抗菌藥物管理應用工作記錄本

1、郁南縣人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用記錄本科室年份使用說明1、本手冊內(nèi)容作為科室抗菌藥物臨床應用管理的考核依據(jù)，必須 按時如實填寫。2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應用管理小組成員填寫，注意保管,人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保 存?zhèn)洳椋４嫫谙?年。4、治療用藥使用附表1、圍手術(shù)期預防用藥使用附表2進行自查，每月抽查 5份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進行評定，并于次月510日將 記錄本上報醫(yī)務科審查 5、如遇科室抗菌藥物臨床應用管理的特殊情況需記錄，可另加附 頁。科抗菌藥物臨床應用管理小組、年 月抗菌藥物應用自查情況分析年上半年抗菌藥物應用管理科室半

2、年總結(jié)4年抗菌藥物應用管理科室年度總結(jié)5附表1:非手術(shù)患者抗菌藥物使用評價表6附表2:非手術(shù)患者抗菌藥物使用評價標準 、7附件3:圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用評價表、8附件4圍手術(shù)期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準.QC附件菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查表10、附件6:抗菌藥物應用檢查反饋表11、附件7:藥物應用填寫情況檢查反饋表12、附件&抗菌藥物臨床應用持續(xù)跟蹤檢查反饋表科抗菌藥物臨床應用管理小組副組長職責: 1、負責貫徹落實關(guān)于抗菌藥物臨床合理應用的各項規(guī)章制度。2、負責科室抗菌藥物臨床應用的管理與監(jiān)測，定期對本科室抗菌 藥物應用情況進行檢查督導。3、負責對科室醫(yī)務人員進行抗菌藥物知識的培訓、

3、學習及考核工 作。4、檢查落實科室抗菌藥物合理應用責任狀執(zhí)行情況，關(guān)注監(jiān) 控指標達標情況，把抗菌藥物應用情況與醫(yī)師績效考核掛鉤。5、上報有關(guān)抗菌藥物不良反應事件。6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進行合理性評價，定期對抗菌藥 物應用情況進行分析，提出改進意見。年 月抗菌藥物應用自查情況分析年 月 日組長簽字：月題改果 月杏在題 上問整效 木檢存問因析 改施原分 整措菌物理組見抗藥管小意組長簽字：月題改果 月杏在題 上問整效 木檢存問因析 改施原分 整措菌物理組見抗藥管小意組長簽字：月題改果 月杏在題 上問整效 木檢存問因析 改施原分 整措菌物理組見抗藥管小意組長簽字：月題改果 月杏在題 上問整效

4、木檢存問因析 改施原分 整措菌物理組見抗藥管小意組長簽字：月題改果 月杏在題 上問整效 木檢存問因析 改施原分 整措菌物理組見抗藥管小意組長簽字：月題改果 月杏在題 上問整效 木檢存問因析 改施原分 整措菌物理組見抗藥管小意檢查內(nèi)容存在問題原因分析整改措施抗菌藥物應用管理科室半年總結(jié)年 月抗菌藥物應用自查情況分析上月 問題 整改 效果月杳在題 本槍存IHJ原因 分析整改 措施菌物理組見 抗藥管小意組長簽字：年 月 日上月 問題 整改 效果月杳在題 本槍存IHJ原因 分析整改 措施菌物理組見 抗藥管小意組長簽字：年 月 日上月 問題 整改 效果月杳在題 本槍存IHJ原因 分析整改 措施菌物理組見

5、 抗藥管小意組長簽字：年 月 日上月 問題 整改 效果月杳在題 本槍存IHJ原因 分析整改 措施菌物理組見 抗藥管小意組長簽字：年 月 日上月 問題 整改 效果月杳在題 本槍存IHJ原因 分析整改 措施菌物理組見 抗藥管小意組長簽字：年 月 日年 月抗菌藥物應用自查情況分析年 月 日組長簽字：月題改果 刀查在題上問整效 本檢存問因析原分改施整措菌物理組見抗藥管小意檢查內(nèi)容存在問題原因分析整改措施抗菌藥物應用管理科室年度總結(jié)附件病歷號：郁南具人民疾院 非手術(shù)，患者抗菌藥物伸用1基本情況性別：男遹他:表歲入院時間出院時間抽查時間：年 月日2診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌藥品通用名：）

6、無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5用藥目的治療（感染診斷）預防未用藥6用藥情況（注射用藥 請同時寫清溶 媒名稱及用 量）治療在預防在通用名用法用量用藥頻數(shù)總用量起止時間（月日時分）累計使用抗菌藥種天7費用（元）住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：8用藥前實驗室檢查體溫：C白血球：ALT: AST: BUN: Cr:病原學檢測：做（檢出/未檢出）未做 藥試驗，俯（相符/不相符）未做9抗感染治療吉 果治愈好轉(zhuǎn)無效死亡繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無10用藥合理性專 家評價合理0 不合理00 0適應證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）0 物選擇0。單次劑量0 0每日給藥次數(shù)0。溶媒0。用藥途徑0。治

