快，之后兩組消退的速度相似。無(wú) Q波的 MI 通常伴發(fā)新 ST 段抬高或下移，在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，并可能無(wú)限期存留。由于圍術(shù)期ST 段的變化可由藥物、低溫、除顫、體外循環(huán)后短暫的心臟傳導(dǎo)紊亂、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低血糖、胰腺炎和心包炎等引起，故與Q 波相比，ST 段抬高對(duì) MI的特異性較低。ECG 的其它變化對(duì) MI 檢出

18、的特異性和敏感性都較低，如出現(xiàn)高尖、雙向、低平或倒置 T波，R 波振幅，心臟傳導(dǎo)異常，QRS 軸偏移和室性心律失常等。另外，安放心臟起搏器的更難用 ECG 發(fā)現(xiàn) MI。（四）ECG 監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)雖然現(xiàn)在的ECG 監(jiān)測(cè)設(shè)備的性能和但由于手術(shù)室內(nèi)能干擾 ECG 的能力都比較強(qiáng)，導(dǎo)聯(lián)線也裝有的過(guò)濾設(shè)備，很多，仍需要引起重視。由于傳到體表的心電信號(hào)非常弱，只有 0.52 mV，故與電極接觸的皮膚的電阻應(yīng)減低到最小。清潔皮膚可保證電極片和皮膚之間接觸良好。手術(shù)室內(nèi)常用的氯化銀電極片要符合標(biāo)準(zhǔn)，保持濕潤(rùn)和不失效，避免一些人為的干擾。電極松動(dòng)和導(dǎo)聯(lián)的斷裂，可以使 ECG 產(chǎn)生變化，誤認(rèn)為心律失常。ECG受電

19、的干擾，或撿拾到手術(shù)室內(nèi)其它 50Hz 的交替電流，Q 波和T 波可以產(chǎn)生變化。手術(shù)室內(nèi)的許多設(shè)備如 50Hz 的燈光電源線、外科設(shè)備（電刀、電鋸）、體外循環(huán)機(jī)、除顫器等都能干擾 ECG，為降低環(huán)境的干擾，許多ECG 監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)信號(hào)過(guò)濾放大，但引起QRS 波幅度和 ST 段的變化，從而影響臨床判斷，應(yīng)予以注意。三、體溫為減少心、腦和腎臟等重要的缺氧性損害，大部分心手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，部分大和復(fù)雜性心臟病手術(shù)需要深低溫停循環(huán)。由于體外循環(huán)中的降溫和復(fù)溫速度快且全身各部位的溫度變化不一致；由于小兒的溫度調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，容易受環(huán)境溫度的影響而出現(xiàn)異常的高溫或低溫，因此在心麻醉中常規(guī)、嚴(yán)密和連續(xù)

20、地監(jiān)測(cè)體溫非常重要。（一）體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備一般的玻璃管 柱和溫度計(jì)在麻醉中使用很不方便且不能監(jiān)測(cè)中心溫度，多在和ICU 用于間斷測(cè)量腋溫和肛溫。在麻醉手術(shù)中最常用的是能連續(xù)測(cè)量體溫的電子測(cè)溫設(shè)備，目前最常用的為熱敏電阻（thermistors）溫度計(jì)和熱電偶（thermocouples）溫度計(jì)。1熱敏電阻溫度計(jì)熱敏電阻溫度計(jì)是利用半導(dǎo)體熱敏感電阻隨溫度的改變而變化的原理設(shè)計(jì)而成。鎳、鈷和鉑等合金制成的半導(dǎo)體熱敏感電阻對(duì)溫度的變化非常敏感，溫度升高，電阻值明顯下降，經(jīng)過(guò)仔細(xì)校對(duì)從而得出熱敏感電阻探頭檢測(cè)到的物體溫度。2熱電偶溫度計(jì)基本原理為利用溫差電偶現(xiàn)象來(lái)測(cè)定溫度。溫差電偶為兩種不同金屬的電路，一

21、頭接固定溫度，另一頭接待測(cè)溫度。在一定溫度范圍內(nèi)， 溫差電偶內(nèi)產(chǎn)生的電動(dòng)勢(shì)和兩接頭之間的溫度差呈正比，經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)直接顯示溫度。3其它深部溫度計(jì)（deep body thermometer）是將皮膚加熱，使皮膚和皮下組織產(chǎn)生熱流零區(qū)，從而推算出深部體溫。紅外線鼓膜溫度計(jì)是利用紅外線原理設(shè)計(jì)專門用于間斷監(jiān)測(cè)耳鼓膜溫度的儀器。（二）體溫監(jiān)測(cè)部位全身各部位的溫度都不一樣，即使不同的體表位置溫度差別也很大。身體的溫度稱中心溫度（core temperature），皮膚的溫度稱外周溫度。監(jiān)測(cè)中心溫度時(shí)探頭應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后，全身肝素化前放置，且操作要輕柔，以免肝素化后探頭放置部位。為了準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)體溫的變化，保證

