廣州發(fā)展電力集團有限公司不安全事

1、.PAGE ：.；PAGE 33廣州開展電力集團不平安事件典型案例匯編 廣州開展電力集團二一三年十一月十一日目 錄 TOC o 1-1 h z u HYPERLINK l _Toc373164313 案例一：運轉(zhuǎn)操作分心，誤停循泵跳機 PAGEREF _Toc373164313 h 2 HYPERLINK l _Toc373164314 案例二：系統(tǒng)不熟無票動火，燒壞電纜維護跳機 PAGEREF _Toc373164314 h 3 HYPERLINK l _Toc373164315 案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落 PAGEREF _Toc373164315 h 5 HYPERLIN

2、K l _Toc373164316 案例四：漏氨處置不及時，事態(tài)擴展人疏散 PAGEREF _Toc373164316 h 7 HYPERLINK l _Toc373164317 案例五：設(shè)備輪換操作不當，陰溝翻船機組跳閘 PAGEREF _Toc373164317 h 9 HYPERLINK l _Toc373164318 案例六：任務(wù)票管理混亂，汽帶水外泄燙人 PAGEREF _Toc373164318 h 11 HYPERLINK l _Toc373164319 案例七：擅自擴展作業(yè)范圍，誤改邏輯導致跳機 PAGEREF _Toc373164319 h 14 HYPERLINK l _T

3、oc373164320 案例八：無票消缺誤發(fā)信號，干擾調(diào)理排放超標 PAGEREF _Toc373164320 h 16 HYPERLINK l _Toc373164321 案例九：基建期技術(shù)監(jiān)視缺位，大范圍金屬資料錯用 PAGEREF _Toc373164321 h 18 HYPERLINK l _Toc373164322 案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險情 PAGEREF _Toc373164322 h 20 HYPERLINK l _Toc373164323 案例十一：野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷 PAGEREF _Toc373164323 h 22 HYPERLINK l _

4、Toc373164324 案例十二：畫面參數(shù)存歧義，了解不清誤操作 PAGEREF _Toc373164324 h 24 HYPERLINK l _Toc373164325 案例十三：控制邏輯不完善，規(guī)定不明險傷人 PAGEREF _Toc373164325 h 27 HYPERLINK l _Toc373164326 案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項斷葉片 PAGEREF _Toc373164326 h 29 HYPERLINK l _Toc373164327 案例十五：燃料溝通機制不暢，來煤過濕頻繁堵磨 PAGEREF _Toc373164327 h 31運轉(zhuǎn)操作分心，誤停循泵跳機一、事

5、件經(jīng)過及處置過程2021年9月1日16:35，某發(fā)電廠運轉(zhuǎn)人員陶做#1機組定期任務(wù)，分別投入#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)運轉(zhuǎn)，16:59陶在DCS上分別停運#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)時，點錯設(shè)備，誤停#1、#2循環(huán)水泵，呵斥#1機真空低維護動作跳機。二、緣由分析直接緣由：機組正常運轉(zhuǎn)中，運轉(zhuǎn)人員點錯設(shè)備，誤操作將#1、#2循環(huán)水泵停運，呵斥#1機真空低維護動作跳機。也是此次事件發(fā)生的主要緣由。三、總結(jié)本次不平安事件暴顯露該發(fā)電廠個他人員操作時精神不夠集中、思想松懈、操作隨意等問題，運轉(zhuǎn)操作的一個小小錯誤解釀成嚴重的后果，它警示我們，很多良好的運轉(zhuǎn)操作習慣需求承繼，例如：單人操作時的手指口

6、述法，操作前的“四對照設(shè)備稱號、編號、位置、拉合/啟停方向，操作中的“三核對設(shè)備稱號、編號和位置，完成一項操作，確認監(jiān)視參數(shù)正常再執(zhí)行下一個操作，等等；假設(shè)條件允許，應(yīng)盡量采取監(jiān)護操作方式；此外，優(yōu)化DCS操作畫面，視覺上突出重要設(shè)備亦非常必要。系統(tǒng)不熟無票動火，燒壞電纜維護跳機一、事件經(jīng)過及處置過程2021年9月3日，某發(fā)電廠檢修部門收到一張“#2爐煙囪煙氣擋板連桿受阻修整任務(wù)義務(wù)單，要求割除與#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機構(gòu)連桿與限位安裝有碰撞的一塊槽鋼，并有關(guān)于任務(wù)時做好防火花飛濺措施的內(nèi)容。9月4日9：30，檢修擔任人吳等4人在沒有辦理任務(wù)票和做好相關(guān)防備措施的情況下，對碰撞限位安裝的槽鋼進

7、展動火割除，10:02由于溫度過高，呵斥位于割除點旁邊約25mm處的煙囪煙氣擋板控制電纜受熱熔化，短路引起維護動作，呵斥#2機組跳機。二、緣由分析1.直接緣由：動火作業(yè)未做好相關(guān)平安防護措施，呵斥重要維護控制電纜受熱熔化短路，導致維護動作跳機。2. 間接緣由：a作業(yè)人員、任務(wù)義務(wù)單審核人員對現(xiàn)場設(shè)備情況不熟習；b任務(wù)票制度執(zhí)行不夠嚴厲，運轉(zhuǎn)設(shè)備動火作業(yè)未辦理任務(wù)票和動火票，未明確任務(wù)擔任人和動火監(jiān)護人。此次事件中，間接管理緣由是導致事件的主要要素，直接緣由為次要要素。三、總結(jié)本次不平安事件暴顯露該發(fā)電廠消費人員對設(shè)備情況不夠熟習、作業(yè)人員平安認識淡薄、任務(wù)票制度執(zhí)行不夠嚴厲等問題。警示我們決不

