病毒性結膜炎總結

1、病毒性結膜炎最近門診又有出現很多流行性角結膜炎的患者，閑暇之余翻了下手頭的書籍，稍加總結有如下發(fā)現，欣喜 之余不忘拿出來與戰(zhàn)友分享臨床上我們經常會碰到病毒性結膜炎的患者，但是至于用藥，每個醫(yī)生都是習慣性用藥，分析下大多是抗 病毒藥+激素+抗菌/+人工淚液這些藥物，可是以前向老醫(yī)生學習時發(fā)現，同是一樣的結膜炎每個醫(yī)生給出 的藥物配伍都不一樣，自己試驗了下發(fā)現都差不多，發(fā)現抗病毒的藥物用與不用好像沒有什么效果，并不 像藥商宣傳的那樣子啊，今天翻書了總結了下，有如下收獲第一：我的觀察門診最常見病毒性結膜炎的當屬流行性角結膜炎：由腺病毒引起，傳染性強、發(fā)病急劇、刺激癥狀重，潛伏期約5 7天，特點：結膜

2、充血水腫嚴重，瞼結膜尤其是T瞼和上穹窿大量濾泡，（區(qū)別于沙眼：上瞼結膜有濾泡）瞼結膜下可有出血點，常見于上瞼緣附近、上穹窿、下瞼結膜，（區(qū)別于流行性出血性角結膜炎：上方至下方球結膜）可伴有偽膜形成，角膜受侵犯者可見角膜上皮點狀脫落及上皮下點狀浸潤；其次單純皰疹和帶狀皰疹病毒性的角結膜炎，這種不是急性發(fā)作_我還沒有見過典型的流行性出血性角結膜炎，可能不是很會區(qū)分吧第二：醫(yī)學微生物學上：病毒分類DNA病毒：皰疹病毒（包括：巨細胞、單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、EB病毒），腺病毒（流行性角結膜炎）， HPVRNA病毒：腸道病毒（流行性出血性角結膜炎）、腮腺炎病、毒麻疹病毒、風疹病毒、HIV第三：目前我們

3、醫(yī)院抗病毒藥物：0. 1%阿昔洛韋眼水：作用于 DNA病毒的DNA聚合酶，但是阿昔洛韋水溶性很差，眼水只能配到 0.1% , 而眼表有效的抗病毒眼水濃度至少要3%,呵呵，差了 30倍，作用還不如人工淚液了 麗科明眼水和凝膠：同樣作用于 DNA病毒的DNA聚合酶，但是他的說明書僅僅是說臨床已證實，更昔洛韋對巨細胞病毒（CMV）和單純皰疹病毒（HSV）所致的感染有效但是沒有提到對于由腺病毒引起的流行 性角結膜炎有效，我又查了國內的文獻：目前尚無有效的廣譜抗病毒眼藥制劑，而品種單一的抗單皰病毒眼藥對于由腺病毒引起的流行性角結膜炎無效，我沒有再做詳細的查證，我想如果他對臨床上最常見的病 毒性結膜炎有效

4、的話肯定早就在說明說上標明了，沒寫就至少是沒有足夠的證據，問題：更昔洛韋究竟對腺病毒有效嗎？羥茉陛：作用于 RNA病毒的RNA聚合酶，從病毒分類上看，對流行性出血性角結膜炎有效，而對腺病毒 無效目前就是干擾素了：干擾素幾乎抑制所有病毒的繁殖，抗病毒范圍廣，對眼部組織無明顯的刺激作用，但是不知道他的成品生物活性怎么樣，這個我開始忽略的不起眼的小家伙也許會成為大家的香饃饃吆。大家可以和我一樣以后試試看吧其他輔以人工淚液，中藥魚腥草眼液，典必殊，休息，沖洗結膜囊還有就是輸液（好像輸什么都是一樣，估計可能機制就是稀釋體內毒素作用）不知道各位老師怎么看待？期待大家討論指正，謝謝前段時間自己得了結膜炎，單

5、眼大量水樣分泌物，眼瞼腫，干、磨、疼得厲害，穹窿結膜大量濾泡，瞼結 膜點片狀出血，被建議阿昔洛韋滴眼液、更昔洛韋眼用凝膠、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼治 療，點了兩只眼睛，幾天后耳前淋巴結腫大、疼痛，一周后發(fā)現雙眼角膜浸潤，加用激素，后于發(fā)病3-4周痊愈。眼瞼結膜留下瘢痕。后發(fā)病的眼睛一直癥狀很輕，但是角膜浸潤數量不少?？偨Y經驗教訓：1同事之前得結膜炎，說早期開始點普拉洛芬滴眼液可以避免角膜浸潤，其實是假的，我一開始就點了。2病毒性結膜炎用藥物治療不能縮短病程，據說可以減輕癥狀，這個不清楚，就得了一次，沒得對比。3眼表組的同事建議角膜浸潤后再開始點激素，并且及時減量，遵醫(yī)囑執(zhí)行，浸潤消