22、在體外循環(huán)降溫和復(fù)溫過(guò)程中掌握溫度平衡，正確選擇監(jiān)測(cè)的部位非常重要。心麻醉中通常監(jiān)測(cè)體溫的部位有以下幾種。1鼻咽溫度將溫度探頭放在軟腭后側(cè)的鼻咽部以監(jiān)測(cè)體內(nèi)溫度，一般放入鼻孔內(nèi)長(zhǎng)度為同側(cè)鼻翼至耳垂距離，間接反映腦的溫度。其操作簡(jiǎn)單，對(duì)降溫的變化反映迅速。但鼻咽部位置不易確定，容易受呼吸氣流如氣管插管周圍漏氣的影響，準(zhǔn)確性較食道溫度稍差。2食道溫度溫度探頭放在食道的下段 1/3 處，接近血溫和腦溫。成人放在甲狀軟骨下 1520cm 處，或放于食道聽(tīng)診心音最強(qiáng)處，不能用于清醒。3直腸溫度是測(cè)定中心溫度的常用部位，溫度探頭應(yīng)放置在距5cm 以上。直腸溫度在體溫變化較快時(shí)反應(yīng)較慢，且容易受糞便的影響。

23、4鼓膜溫度用鼓膜探頭監(jiān)測(cè)鼓膜和外耳道的溫度，能較快的反映丘腦下部的溫度，與食道溫度有良好的相關(guān)性，是測(cè)定中心溫度的常用部位之一。但有鼓膜探頭引起外耳道和損傷鼓膜的。用紅外線鼓膜溫度計(jì)間斷監(jiān)測(cè)耳鼓膜溫度似乎較為理想。5溫度將溫度探頭置于留置導(dǎo)尿管中，測(cè)量的中心溫度較直腸溫度更為準(zhǔn)確，但成本較高，當(dāng)尿量少于 270ml/h 時(shí)反應(yīng)速度較慢。6血液溫度肺動(dòng)脈導(dǎo)管尖端帶有測(cè)溫裝置，可持續(xù)監(jiān)測(cè)血溫的變化。體外循環(huán)機(jī)帶有的監(jiān)測(cè)裝置可通過(guò)靜脈管道測(cè)量血溫，但可能受環(huán)境溫度的影響。7腋窩溫度是手術(shù)室外最為常用的傳統(tǒng)測(cè)溫部位。溫度計(jì)放于腋窩，測(cè)量的是體表溫度。一般較口腔溫度低 0.30.5左右， 在某些非低溫體

24、外循環(huán)心使用。手術(shù)中需要時(shí)可以臨時(shí)8周圍皮膚溫度將探頭放置于足趾或足背皮膚，是反映外周循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)，通過(guò)觀察與中心溫度的差異，可以間接反映復(fù)溫的均勻程度和外周組織的灌注情況。（三）監(jiān)測(cè)體溫的目的1手術(shù)中維持體溫在所需要的溫度，以保證機(jī)體，特別是重要的供氧/耗氧平衡。如一般手術(shù)可在 2832下完成。右向左分流的性心臟病為減少術(shù)野回血，使用流量可能為 520ml/kg，此時(shí)多將體溫降至 2025。若手術(shù)需要在停循環(huán)下實(shí)施，則應(yīng)根據(jù)停循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)確定鼻咽溫度。2控制復(fù)溫速度。3協(xié)助。如主動(dòng)脈弓中斷者，體外循環(huán)中可表現(xiàn)為鼻咽溫下降但肛溫不降。四、脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)是根據(jù)

25、血紅蛋白的光吸收特性連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中血紅蛋白氧飽和度的法，為心麻醉的常規(guī)監(jiān)測(cè)。（一）基本原理脈搏血氧飽和度儀（Pulse Oximetry）是利用的原理，根據(jù)血中不同血紅蛋白吸收光線的波長(zhǎng)差異設(shè)計(jì)而成。它包括光電傳感器、微處理器和顯示器三部分。傳感器探頭內(nèi)有兩個(gè)分別發(fā)射波長(zhǎng) 660 nm 紅光和 940nm 的近紅外光的光源和一個(gè)光電二極管的基本原理有兩點(diǎn)：氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜；通過(guò)動(dòng)脈血。其生脈沖信號(hào)，但與靜脈和其它組織相對(duì)無(wú)關(guān)。血液中通常含有四種類型的的血紅蛋白，即氧合血紅蛋白（HbO2）、還原血紅蛋白（Hb）、正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白。除病理情況外，后兩者濃度很低

26、。脈搏血氧飽和度儀所測(cè)定的是HbO2 和 Hb，稱為“功能性”血氧飽和度。功能性血氧飽和度HbO2/（HbO2+Hb）。根據(jù) Beer-Lambert 定律，即溶質(zhì)濃度與通過(guò)溶 液的光傳導(dǎo)強(qiáng)度有關(guān)，將手指、腳趾或耳垂作為盛裝血紅蛋白的“透明容器”，使用波長(zhǎng) 660nm 紅光（主要被 Hb 吸收）和 940nm 的近紅外光（主要被 HbO2 吸收）作為入射光源，通過(guò)測(cè)定組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，就可計(jì)算血氧飽和度。當(dāng)入射光通過(guò)組織床時(shí)，動(dòng)脈血吸收的光強(qiáng)度隨動(dòng)脈搏動(dòng)而變化，形成光吸收脈波。通過(guò)光電傳感器將測(cè)得的光強(qiáng)度傳入微處理器，計(jì)算在兩個(gè)波長(zhǎng)的光吸收比率。因?yàn)楣馕毡嚷逝c SpO2 呈負(fù)相關(guān)，微處理器

