2022年上消化道出血診治中幾個(gè)問(wèn)題的探討演示教學(xué)

1、精品文檔 上消化道出血診治中幾個(gè)問(wèn)題的探討 第一軍醫(yī)高校南方醫(yī)院 全軍消化內(nèi)科爭(zhēng)辯所 周殿元 劉思德 消化道病變出血可分為： 1 急性大出血； 2 慢性顯性出血； 3 慢性隱性出血三大類； 本文僅就上消化道急慢性顯性出血的診斷與治療中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題爭(zhēng)辯如下： 一 判定上,下消化道出血 1. 上,下消化道的界限 如：空腸結(jié)核,異位胰腺 . 2. 嘔血與黑便 柏油樣便 1 凡嘔血確定是上消化道出血 .*空腸病變出血量大可逆流入胃并嘔血； 2 凡黑便確定是上消化道出血 .* 空回腸病變出血或盲腸, 升結(jié)腸出血, 如量小,在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)久可為黑便； 3. *3 上消化道出血確定排黑便 .偶見(jiàn)較鮮血水

2、便； 小量 60ml ：僅潛血陽(yáng)性； *大量：小腸蠕動(dòng)快,可見(jiàn)：暗紅色稀水樣便； 病史 上消化道出血病人,既往曾有上腹痛,飽脹,泛酸,噯氣,特殊有嘔血,黑便史；可 有消化性潰瘍,肝膽疾病史等；下消化道出血多有下腹痛,腹脹,腹塊,排便反常,排暗 紅色血便或鮮血,量大時(shí)可有血塊,一般無(wú)嘔血； 二 除外非消化道出血 判定上消化道出血應(yīng)除外 （ 1）呼吸道及肺出血； （ 2）非出血性黑便如進(jìn)食動(dòng)物血, 炭 末,鐵劑及鉍劑等所致的黑便； 三 病因 1. 國(guó)內(nèi)曾發(fā)覺(jué)的病因 1 炎癥, 潰瘍：消化性潰瘍, 急性胃粘膜病變 急性出血糜爛性胃炎, 應(yīng)激性潰瘍 , Zollinger-Ellison 綜合征（胃泌

3、素瘤） ,食管炎,十二指腸炎,憩室炎,殘竇綜合征； 2 新生物：息肉,腺瘤,粘膜下腫物,肉瘤,癌,類癌等； 3 血管病變： 食管胃底靜脈曲張, 門靜脈高壓性胃腸病, 腸系膜血管栓塞, 血管瘤, 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥, Dieulafoy 病等； 4 異位組織：異位胰腺； 精品文檔 第 1 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 5 膽道出血：肝,膽,胰病變,如：肝癌,膽管癌,膽管炎,急慢性胰腺炎,胰腺 癌,脾動(dòng)脈瘤破裂等； 6 損耗性：機(jī)械性：上消化道異物, Mollory-weiss 綜合征,裂孔疝,胃扭轉(zhuǎn), 胃粘膜脫垂；化學(xué)性： NSAIDs,水楊酸制劑,激素,乙醇等； 7 寄生蟲：鉤蟲?。?8 全身病變

4、：血液?。ǔ鲅约膊?淋巴瘤,惡組,白血病） ,尿毒癥,結(jié)締組織 ?。L(fēng)濕?。┑龋?2. 緊急內(nèi)鏡檢查 出血病因檢出情形見(jiàn)下表 表 緊急胃鏡檢查出血緣由概率 出血緣由 Dagradi 南方醫(yī)院 n（ %） n（ %） 急性胃粘膜病變 170 34 39 7.0 消化性潰瘍 食管胃底靜157 31 139 60.4 脈曲張 Mallory-weiss 綜78 16 17 7.4 合征 30 6 31.3 新生物 良,惡性 10 2 12 5.2 末明 55 11 20 8.7 合計(jì) 500 230 四 出血量的估量 . 失血量大小的標(biāo)準(zhǔn) （正常人總血量： 60 80ml/kg ） 小量失血：失血