7、療用藥療程0。更換藥品嫖忌證0。聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)AJ/重復/其它）0。發(fā)生ADR處置11醫(yī)師分級權(quán) 限開方1.按照分級權(quán)限開方2.越級開方或越級限開1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有審批手續(xù)（醫(yī)師或主治醫(yī)師使用時）：有無12病歷記錄.使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結(jié)果分析記錄；.使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；3,科室內(nèi)、外集體討論或會診意見記載。13評價由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性合理不合 理填表人:填表說明病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于少于30份,

8、1踞鐐隙評出院病歷絕對數(shù)不應少兩份。1、基本情況：在性別項上劃“2”，年齡填實足年齡，填酈雄H蛆月齡，入院時間及出院時間2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。3、過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發(fā)生過過敏反應，如果“有”寫出抗菌藥的通用名稱。，即在“有”上并4、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“2”寫明感染診斷。，并在治療選項中預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時間長，手術(shù)部位 受損嚴重，各種介 入性操作等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期

9、進行放療、化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細菌感染；有明確的 感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。6、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日）、累計使用抗菌藥物種數(shù)及天數(shù)。8、用藥前實驗室檢查：指“治療”使用抗菌藥物前的一些檢查項目。9、抗感染治療結(jié)果：用抗菌藥物“治療”的病人應在下列療效結(jié)果中選一項“2”o治愈：指感染的臨床癥狀、體征改善，各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經(jīng)反復檢測后 轉(zhuǎn)

10、陰。好轉(zhuǎn)：指感染癥狀基本改善，各項實驗室指標、病原菌檢測經(jīng)反復檢查后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰。無效：指感染癥狀 未被改善或反而加重，各項實驗室指標、病原菌檢測經(jīng)反復檢查后未改善或轉(zhuǎn)陰，需改換抗生素治療或在原有感染基 礎上誘發(fā)新的感染等。死亡：指患者最終因感染治療無效而死亡。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間發(fā)生新的感染。*手術(shù)患者選擇“預防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無上選一項“2” ，上述四種結(jié)果不必 “2”。10、用藥合理性專家評價：根據(jù)前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結(jié)合患者病情進行評價，評價結(jié)果逐 項“2”,各項目上0 /O只能選一個。若聯(lián)合用藥選擇不合理。，則需在括弧內(nèi)的相應項目上“

11、2”。11、特殊使用藥物（三線藥物）：指“醫(yī)院抗菌藥物分類管理目錄”中“特殊使用”藥品，包括：頭抱毗月虧、亞胺培南一西司他?。ㄌ┠埽⑷ゼ兹f古霉素、伊曲康哇（斯皮仁諾）等。12、病歷記錄：“抗菌藥物分析記錄”內(nèi)容包括：（1）.使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結(jié)果分析記錄；（2）使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；（3）科室內(nèi)、外集體討論或會診意見記載。附件二:有1考評項目.非手U南縣人民量 術(shù)患者抗甯藥物使用評，不合理價標準分值實際評 分選藥評價（30 分）病原學診斷有病原學診斷（采集標本如 血、痰、尿、腦脊液、涂片鏡檢等）無5藥敏試驗感染癥狀者須有藥敏結(jié)

12、果無5適應證或指征有無10藥物選擇正確不正確5藥動學指標 （25 分）用藥途經(jīng)正確不正確5每日給藥間隔或 次數(shù)正確不正確5單次給藥劑量治療量內(nèi)低于治療量底限或超過 治療昂地限5用藥療程合理過長或過短5聯(lián)合用藥評價 （20 分）指征明確無5原則遵循聯(lián)合用藥應用原則聯(lián)用品種多、有拮抗、毒性增加、理論上無協(xié)同作用、重復、 其他5配伍禁忌無有5溶媒選擇正確選擇不正確5藥效學指標（25 分）抗感染治療結(jié)果治愈或好轉(zhuǎn)無效或繼發(fā)院內(nèi)感染5發(fā)生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重， 未填表上報5二重感染無有5頻繁換藥有指征無指征5醫(yī)師分級權(quán)限開方按照分級權(quán)限開方越級開方或越級限開1 日用量未備案10相關(guān)病情

13、記錄有（使用、改用、停用抗菌 藥時，應有相應的病情分析， 病原學檢查結(jié)果分析記錄； 使用抗菌藥超療程者，無抗菌藥物5應有詳細、合理的使用分析記 錄；科室內(nèi)、外集體討論或 會診意見記載。）評價標準不合理（90分）合計評價結(jié)論附件三：郁南縣人民醫(yī)院圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用評價表病歷號：抽查時間： 年 月日1基本情況性別：男女 年齡：歲入院時間出院時間2診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌藥品通用名：）無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5用藥目的治療（感染診斷）預防未用藥6手術(shù)情況手術(shù)名稱：手術(shù)日期：切口類別：1 n川手術(shù)持續(xù)時間（h）：7用藥時間術(shù)前用藥時間 2h未用術(shù)中追加有/無術(shù)后停藥時