27、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線處理，得出SpO2 值并在顯示器上顯示。脈搏血氧飽和度儀的使用非常方便，探頭可以放在手指或足趾，還有耳探頭、鼻探頭及軟式探頭。脈搏血氧飽和度快速反映SpO2 及脈率。此外，還可顯示和描計(jì)指脈搏體積圖，有數(shù)字和搏動(dòng)性波型顯示，可和，有趨勢(shì)和自動(dòng)等功能。（二）臨床應(yīng)用脈搏血氧飽和度儀主要用于監(jiān)測(cè)低氧血癥。正常 SpO2 為 90100，一般認(rèn)為 SpO290%為輕度缺氧，SpO285%為嚴(yán)重缺氧，SpO2 降到 60達(dá) 90 秒時(shí)，有可能引起心臟驟停。紫紺型先心病耐受缺氧的能力較強(qiáng)，早期缺氧在臨床體征上很難識(shí)別。因脈搏血氧飽和度以連續(xù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) SpO2，能在其他癥狀和體征出現(xiàn)之前對(duì)組

28、織缺氧作出。心麻醉中監(jiān)測(cè)SpO2 可用于術(shù)前評(píng)價(jià)呼吸功能和判斷右向左分流程度；估計(jì)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和足背動(dòng)脈情況，如輔助作 Allens 實(shí)驗(yàn)；對(duì)性先心病可幫助判斷缺氧發(fā)作和手術(shù)矯正的效果；監(jiān)測(cè)全麻無(wú)通氣期的安全期限，提高麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的安全性；預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉和機(jī)械故障（表 5-2）；運(yùn)送途中對(duì)通氣的監(jiān)測(cè)，可較早提供低氧血癥信息；麻醉蘇醒期對(duì)呼吸功能恢復(fù)的監(jiān)測(cè)，可指導(dǎo)氣管拔管；控制性低血壓中結(jié)合平均動(dòng)脈壓和心電圖ST 段的變化，可以指導(dǎo)觀察外周組織和心臟的灌注情況，判斷控制性低血壓的下限。表 5-2麻醉中SpO2 下降時(shí)的處理1、快速檢查麻醉機(jī)、呼吸管道連接和手術(shù)野，發(fā)現(xiàn)和糾正明顯。2、

29、確定脈搏信號(hào)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，排除干擾現(xiàn)象：電烙、肢體運(yùn)動(dòng)、血壓袖帶充氣、低溫、低血壓、外科醫(yī)生3、迅速關(guān)閉N2O 和空氣，確證輸給肢體和儀器探頭脫落。的是氧氣。4、估計(jì)呼吸機(jī)、管道連接和肺系統(tǒng)情況，檢查呼吸道壓力，手法通氣。檢查呼吸道阻力和肺順應(yīng)性。檢查雙肺膨脹程度及其對(duì)稱性，檢查氣管導(dǎo)管是否過(guò)深。檢查呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管或面罩內(nèi)的霧氣，可能時(shí)查看EtCO2。如果上面的檢查均正常，檢查循環(huán)狀態(tài)：ECG、血壓、皮膚顏色和脈搏等。5、脈血?dú)?，檢查 PaO2 和 SaO2，再做進(jìn)一步的處理。（三）準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)和局限性SpO2 監(jiān)測(cè)具有迅速、連續(xù)和方便的特點(diǎn)，但存在某些局限性。多數(shù)臨床研究表明SpO2 和直接測(cè)

30、定的動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）有很好的相關(guān)性（r=0.950.99）。有研究表明雖然 SpO2值稍高于SaO2，但只要儀器性能良好，操作正確，數(shù)值基本準(zhǔn)確。在型性心臟病其讀值有時(shí)估計(jì)過(guò)高或過(guò)低。不同型號(hào)的脈搏血氧飽和度儀其準(zhǔn)確性也不完全相同。影響 SpO2 準(zhǔn)確性的有：貧血（Hb7g%）、低溫、低血壓（MAP20mg/dl）及內(nèi)染色、涂指甲油、體外循環(huán)平流灌注、外周疾病、脈搏細(xì)弱和探頭位置的改變等。所以在臨床使用中應(yīng)結(jié)合其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合判斷病情。五、呼氣末分壓分壓（PETCO2）可用分壓（PaCO2）的變化。呼氣末映動(dòng)脈血?dú)怏w分析儀無(wú)創(chuàng)而連續(xù)地監(jiān)測(cè)，它間接地反圖形（Capnography）能協(xié)

31、助判斷通氣功能、排除呼吸機(jī)故障和早期氣管插管誤入食道、肺栓塞等。（一）基本原理CO2 氣體分析儀測(cè)定 CO2 濃度的原理主要有紅外線、質(zhì)譜和散射三種，其采樣的方式有主流和旁流之分。主流直接將傳感器探頭放在氣管導(dǎo)管或面罩與呼吸管道連接處，旁流則通過(guò)采樣管不斷從氣道抽氣送入分析儀測(cè)定。主機(jī)通過(guò)分析將呼吸道中 CO2 分壓的變化通圖形顯示出來(lái)，并顯示 PETCO2 值。監(jiān)測(cè)儀一般具有等功能。過(guò)自動(dòng)和，趨勢(shì)顯示和（二）臨床應(yīng)用PETCO2 是用呼吸終末部分的氣體測(cè)定出的的平均值。分壓，反映的是全部肺泡分壓1估計(jì) PaCO2 分壓，監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)通氣量PETCO2 可以作為估計(jì) PaCO2 的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)手段