5、量 700ml15% 20%； 大量失血：失血量 1500 2500ml30% 50%； . 可依據(jù)以下指標(biāo)進(jìn)行粗估 1 Hb ： Hb 每下降 10g/L= 失血 300ml ；在急性大出血當(dāng)時(shí)不精確,待血液稀釋至正 常容量始較精確,一般需 24 36 小時(shí)； 2 臨床表現(xiàn) ：出血量 10ml,潛血 + ； 60ml,顯現(xiàn)黑便； 400 500ml,頭暈, 乏力,口渴,四肢厥冷,起立時(shí)可突然暈倒；這些癥狀顯現(xiàn)與否和輕重,雖與出血量多少 有關(guān), 而更取決于出血的速度； 對(duì)于 60kg 體重的人出血 500ml 可能無(wú)明顯不適, 如在二三 分鐘內(nèi)出血 500ml 有可能顯現(xiàn)休克；如緩慢連續(xù)出血

6、精品文檔 12 小時(shí)高 達(dá) 1500ml, 也可能無(wú)休克 第 2 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 癥狀； 3 血壓 ： 12 13.3kPa90 100mmHg失 血量 1/5 , kPa60 80mmHg 約 失血量約 1/3, 6.7kPa40 50mmHg失 血量約 1/2 ； 4 發(fā)熱 ：左右,中等大量出血,始于 24 小時(shí)內(nèi),一般 37 天復(fù)原正常； 5 氮質(zhì)血癥 ： 14.3mmol/L 小時(shí)仍上升提示腎功不全； 提示大量出血 腸源性 ,17.9mmol/L 或 BUN96 6 肝功能 ：大量出血可致肝功急驟損害,顯現(xiàn)腹水或腹水加重；出血或加重肝性 腦??； 五 連續(xù)出血的判定 1. 2.

7、3. 4. 5. 反復(fù)嘔血,血便,腸鳴音亢進(jìn)； 血容量跨,快速補(bǔ)充,四周循環(huán)仍衰竭； 氮質(zhì)血癥連續(xù)存在； 輸血補(bǔ)足失血量,而 Hb 不升甚至下降； 網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)上升； 六 內(nèi)鏡檢查 1. 緊急內(nèi)鏡檢查： 24 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；一組比較 48 小時(shí)內(nèi)檢查病灶發(fā)覺(jué)率為 1 時(shí)機(jī)：出血 83%, 48 小時(shí)僅 39%；如有休克應(yīng)先抗休克,待血壓穩(wěn)固后進(jìn)行；如連續(xù)大出血在輸血 中進(jìn)行,發(fā)覺(jué)出血病灶,即時(shí)內(nèi)鏡下止血； 2 要否清除胃內(nèi)積血或血塊 . 一般鏡檢前不用水洗胃, 以免粘膜損耗, 影響出血病 變的判定；如內(nèi)鏡下見(jiàn)有較多血塊者可行洗胃,不然影響觀看； 3 送達(dá)部位： 如無(wú)出血病灶發(fā)覺(jué)應(yīng)送鏡至十

8、二指腸水平段； 如胃內(nèi)發(fā)覺(jué)出血灶, 無(wú) 誘至出血危險(xiǎn)時(shí)可送達(dá)球部甚至乳頭部；但如發(fā)覺(jué)活動(dòng)性出血病灶,就應(yīng)停止進(jìn)鏡,即行 內(nèi)鏡下止血處理； 4 如何判定出血病灶 . 正在 出血： 滲血,噴血；已止血：血痂,出血斑； 兩處以上不同病變：有血痂或（和）出血斑為出血灶；均無(wú)出血跡象如何判定出血病變就 比較困難； 5 胃,十二指腸鏡檢查未發(fā)覺(jué)上消化道出血病變者, 可改做小腸鏡檢查或全消化 道（小腸為主）鋇劑造影；疑膽道出血可進(jìn)一步做 B 超；仍未確診者可行 ERCP 檢 查； 2. 術(shù)中內(nèi)鏡檢查 精品文檔 第 3 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 外科手術(shù)中查找不到出血病灶, 1 經(jīng)賁門逆行觀看食管； 可緊急手術(shù)