6、失得較快，但有個別浸潤灶持續(xù)存留時間長，難去掉。 4被告知病毒性結膜炎嚴重可以留下瘢痕。5更昔洛韋眼用凝膠使用后會有視物蒙紗樣的感覺，晚上睡前涂了，第二天也可能會有這種感覺，滴滴眼液后癥狀可以見輕。我第一次晚上睡前涂之，第二天以為有角膜浸潤影響視力，急急跑到醫(yī)院檢查，結果沒事，后來，多次涂用凝膠證實為凝膠的作用。可在開藥時即向患者說明。6角膜浸潤不見得明顯影響視力，我是常規(guī)復查發(fā)現的，沒覺得明顯視力下降。所以告訴患者復查很重要。注意：如果病人是由于單皰病毒感染所引起的結膜炎，同時出現了角膜的損害（如：角膜樹枝狀的改變），禁用糖皮質激素，不然會使病變向深部發(fā)展，治療起來會非常棘手。抗病毒治療是目

7、前治療病毒性角結膜炎最為困難的方面，因為沒有很有效的藥物來對抗這些病毒，尤其是對于腺病毒和腸道病毒。 對于皰疹病毒還有無環(huán)鳥昔 （ACV）、更昔洛韋（GCV）等比較有效的藥物。由于藥物較少，要減輕病人的局部的癥狀可以采用冷敷，或者是用一些縮血管劑，減輕病人的充血癥狀。在急性期，要給予病人抗病毒的治療，包括有干擾素的滴眼液、0.1%的無環(huán)鳥甘，0.15%的更昔洛韋。如果懷疑病人合并有細菌感染，還要加用抗生素的滴眼液。如果病人有嚴重的膜形成，或者有角膜浸潤的時候，可以考慮使用低濃度的糖皮質激素滴眼液，在使用滴 眼液的同時一定要配合有足量的抗病毒的藥物。在使用糖皮質激素的過程中要注意逐漸地停藥，并且

8、要注 意糖皮質激素所導致的繼發(fā)青光眼、白內障、對角膜的損害等副作用。 還需要保護角膜，促進眼表的修復，需要使用人工淚液或者潤滑劑。非選擇性抗HSV藥物 抗病毒的藥物比較少，目前眼部的抗病毒的藥物大多數都是針對單純皰疹病毒的。非選擇性的抗病毒藥物在抑制病毒的同時對正常的細胞也有明顯的抑制作用，常用的藥物有碘甘、環(huán)胞昔、三氟胸腺喀嚏核昔等。選擇T抗HSV藥物目前主要是選擇性的抗單純皰疹病毒的藥物，常用的有無環(huán)鳥昔。無環(huán)鳥昔有兩種劑型，一種是0.1%的滴眼液，一種是 0.3%的眼膏。這個藥物的組織穿透性比較差，半衰期比較短，而且主要是針對單純皰疹病毒，對于一些淺表的結膜或者角膜上皮的病變療效較好。第

9、二種選擇性的抗單純皰疹病毒的藥物是 更昔洛韋，它的抗病毒彳用比無環(huán)鳥昔強60倍，起效更快，半衰期很長，約 8小時，并且它可以很快進入病毒感染的細胞，在病毒感染的細胞里面存留的時間比較長。此外它的水溶性也比較好，眼表的毒性也比較低。更昔洛韋主要是高度選擇性的抑制病毒DNA的合成,眼科局部用的劑型可以有滴眼液和凝膠。總的來說，更昔洛韋的穩(wěn)定性比較好，同時不容易產生耐藥，抗病毒的作用也是更加廣泛。下圖是GCV和ACV的比較。GCVACV較好、穩(wěn)定水溶性溶解度低溫下穩(wěn)定性差0.1%溶液、0.15%凝膠.1%溶液、3%眼膏常用劑型眼部充血(-)（+）1刺激性未遇見|5.1%淺層點狀角膜 炎尚未統計，少見

10、12.6%耐藥性不易產生|易產生局部抗病毒藥物使用的時間通常不超過3周,如果使用很長時間會出現一些眼局部的毒副作用。主要是表現為藥物毒性的角結膜炎、接觸性的皮炎、淚點的狹窄等。更昔洛韋確實對流行性角結膜炎有效，我的一個病人，下瞼偽膜，濾泡，雙角膜中央細點狀浸潤，點用后第二天明顯減輕，持續(xù)一周多就差不多痊愈， 只遺留細小點狀混濁。 我以前不認為有對腺病毒有效的眼藥， 現在看來得改改了。另外鑒別結膜炎性質也很重要根據結膜對病原體的反應結合其他特點是最好的選擇例如：濾泡：由淋巴細胞反應引起，體積較大，半透明，見于病毒，沙眼及濾泡增多癥除濾泡外：病毒性結膜炎還有水樣分泌物，結膜點狀出血，結膜水腫增厚，