32、。一般而言，PETCO2 小于 PaCO2。在正常心肺功能的，兩者相關(guān)良好（r=0.800.95）。要維持 PaCO2 在正常范圍（4.56kPa），則 PETCO2 應(yīng)維持在 45kPa。對(duì)心肺功能較差、肺動(dòng)脈高壓和存在右向左分流的心臟病，對(duì) PaCO2 可能估計(jì)過(guò)低，PETCO2 應(yīng)維持在3.54.5kPa。PETCO2 異常升高可見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢或高血壓危象、應(yīng)激兒茶酚胺增多等。PETCO2 異常降低可見(jiàn)于低溫、通氣量減少和引起的肺血流顯著減少等。2監(jiān)測(cè)麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障，判斷氣管導(dǎo)管的位置和呼吸道通暢情況呼吸機(jī)出現(xiàn)故障通氣時(shí)，或鈉石灰失效時(shí) PETCO2 可升高。麻醉機(jī)或呼吸機(jī)停止工作或

33、連接脫落，PETCO2波形，PETCO2立即下降為零。同時(shí)為零。對(duì)氣管插管波形。氣管導(dǎo)管誤入食道，則無(wú)者，是幫助判斷氣管導(dǎo)管位置最有效而簡(jiǎn)便的方法。呼吸道部分阻塞，PETCO2 升高，同時(shí)伴有氣道壓力增高。如果在吸氣期出現(xiàn)異常或大量的 CO2，是重復(fù)吸入 CO2 的特異和敏感的指標(biāo)。3輔助判斷低血壓、低血容量、休克和呼吸心跳驟停PETCO2 降低。當(dāng)呼吸心跳驟停時(shí) PETCO2 突降為零。任何原因?qū)е碌姆窝鳒p少都可使4惡性高熱和輔助判斷肺動(dòng)脈栓塞麻醉中通能正常時(shí)，PETCO2 不明原因突然顯著升高達(dá)正常的 34 倍，應(yīng)懷疑早期惡性高熱，此時(shí) PETCO2 的變化比體溫更敏感。在空氣、脂肪和血

34、栓造成肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，PETCO2 可突然降低，是輔助指標(biāo)。肺動(dòng)脈栓塞的敏感（三）影響 PETCO2 準(zhǔn)確性的心手術(shù)中影響PETCO2 的很多，臨以PETCO2 來(lái)估計(jì)PaCO2 的誤差可能較大，應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)監(jiān)測(cè)并與 PaCO2 對(duì)照。氣體分析儀故障、采樣管漏氣和儀器校正錯(cuò)誤，可以使 PETCO2 值發(fā)生偏移，故儀器要定時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)氣體校正。許多病理包括彌散、通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)和右向左分流等使 PETCO2 偏離 PaCO2。但左向右分流的性心臟病其 PETCO2 值與正常人相似。麻醉、體外循環(huán)、低溫、機(jī)械通氣時(shí) PEEP、通氣頻率過(guò)快等，若依據(jù) PETCO2 值可能會(huì)低估 PaCO2 值。

35、50 歲的急、慢性呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，PETCO2 亦可明顯大于PaCO2。應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮細(xì)胞降低和 PaCO2 升高。的轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，產(chǎn)生化學(xué)性死腔效應(yīng)，導(dǎo)致 PETCO2六、腦血氧飽和度腦血氧飽和度儀（Cerebral Oximeter）又稱經(jīng)顱近紅外分光儀（Transcranial Near Infrared Spectroscopy， NIRS），用于監(jiān)測(cè)腦皮質(zhì)氧飽和度（rScO2）。與脈搏氧飽和度不同，它測(cè)量的是大腦局部血紅蛋白的混合氧飽和度，主要代表監(jiān)測(cè)區(qū)域靜脈血氧飽和度，反映的是監(jiān)測(cè)區(qū)域腦氧供/需平衡。（一）基本原理腦血氧飽和度儀的基本原理與脈搏血氧儀

36、類似。腦血氧飽和度儀帶有發(fā)射光和雙接收裝置的探頭，探頭貼附于的前額。此裝置發(fā)射的近紅外光線（6501100nm）顱外組織進(jìn)入大腦數(shù)厘米，射入光在顱內(nèi)組織發(fā)生散射，散射光的一部分（反射光）由探頭的光感受器接收，然后將光信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，輸送到微機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行處理。腦血氧飽和度儀測(cè)定入射光和反射光強(qiáng)度，通過(guò)計(jì)算還原血紅蛋白（760nm）吸收率和總血紅蛋白的（800nm）的吸收率而測(cè)定腦循環(huán)中有氣體交換部位（包括小動(dòng)脈、毛細(xì)、小靜脈。主要是小靜脈，因其占 80的腦血容量）的血氧飽和度，顯示 rScO2 值。rScO2 正常值為 726。（二）臨床應(yīng)用腦血氧飽和度儀用于監(jiān)測(cè)和快速腦缺血和缺氧，其方法簡(jiǎn)單靈

37、敏，不受低溫、無(wú)搏動(dòng)血流和停循環(huán)的明顯影響，對(duì)心外科術(shù)中腦保護(hù)提供參考依據(jù)。1麻醉期間監(jiān)測(cè)rScO2 可能比腦電圖（EEG）更好地反映腦的氧平衡。這是因?yàn)?rScO2是腦組織氧含量的直接測(cè)量值，而 EEG 的異常波形為腦缺氧的繼發(fā)改變。rScO2 的下降必然伴有 EEG 活動(dòng)下降，但反之不然。例如腦缺氧時(shí)，隨著腦的氧利用量下降，EEG 活動(dòng)減慢，甚至可成直線，此時(shí) rScO2 下降。相反，低溫或中樞性抑制藥用量到一定程度時(shí)，隨著腦活動(dòng)的減弱，EEG 活動(dòng)也減弱，甚至成為直線，而 rScO2 卻可因腦耗氧量的下降而不變或升高。這說(shuō)明rScO2 在區(qū)分病理性和非病理變化時(shí)更有意義。在供氧方面，腦的