14、間W 24h 24h 48h37天 7天8用藥情況（注射用 藥請同時寫 清溶媒名稱 及用量）治 療在預防在A通用名用量次數(shù)/n途徑總用量起止時間（月日時分）累計使用抗菌藥種天9費用（元）住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：10預防用藥效 果繼發(fā)感染：有（診斷）無11用藥合理性 專家評價合 理0不合理 00。適應證或指征（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）0 陋物選擇0。單次劑量0 0每日給藥次數(shù)0。溶媒0。用藥途徑0。用藥療程0。更換藥品嫖忌證0。聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)AJ/重復/其它）圍手術(shù)期用藥時間（00術(shù)前/ 0 0術(shù)中/ 0 0術(shù)后）0。發(fā)生AD

15、R處置12醫(yī)師分級權(quán)限開方1.按照分級權(quán)限開方 2.越級開方或越級限開1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有審批手續(xù)（醫(yī)師或主治醫(yī)師使用時）13相關(guān)病情記錄使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結(jié)果分析記錄；使用抗 菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；科室內(nèi)、外集體討論或會診意見記載。14評價由評審專家根據(jù)此表填寫的內(nèi)容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性合理不合理填表人:填表說明病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于少于1%且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應30份，每科室至少兩份。1、基本情況：在性別項上劃“2”，年齡填實足年齡，嬰幼兒填日月齡，入院時間及出

16、院時間填具體年、月、日。2、診斷：填寫本次住院的最后診斷。3、過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發(fā)生過過敏反應，如果“有”寫出抗菌，即在“有”上并 藥的通用名稱。4、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“2”選一項劃 ，并在感染有與無 “2” ,同時寫明感染診斷。預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征但有污染的傷 口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時間長，手術(shù)部位受損嚴重，各種介入性操作等） 以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療、化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。即病原學檢查

17、證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細菌感染；有明確 的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。5、手術(shù)名稱：本次住院所做手術(shù)名稱6、切口類別：I類切口:指清潔切口，為非感染性手術(shù)切口，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生殖道或未感 染的泌尿道（清潔切口主要為選擇性手術(shù)）。通常無須預防用抗菌藥物。n類切口：指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術(shù)，且未發(fā)生 意外的污染。川類切口:指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞 死組織；內(nèi)臟穿孔；附近有感染組織。嚴重污染或己

18、有感染的川類切口手術(shù)，請按治療性應用抗菌藥物的原則進行評 價。7、用藥時間：術(shù)前用藥時間：手術(shù)開始之前用藥時間，三項中選一項“2”術(shù)中追加：手術(shù)過程中是否使用抗菌藥物，二項選一項“2”o術(shù)后停藥時間：手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)使用抗菌藥物的停藥時間，在三組中選一組中的一項“2” 手術(shù)持續(xù)時間：從 手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束所用時間。8、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日）、累計使用抗菌藥物種數(shù)及天數(shù)。9、繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間發(fā)生新的感染。10、用藥合理性評價：根據(jù)前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并

19、結(jié)合患者病情進行評價，評價結(jié)果逐項“2” ，各項目上0 /。只能選一個。若聯(lián)合用藥選擇不合理。，則需在括弧內(nèi)的相應項目上“2” 。11、特殊使用藥物（三線藥物）：指“醫(yī)院抗菌藥物分類管理目錄”中“特殊使用”藥品，包括：頭抱毗月虧、亞胺培南一西司他?。ㄌ┠埽?、去甲萬古霉素、伊曲康畦（斯皮仁諾）病歷號：考評項目合理不合理分值實際評分適應證有無10藥物選擇正確不正確5術(shù)前（初次）給 附件到時間術(shù)前2h琬南縣人上專醫(yī)院術(shù)前2h或不用術(shù)后用5術(shù)中追加手術(shù)哪睜加期病族頊防喉 1500ml即追加 ,麗施1殿I(lǐng)L(IL吻怫睡陛評價標準1500ml未追加年10R R術(shù)后用藥I類切口 *： 24h內(nèi)n類切: 48h 內(nèi)*川米1刃n .不I類切口:時間24h n類切口:時間 48h川類切口:時間7天10用藥途經(jīng)正確不正確5每日給藥間隔 或次數(shù)正確不正確5單次給藥劑量治療量內(nèi)低于治療量底限或超過治療量高限5聯(lián)合用 藥評價 （20分）指征明確無5原則遵循聯(lián)合用藥應用原則聯(lián)用品種多、有拮抗、毒性增加、理論上 無協(xié)同作用、重復、其他5配伍禁 忌無有5溶媒選擇正確選擇不正確5發(fā)生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5頻繁換藥無有5醫(yī)師分級權(quán)限 開方按照分級權(quán)限開方越級開方或越級限開1日用量未備案10相關(guān)病情記錄有（使用、改用