9、臺(tái)前內(nèi)鏡檢查, 通常在外科醫(yī)師幫忙下： 2 通過(guò)幽門觀看十二指腸,空腸； 七 選擇性腹腔動(dòng)脈造影 1. 時(shí)機(jī) （ 1）上消化道內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)時(shí)； （ 2）反復(fù)出血未查明緣由者再出血時(shí)； （ 3）高度懷疑膽道出血時(shí)； 出血停止后檢查陽(yáng)性發(fā)覺(jué)率低； 2. 血管造影 除可發(fā)覺(jué)大出血的特點(diǎn)性影像轉(zhuǎn)變,如可見(jiàn)帶造影劑的血液從血管破口 流入消化道,膽道外,仍可發(fā)覺(jué)有助于出血診斷的間接征象如血管畸形,腫瘤染色等； 八 99m Tc 腹部掃描 2 對(duì) B式胃 適用于： 1 不明緣由,又較大量的消化道出血,可有病變定位作用； 大部切除術(shù)后的殘竇綜合征可確診； 九 小腸造影 3 對(duì) Meckel 憩室有診斷價(jià)

10、值 但屬下消化道 ； 出血停止和病情穩(wěn)固數(shù)天后進(jìn)行；用稀鋇或靜脈造影劑；盡可能不作腹部按壓,以 免再出血；氣鋇雙重造影陽(yáng)性率較高； 目前僅用于內(nèi)鏡檢查未發(fā)覺(jué)出血病灶或不能耐受內(nèi)鏡檢查者； 十 其他診斷手段 1. 吞線試驗(yàn) 2. 目前已少用； 1 適用于不能耐受內(nèi)鏡檢查者； 2 可初步估量出血部位； 超聲內(nèi)鏡檢查 1 對(duì)消化道病變的浸潤(rùn)深度,范疇,鄰近有無(wú)腫大淋巴結(jié)可清晰顯示； 精品文檔 第 4 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 2 對(duì)源于肝膽胰病變的出血,有助診斷； ERCP, 3. B 超, CT, MRI 檢查 對(duì)肝膽胰病變出血有診斷價(jià)值； MRCP屬無(wú)創(chuàng)性膽胰管造影, 可在部分病人中代替 應(yīng)用前景

11、廣泛； 十一 內(nèi)科治療 1. 一般治療 ； H2 受體拮抗劑（甲氰米哌, 1 休息,禁食,輸血,補(bǔ)液 2 制酸： PPIlosec omeprazol ,lansoprazol 雷尼替丁,法莫替?。?； 3 下胃管, 冰鹽水洗胃, 去甲腎上腺素液體胃內(nèi)保留； 既可治療, 又可監(jiān)測(cè)出血有 否停止； 4 降低門靜脈壓藥物 收 縮 血 管 藥 物 收 縮 內(nèi) 臟 血 管 床 , 減 少 門 靜 脈 血 流 , 降 低 門 靜 脈 壓 血管加壓素：主要用于食管,胃底靜脈曲張破裂出血,亦可用于小動(dòng)脈破裂出血； 垂體后葉素, / 分 VD,副作用：腹痛,心血管并發(fā)癥,催產(chǎn)； 必壓升 Pitressin ,

12、不含催產(chǎn)素的血管加壓素, / 分 VD； 可利欣 Glypressin ,為人工合成之血管加壓素衍生物,作用時(shí)間長(zhǎng),副反 應(yīng)小,可靜脈推注, 1 2mg/4 小時(shí)； 受體阻滯劑：心得安 生長(zhǎng)抑素及其類似物 施他寧 Stilamin ,14 肽,半衰期 3 分鐘,常用劑量 6mg/24 小時(shí)保護(hù) VD； 善得定 Sandostatin ,8 肽,半衰期 60 100 分鐘,常用劑量 1mg/24 小時(shí)保護(hù) VD,或 6 小時(shí)皮下注射； 舒張血管藥物：肝內(nèi)血管擴(kuò)張,降低肝靜脈楔壓致肝內(nèi)阻力下降,門靜脈壓降 低 硝酸鹽類藥物 精品文檔 第 5 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 1, 2 受體阻滯劑 縮血管藥與