38、供氧主要決定于腦血流量和動(dòng)脈血氧飽和度，rScO2 能敏感地反映二者中一項(xiàng)的變化。腦血流下降而 SpO2 正常時(shí)，或腦血流正常而SpO2 下降可測(cè)得 rScO2 下降。所以，rScO2 監(jiān)測(cè)能為腦的供氧/需氧平衡提供早期。常溫下 rScO2 一般不應(yīng)低于 60%，當(dāng)缺氧發(fā)生時(shí)，rScO2 值下降，并與缺氧的程度相關(guān)。過(guò)度通氣時(shí)腦收縮，rScO2 值可能下降。吸入麻，rScO2 值可增加 10%。當(dāng)腦發(fā)生不可逆損傷耗氧顯著減少時(shí) rScO2醉藥如異氟醚擴(kuò)張腦值可能異常增高。2體外循環(huán)監(jiān)測(cè)心外科的一個(gè)非常重要為腦保護(hù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后有關(guān)精神神經(jīng)系統(tǒng)的短暫并發(fā)癥可達(dá) 3070%。腦缺氧早期在其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)

39、（平均動(dòng)脈壓、SpO2 和SvO2）尚腦的氧輸送/或消耗的改變時(shí)，rScO2 監(jiān)測(cè)往往可顯示異常。由于 rScO2值 80%來(lái)自靜脈血，不受低溫、無(wú)搏動(dòng)血流和停循環(huán)的影響，為深低溫低流量或停循環(huán)期間提供了一種良好的連續(xù)腦監(jiān)測(cè)方法。Kurth 等了 17 例新生兒深低溫停循環(huán)中腦氧飽和度的變化，他們發(fā)現(xiàn)在 15停循環(huán)后rScO2 就開(kāi)始下降，15min 內(nèi)為快速下降期，然后 下降速度減慢，進(jìn)入限速期，到 40 分鐘 rScO2 不再下降?；謴?fù)循環(huán)后，rScO2 迅速回升到停循環(huán)前的水平。這項(xiàng)研究提示，在停循環(huán)早期，血中氧供給腦的代謝使rScO2 迅速下降，但隨著氧儲(chǔ)的進(jìn)一步減少，rScO2 下降

40、也減慢，第 1540min 的限速期為缺氧期（氧供氧需）。40min 后氧儲(chǔ)耗盡rScO2 不再下降，此后可出現(xiàn)腦缺氧性損害。我科王等發(fā)現(xiàn)行體表深低溫停循環(huán)時(shí)小兒的rScO2 也有類似的動(dòng)態(tài)變化。上述現(xiàn)象有其生理學(xué)基礎(chǔ)。正常時(shí)線粒體氧分壓為 8mmHg。在 20，血紅素 SO2 為 30時(shí)血中氧分壓約為 710mmHg，此時(shí)血液與線粒體之間的 PO2 分壓差。腦已不能再?gòu)难褐袛z取氧，從而導(dǎo)致缺氧。這也能解釋為什么沒(méi)有測(cè)到過(guò)rScO245 分鐘者，rScO234，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其余 5名停循環(huán)中rScO2 均大于 35，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這些研究提示在深低溫停循環(huán)時(shí)，應(yīng)盡量

41、在快速下降期恢復(fù)循環(huán)。對(duì)需要更長(zhǎng)停循環(huán)時(shí)間術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在限速期行腦灌注或暫時(shí)恢復(fù)循環(huán)讓 rScO2 恢復(fù)至正常水平后再次停循環(huán)繼續(xù)手術(shù)，千方百計(jì)避免 rScO235，因此后腦組織氧儲(chǔ)耗盡，可致腦組織損害。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)阻斷病變血管時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè) rScO2 可反映側(cè)枝血流是否足夠。rScO2 在頸動(dòng)脈阻斷和建立側(cè)枝循環(huán)之間可見(jiàn)明顯的去飽和期，隨著血流的重建立，rScO2 可逐漸恢復(fù)正常。3腦血力學(xué)監(jiān)測(cè)利用近紅外光譜技術(shù)，腦血氧飽和度儀還可無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)大腦血力學(xué)。將紅外線示蹤劑吲哚花青綠（indocyanine green）注入右房，示蹤劑以“彈丸”形式進(jìn)入大腦循環(huán)，通過(guò)對(duì)大腦的光強(qiáng)度測(cè)量，作出時(shí)間活

42、性曲線，得出大腦平均皮質(zhì)輸送時(shí)間（cerebral mean cortical transit time），再用回歸方程可求出腦血流量。（三）局限性和評(píng)價(jià)由于頭皮、顱骨尤其是頭皮下等顱外組織對(duì)測(cè)量的影響，限制了其臨床意義，存在潛在的誤差性；儀器探頭的放置也必須緊貼額部，如果稍有漏光就影響其準(zhǔn)確性，這些都給臨床應(yīng)用造成了一定。顱超聲（Transcranial Dopple，TCD）監(jiān)測(cè)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)腦血流經(jīng)顱動(dòng)力學(xué)的新方法。該儀器用于神經(jīng)內(nèi)科腦疾病的檢查和已有十分肯定的意義。而在心外科、神經(jīng)外科和其它外科手術(shù)中的應(yīng)用有待于進(jìn)一步的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證。（一）基本原理TCD 儀是利用超聲波的效