11、部分有偽膜眼瞼不同程度水腫等急性表現沙眼濾泡見于上瞼，坦白說除了老年患者瘢痕性瞼內翻的還真的沒見過沙眼典型病例濾泡增多癥 兒童多見，很少碰到原因不明， 無急性表現，另外還有化學物質和毒素刺激：有比較明確的異物接觸史乳頭：增生肥大的上皮皺褶或隆凸而成，仔細觀察，中央有血管長出，小乳頭見于視頻終端等引起的慢性 結膜炎，輕度過敏性結膜炎，大的乳頭見于佩戴接觸鏡引起的巨乳頭性結膜炎和春卡所以臨床上先看結膜反應，再詳細問病史和癥狀綜合判斷以初步確定結膜炎類型另外，我這幾天在考慮： 為什么結膜對這些因素的反應會是濾泡，而細菌為什么就沒有呢？難道是病毒和衣原體毒力較強，固有免疫不能阻止，要依靠特異性免疫來清

12、除？那么急性細菌性結膜炎為什么不會造成濾泡性結膜炎呢？疑惑中。探尋中，一期待指點。樓主很用心，贊一個。理論上是這樣，但是由于環(huán)境污染及用眼習慣的改變，很多慢性結膜炎的病人很難 明確歸類，癥狀有時比體征更為重要，反正我門診遇到的絕大多數感覺都跟體質、用眼衛(wèi)生或過敏有關， 因此我開出的人工淚液也比用抗菌抗病毒眼液要多。好在一般急性結膜炎可以根據癥狀體征做出病因判 斷。藥理樓主總結的也很好，但也不能忽視藥物的生產工藝。同樣的藥物濃度，滲透性、藥效和副作用也是不 同的。所以，還是選擇信賴的廠商產品比較好。重溫病毒性結膜炎：1/是常見多發(fā)病，絕大部分是感染、過敏或兼而有之，原因復雜。2/除治療外眼睛休息

13、，保證睡眠很重要。3/局部用藥為主，用法是關鍵，比如頻繁點眼、交替使用容易被患者忽略。當然就收效甚微。4/注意藥物毒性，特別孕婦、哺乳期、老年體弱者。5/要排除淚器病，可共存、誘發(fā)。病毒性結膜炎病程長，患者著急，醫(yī)生更著急，所以縮短病程促進恢復成了病毒性結膜炎的首要治療，很 多病毒性結膜炎結膜混合充血，我一直考慮這時是病毒毒素起的變態(tài)反應還是鞏膜炎？我先用了非管體類 藥物感覺充血減輕很多，腺病毒結膜炎間斷用點激素好得快，但是懷疑淋病衣原體所致結膜炎真的不敢用 激素，可是患者患者混合充血非常厲害，好像沒有任何藥物可以緩解這種充血。結膜炎一周內主要是結膜 反應，兩周以后可以會有角膜反應，所以我想病

14、程一周內的是否考慮針對性的用激素。激素眼液效果好但一定得慎用，個人認為區(qū)分病毒性結膜炎類型很重要，因為單皰感染的癥狀較重，病程 較長，眼液治療效果不明顯，不像腸道病毒、腺病毒感染的，假膜擦洗了頻繁點眼會有明顯癥狀減輕，病 程就一個多星期。單皰的結合全身用藥是不是可以明顯縮短病程，沒有更多病例積累，不敢妄言。請高手 指教。樓主認真，學習一下；贊成結合患者臨床表現（瞼結膜充血、濾泡明顯；球結膜混合性充血，角膜一般有 點狀染色），部分患者有耳前淋巴結腫大，發(fā)病前一般都有感冒、發(fā)熱或者疲勞熬夜現象，綜合考慮進行 診斷（因為我們臨床患者多，很難去進行病原學檢查）；治療本人建議沖洗結膜囊（患者舒適一些）抗

15、生素+抗病毒+干擾素+ 口服板藍根/抗病毒藥（胃不好不用），至于是否應激素可以考慮 （角膜浸潤后不建議） 但是藥物太多患者依從性可能就差了； 一般病人10天左右癥狀都會好轉；n就目前而言，所有相關的臨床證據質量都不算高，初步來看沒有任何一種治療方式在治療病毒性結膜炎方 面有絕對的優(yōu)勢。其實病毒性結膜炎病程多是自限性的，給了抗病毒藥也不顯著縮短病程。激素治療在有 些研究中可以獲得更多的癥狀改善，也沒有觀察到感染加重的情況，但畢竟研究觀察例數有限，而且入選 標準嚴格，在這方面仍然需要謹慎。近期，發(fā)現一些群發(fā)的結膜炎患者，癥狀及流行病學特征與病毒性結膜炎非常相似，不過檢查發(fā)現沒有濾泡，很奇怪特點：傳染性強，群發(fā)，急性起病，檢查：結膜充血（