13、擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用： 血管加壓素如聯(lián)合硝酸甘油使用, 可削減心血管 副作用； 三腔二囊管的應(yīng)用 只用于食管, 胃底靜脈曲張破裂出血, 胃囊注氣要充分 250300ml ,牽拉要有確定力 度 約 500750 克重物懸掛念拉 ； 2. 內(nèi)鏡下治療 1 局灶或布滿性滲血：可選用去甲腎液,孟氏液,凝血酶噴灑； 2 局灶病灶出血：內(nèi)鏡下電凝,激光,微波治療,亦可注射硬化劑； 3 食管,胃靜脈曲張出血 硬化劑注射治療： 適用于食管,胃底靜脈曲張,局灶血管破裂出血； 常用硬化劑有：無(wú)水乙醇,魚肝油酸鈉乙氧硬化醇,以及組織粘合劑氰基丙烯酸酯 Histoacryl , TH 膠+靜脈旁聯(lián)合注射； 等； 依據(jù)需要

14、可選用靜脈內(nèi)栓塞治療和靜脈旁硬化治療,亦可靜脈內(nèi) 硬化治療時(shí)機(jī)選擇： 緊急硬化注射治療：出血 2448 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行； 擇期硬化注射治療：出血停止后為預(yù)防再出血時(shí)進(jìn)行； 預(yù)防性硬化注射治療： 對(duì)未發(fā)生過(guò)食管靜脈曲張破裂出血的患者進(jìn)行預(yù)防性硬化 注射； 硬化治療近期止血成效較好,長(zhǎng)期隨訪：對(duì)患者的生存期未獲收益； 內(nèi)鏡下套扎治療 適用于食管靜脈曲張破裂出血； 單個(gè)皮圈套扎,套扎 1 個(gè)皮圈,需進(jìn)出內(nèi)鏡一次,操作繁鎖,病人較痛楚；現(xiàn)已 少用； 多個(gè)皮圈連續(xù)套扎,一次進(jìn)鏡可連續(xù)套扎五或六個(gè)皮圈,操作便利,但有時(shí)可因 皮圈放置過(guò)久而致套扎不緊或不能套??； 尼龍圈套扎, 接受 Olympus 公司新開(kāi)發(fā)的

15、 HX-21L-1 套扎器, 將尼龍圈從活檢鉗道 管內(nèi)送出, 1 個(gè) 1 個(gè)尼龍圈套扎,而不需每套 1 個(gè)進(jìn)退一次內(nèi)鏡,操作亦較便利； 硬化注射和套扎共同并發(fā)癥為術(shù)中,術(shù)后出血,食管穿孔；硬化注射尚有感染和 精品文檔 第 6 頁(yè),共 7 頁(yè)精品文檔 異位栓塞并發(fā)癥； 3. X 線下介入治療 1 動(dòng)脈灌注或栓塞術(shù)： 腹腔動(dòng)脈造影中發(fā)覺(jué)出血病灶后可選用：經(jīng)造影導(dǎo)管漸漸灌注血管加壓素；明膠 海棉微?；蛎髂z海棉條栓塞；不銹鋼簧圈栓塞；明膠海棉 2 經(jīng)皮經(jīng)肝門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)： 主要用于門脈高壓致食管,胃底靜脈曲張破裂出血者； 3 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPS ： +不銹鋼簧圈栓塞； 適用于無(wú)肝靜脈,門靜脈閉塞,血栓形成的門脈高壓癥者,主要用于肝硬化門脈高壓 者； 時(shí)機(jī)：大出血時(shí)緊