43、應(yīng)，無(wú)創(chuàng)地對(duì)顱內(nèi)、外的血流速度進(jìn)行檢測(cè)，從而了解顱內(nèi)大的血力學(xué)變化。TCD 儀主要由探頭、主機(jī)處理器和輸出設(shè)備（顯示器和）三部分組成。探頭（換能器）作為超聲波的和接受器，有脈沖（pulsed wave dopplW）和連續(xù)波多（continuous wave doppler，CW）兩種，前者用于顱內(nèi)的檢測(cè)，后者用于頸部和外周的檢測(cè)。PW 按一定規(guī)律間歇發(fā)射和接收超聲波，探頭作為聲源發(fā)射一組超聲波，然后再作為片接收被血流反射回來(lái)的改變了頻率的超聲波。CW 探頭使用兩個(gè)壓電晶續(xù)發(fā)射超聲波，另續(xù)接收反射回來(lái)的超聲波，在發(fā)射和接收時(shí)無(wú)時(shí)間延遲，其缺點(diǎn)為敏感性較低，難以做定位。根據(jù)探頭的發(fā)射頻率又可分為

44、兩種：（nominalfocal depth）為 60mm 的探頭，常規(guī)用于顱內(nèi)的檢測(cè)；為 18mm 及 32mm 的探頭，主要用于頸部和外周的檢測(cè)。信號(hào)傳入主機(jī)處理器經(jīng)處理后，通過(guò)音頻和（頻譜）兩種方式輸出。音頻輸出是將度頻移信號(hào)放大后輸入揚(yáng)聲器，以聲音信號(hào)加以輸出。音調(diào)愈高頻率愈高，即血流速；音調(diào)低者頻率較低，即血流速度較慢。音頻信號(hào)非常重要，它反映了血流的特性。例如，流速分布均勻，出現(xiàn)笛樣樂(lè)音；血流形成湍流時(shí)，聲音粗糙；而渦流時(shí)聲音噪雜。頻譜顯示是頻移信號(hào)的主要輸出方式，是信號(hào)的振幅、頻率和時(shí)間的三維顯示。主要指標(biāo)有血流速度（為cm/s）、頻率（kHz）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）。MedaSon

45、ics 公司生產(chǎn)的 CDS-NEUROGUARD TCD儀具有雙通道監(jiān)測(cè)功能，可同時(shí)監(jiān)測(cè)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流變化，并可顯示氣栓和血栓的數(shù)量，適宜于術(shù)中監(jiān)測(cè)。TCD 監(jiān)測(cè)首先應(yīng)確定超聲波能夠顱骨而沒(méi)有嚴(yán)重衰減的通道，即掃描窗口。目前主要有經(jīng)顳骨窗口、經(jīng)眼眶窗口和經(jīng)枕骨大孔窗口。經(jīng)顳骨窗口是術(shù)中監(jiān)測(cè)中最常用的窗口，位于顴弓上方、眼眶外緣和耳朵之間。經(jīng)顳骨窗口可以檢測(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦后動(dòng)脈和基底動(dòng)脈分叉處的血流。圍術(shù)期多監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流，以獲得最佳腦血流信號(hào)。（二）臨床應(yīng)用TCD 主要用于連續(xù)監(jiān)測(cè)腦一般為大腦中動(dòng)脈）的血流速率（Blood Flow Velocity，

46、BFV）和腦血流中栓塞的性質(zhì)和數(shù)目，具有無(wú)、簡(jiǎn)便易行、可連續(xù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。由于心手術(shù)不影響 TCD 探頭的放置，且心腦血流），故 TCD 監(jiān)測(cè)在心手術(shù)容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（主要原因是栓塞和麻醉顯重要且日趨普遍。1外科在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或主動(dòng)脈瘤切除術(shù)時(shí)常需要暫時(shí)阻斷部分或全部腦的血流供應(yīng)。TCD 在判斷、定位、了解側(cè)枝循環(huán)情況、決定手術(shù)方式和減少腦缺血損害等方面有舉足輕重的地位。例如，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，需暫時(shí)阻斷頸動(dòng)脈血流，如果阻斷后大腦基底動(dòng)脈環(huán)（Wills 環(huán)）循環(huán)功能良好，大腦中動(dòng)脈血流速度不變或只有輕微減慢，則阻斷一側(cè)頸動(dòng)脈不會(huì)嚴(yán)重影響腦部 。但如果大腦中動(dòng)脈平均血流速度低于 15

47、cm/s，并且在大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能發(fā)揮作用后，隨阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)血流速度不逐步增加，則應(yīng)建立臨時(shí)旁路。灌注速度指數(shù)（perfuvelocity index，PVI）也可用于輔助判斷側(cè)枝循環(huán)情況，以決定是否需建立臨時(shí)旁路。PVI=（Vo/Vi）（100/T），公式中 Vo 為阻斷后的大腦中動(dòng)脈血流速度（cm/s），Vi 為阻斷前的大腦中動(dòng)脈血流速度，T 為阻斷頸總動(dòng)脈時(shí)間。當(dāng) PVI 大于 2時(shí)，一般可以很好地耐受手術(shù)；PVI 小于 1 時(shí)，可能引起腦缺血性損傷，需要建立臨時(shí)旁路。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，TCD 可用于監(jiān)測(cè)因短暫高血流量引起的高灌注綜合癥（hyperfu syndrom），為及時(shí)治療提

48、供信息。主動(dòng)脈瘤手術(shù)中深低溫停循環(huán)前后可用 TCD 了解腦的血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在的氣栓和血栓，指導(dǎo)采取積極措施。在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，TCD 可通過(guò)術(shù)前對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的檢查，確定是否需同時(shí)作頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，還對(duì)術(shù)中的麻醉處理提供幫助。另外，TCD 通過(guò)檢測(cè)血流速度，可以了解術(shù)效果。的狹窄程度和判斷手2體外循環(huán)心臟手術(shù)510的心臟手術(shù)術(shù)后可發(fā)生中度到重度的神經(jīng)精神并發(fā)癥，其中氣栓被認(rèn)為是最主要原因，另一重要原因是腦血流。TCD 能測(cè)得動(dòng)脈中的氣栓，這方面的研究已得到越來(lái)越多的重視。由于 TCD 監(jiān)測(cè)是連續(xù)和實(shí)時(shí)的，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣栓可立即通知術(shù)者改變操作方法以防止氣栓的產(chǎn)生。血中不同的栓子在

49、 TCD 上表現(xiàn)不同，TCD 監(jiān)測(cè)可用來(lái)確定栓子的性質(zhì)從而決定栓塞的治療方案，如氣栓后的栓塞可考慮使用高壓氧倉(cāng)治療。TCD 監(jiān)測(cè)表明體外循環(huán)心臟手術(shù)中所有均有氣栓，79的換瓣手術(shù)和 40的冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)可檢測(cè)到較多的動(dòng)脈氣栓。大部分與主動(dòng)脈的操作如插管、阻斷、開(kāi)放和拔管有關(guān)。栓子多為來(lái)自于心室、肺靜脈和體外循環(huán)機(jī)的氣泡、異物和微血栓。膜式氧合器的栓子數(shù)量明顯少于鼓泡式氧合器。雖然用 TCD 可檢測(cè)氣栓數(shù)目，并由此幫助決定是否需要加強(qiáng)治療，但目前還不能確定一個(gè)需要開(kāi)始強(qiáng)化治療的栓子臨界數(shù)目。此外，雖然TCD 能測(cè)到直徑為 1 或更大的栓子總數(shù)目，但不能準(zhǔn)確地告之栓子的大小，而臨栓子的大小可能遠(yuǎn)

50、比栓子的數(shù)目更為重要。使用 TCD 對(duì)低溫體外循環(huán)的研究表明，腦血流速度與腦血流量沒(méi)有固定的關(guān)系，影響腦血流速度的很多，包括麻醉、低溫、血液稀釋、腦自身調(diào)節(jié)功能的變化、非搏動(dòng)性灌注和但也有人認(rèn)為低溫 CPB 時(shí)腦循環(huán)的活性藥物等，它們都對(duì)腦的直徑產(chǎn)生影響。調(diào)節(jié)功能受損，腦循環(huán)阻力相對(duì)恒定，TCD 監(jiān)測(cè)有助于了解腦血流量的變化。在大腦中動(dòng)脈的直徑相對(duì)不變時(shí)使用 TCD 所測(cè)得的 BFV 與熱稀釋法所測(cè)定的腦血流量（CBF）相關(guān)良好（r=0.77，P0.7，無(wú)強(qiáng)直刺激后衰減，且各生命體征平穩(wěn)時(shí)即可拔出氣管插管。十三、麻醉氣體濃度通過(guò)監(jiān)測(cè)呼吸環(huán)路內(nèi)吸入或呼出氣中麻醉氣體濃度，有助于了解對(duì)吸入麻醉氣體

51、的攝取，協(xié)助實(shí)施控制性降壓，判和分布，估計(jì)對(duì)吸入物的耐受程度，保證術(shù)中無(wú)斷蘇醒速度，提高麻醉的安全性。麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)主要有兩種：紅外線氣體分析儀。 根據(jù)各種麻醉氣體對(duì)不同特定波長(zhǎng)的紅外線吸收率的不同，確定不同麻醉氣體的種類和濃度。與測(cè)定濃度一樣，該儀器多采用旁流采樣，共用一個(gè)測(cè)試室，可以測(cè)定多種吸入物。該類儀器包括紅外線探測(cè)光源、濾波器、采樣裝置和探測(cè)器，結(jié)構(gòu)不復(fù)雜，使用簡(jiǎn)單，價(jià)格相對(duì)便宜，只要定時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)氣體校正，可確保其準(zhǔn)確性。目前臨普遍使用的麻醉氣體分析儀多屬于此類。的儀器，屬旁流分析系統(tǒng)。1981質(zhì)譜氣體分析儀。質(zhì)譜氣體分析儀是最早的測(cè)定吸入年 Qzanne 等介紹用一臺(tái)質(zhì)譜分析連接數(shù)

52、個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)手術(shù)間，將所采以同時(shí)監(jiān)測(cè) 31 個(gè)樣點(diǎn)。該儀器通過(guò)很長(zhǎng)的采樣管道的樣氣連續(xù)輸送到中心質(zhì)譜氣體分析儀，每間手術(shù)室配有顯示器，可顯示每個(gè)的吸入和呼出氣的測(cè)定值。當(dāng)微量的氣體（10-6 ml/s）通過(guò)分子篩進(jìn)入到高真空室（10-6 mmHg），所有產(chǎn)生的離子由偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)分離進(jìn)入轟擊氣體樣本使分子成電子和正電荷離子，檢測(cè)系統(tǒng)。根據(jù)不同的離子都有其特征性的質(zhì)量/電荷比值（M/Z）可計(jì)算出吸入麻醉氣體的濃度并以 mmHg 或%顯示。第二節(jié)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)近年來(lái)有關(guān)血力學(xué)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和儀器（包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)）發(fā)展很快而且涉及面很廣（包括解剖、病理、生理及電子學(xué)原理等）。監(jiān)測(cè)的目的是為了便于觀察病情的變化，早期發(fā)

53、現(xiàn)及時(shí)處理。通過(guò)監(jiān)測(cè)對(duì)藥物的治療效果進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)和對(duì)的預(yù)后作出估計(jì)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用恰當(dāng)可減少判斷上的錯(cuò)誤和治療上的盲目性。為了使監(jiān)測(cè)所獲得的各項(xiàng)參數(shù)準(zhǔn)確可靠，同時(shí)又不給帶來(lái)過(guò)多的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床麻醉醫(yī)師必須熟悉有關(guān)方面的知識(shí)，并掌握每種監(jiān)測(cè)方法的適應(yīng)癥和操作技術(shù)。將循環(huán)生理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)、靈活應(yīng)用和綜合判斷，才能達(dá)到預(yù)期的效果。使病情化險(xiǎn)為夷、轉(zhuǎn)危為安，從而確保手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后安全康復(fù)。本節(jié)重點(diǎn)介紹有創(chuàng)性血力學(xué)監(jiān)測(cè)，主要包括中心靜脈壓、周圍動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓測(cè)定的方法、操作步驟和臨床價(jià)值；兼及心排血量的測(cè)定和計(jì)算，以及各項(xiàng)血力學(xué)參數(shù)的臨床意義。由于是性監(jiān)測(cè)就必然給帶

54、來(lái)一定的，也可能會(huì)引起各種并發(fā)癥，所以在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，全面考慮其利弊得失。一、中心靜脈壓測(cè)定及置管技術(shù)中心靜脈壓（CVP）是衡量右心排出回心血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)?，F(xiàn)臨已廣泛應(yīng)用。（一）適應(yīng)癥1體外循環(huán)下各種心手術(shù)；2估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)；3嚴(yán)重、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重的搶救；4需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗菌素治療；5研究某些或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用；6經(jīng)靜脈放置心臟起搏器（臨時(shí)的或的）。（二）穿刺置管途徑目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈?，F(xiàn)分述如

55、下：1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約 3-4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈做為穿刺置管用。穿刺進(jìn)路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。（1）鎖骨上路：取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏側(cè)，使鎖骨上窩來(lái)，在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約 1.0cm 處進(jìn)針，針干與身體正中線（或與鎖骨）呈 45 度角，與冠狀面保持水平或稍向前呈 15 度角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)且邊進(jìn)邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)

56、反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種，外套管針直接穿刺法：根據(jù)的選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人可選用 1614 號(hào)；兒童可用 2018 號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進(jìn) 35mm，而后撤出針芯，將注射器接在外套管上，而后回抽有靜脈血時(shí)可緩慢的旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測(cè)試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢的旋轉(zhuǎn)套管向前送入。鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，而后將相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。如果導(dǎo)管較軟可選用相應(yīng)型號(hào)的擴(kuò)張子沿鋼絲送進(jìn)靜

57、脈內(nèi)（送擴(kuò)張子前先用尖刀片將皮膚針眼擴(kuò)大），而后撤出擴(kuò)張子，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入。導(dǎo)管送進(jìn)的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)具體情況而定，一般 510cm 即可。而后以縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上再用皮膚保護(hù)膜加固。用縫針固定時(shí)下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行不可橫跨導(dǎo)管以免縫針將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進(jìn)針，在穿刺過(guò)程中，針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下進(jìn)路為安全。此進(jìn)路不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入。到位率較鎖骨下路為高。也可以用此徑路放置 Swan-Ganz 導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。（2）鎖骨下路：取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上

58、提肩，使鎖骨與第一肋骨之間的間隙張開(kāi)便于進(jìn)針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位（約 1530）。從鎖骨中內(nèi) 1/3段的交界處，鎖骨下緣約 11.5cm 處（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角10，緊靠鎖骨內(nèi)下緣推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進(jìn)針的過(guò)程中邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可送導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)針已達(dá) 45cm 時(shí)仍無(wú)回血時(shí)不可再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)向后撤針并邊退邊抽，往往在撤針過(guò)程中抽到回血，說(shuō)明已鎖骨下靜脈。在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下而后改變方向（針尖

59、在深部時(shí)不可改變方向以免擴(kuò)大徐前進(jìn)往往可以成功。的損傷），使針尖指向甲狀軟骨，以同樣方法徐送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進(jìn)路要通過(guò)肋間隙用外套管針時(shí)往往送套管較，阻力較大，常需要借助于鋼絲引導(dǎo)。另外此進(jìn)路穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的可能。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。值得特別是鎖骨下進(jìn)路置管其到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈，根據(jù)本科觀察的資料，此進(jìn)路的到位率小兒為 32.3%，成人為 84%。心臟手術(shù)時(shí)撐開(kāi)胸骨可能影響導(dǎo)管的位置。2頸內(nèi)靜脈于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面

60、和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯無(wú)名靜脈再下行與對(duì)側(cè)的無(wú)名靜脈匯上腔靜脈進(jìn)入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大易于穿中。右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨管更為方便。常選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置 Swan-Ganz 導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的各有不同。一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)方向進(jìn)針。（1）前路：仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)側(cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開(kāi) 3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)