8、能放松對日常消缺任務(wù)和任務(wù)票的管理，時辰留意對員工平安認識的培育和引導；同時，再一次提示各廠應(yīng)做好隱蔽工程開工后的建檔任務(wù)；此外，養(yǎng)成作業(yè)前仔細做好現(xiàn)場環(huán)境檢查和風險評價亦非常重要。建議各廠按照安規(guī)的相關(guān)要求，整理和發(fā)布必需運用任務(wù)票進展檢修任務(wù)的設(shè)備清單作為任務(wù)指引。四、附件照片控制電纜套管#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機構(gòu)連桿與限位安裝有碰撞，需求割除一部分槽鋼。年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落一、事件經(jīng)過及處置過程2021年2月11日11:20左右，某廠終沉池潛水排污泵管道加裝閥門施工現(xiàn)場，檢修人員陳從豎井任務(wù)爬梯自上而下，當下行至爬梯第五級，雙手抓爬梯第一個梯級時，第一、二級梯級兩側(cè)直管距第

9、二級梯級約120mm處忽然斷裂，陳由任務(wù)爬梯上墜落受輕傷。二、緣由分析1.直接緣由：任務(wù)爬梯第一、二級梯級兩側(cè)直管銹蝕嚴重，開工前未對任務(wù)爬梯進展仔細檢查，受力后斷裂，是導致檢修人員墜落井中受傷的直接緣由。 2.間接管理緣由：企業(yè)對附屬設(shè)備檢查維護不到位，存在管理死角。此次事件中，間接管理緣由是導致事件的主要要素，直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件警示我們，應(yīng)把附屬設(shè)備的檢查、維護任務(wù)納入日常管理，使之制度化；同時，加強者員平安認識培育，上下爬梯防止雙手同時抓一個同一梯級，作業(yè)前必需根據(jù)任務(wù)現(xiàn)場的任務(wù)條件、任務(wù)環(huán)境進展危險點風險分析，仔細檢查并采取相應(yīng)的防備措施。四、附件現(xiàn)場圖片斷裂處漏氨處

10、置不及時，事態(tài)擴展人疏散一、事件經(jīng)過及處置過程2021年9月5日，6:08和6:14某發(fā)電廠氨站氣化器區(qū)氨走漏測點分別發(fā)出了2次報警，運轉(zhuǎn)值班員正在二期謄寫定期運轉(zhuǎn)日志數(shù)據(jù)表，沒有聽到報警聲在一期監(jiān)視屏。約6:33，氨站值班保安員聞到氨站周邊有較大的氨味，向保安班長報告，保安班長約6:40向發(fā)電廠值長報告情況，值長對此信息未引起注重，未安排處置。7:46相鄰某公司運轉(zhuǎn)人員向發(fā)電廠值長報告氨站附近聞到濃郁氨味，7:47值長將情況告知環(huán)保運轉(zhuǎn)值班員，但未按要求向值班指點匯報。運轉(zhuǎn)值班員得知信息后立刻安排巡檢員到氨站檢查。約7:50巡檢員到現(xiàn)場查實后向環(huán)保運轉(zhuǎn)值班員確認走漏信息，值班員立刻聯(lián)絡(luò)檢修人

11、員到現(xiàn)場協(xié)助處置。約8:10，現(xiàn)場確認走漏點，約8:15走漏點隔絕。在此期間，相鄰某公司因受濃郁氨味影響，安排人員撤離。因現(xiàn)場處置不及時，液氨走漏后一個多小時才得到控制，擴展了事件的影響。二、緣由分析1、.直接緣由：氨站緩沖罐A壓力表管法蘭密封膠墊安裝時剪裁不當，開口孔徑偏小并嚴重偏斜呵斥部分受壓不均，在運轉(zhuǎn)中膠墊薄弱部分受壓損壞零落，是呵斥氨氣走漏的直接緣由。 2、.間接管理緣由：a氨站液氨走漏報警系統(tǒng)存在報警聲音小的缺陷，設(shè)備管理部門管理不到位，該缺陷長期未得到處理，對運轉(zhuǎn)值班人員及時發(fā)現(xiàn)報警有一定影響；b環(huán)保運轉(zhuǎn)值班人員在當班值班中未仔細履行職責，未仔細監(jiān)視設(shè)備系統(tǒng)運轉(zhuǎn)參數(shù)，未能及時發(fā)現(xiàn)

12、氨走漏報警。 3、.擴展緣由。值長平安認識淡薄，在接到保安員報警后約一個小時沒有按及時安排處置，也未向相關(guān)指點匯報，錯過了液氨走漏處置時機，是呵斥事態(tài)擴展的緣由。 此次事件中，間接管理緣由和擴展緣由是導致此次事件的主要要素，直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件反映該電廠應(yīng)急體系的管理存在破綻、重要消費崗位人員的平安認識淡薄，未能在第一時間按照突發(fā)事件處置程序采取措施而導致事態(tài)擴展。，為此，各企業(yè)應(yīng)汲取教訓，強化對員工平安認識的培育和引導，特別是能夠影響到周邊社區(qū)、單位的危險源要給予高度注重；，同時，真實做好應(yīng)急預(yù)案的學習和演練。設(shè)備輪換操作不當，陰溝翻船機組跳閘一、事件經(jīng)過及處置過程2021年

13、11月11日，某發(fā)電廠運轉(zhuǎn)人員李指揮操作軸加風機離心式風機定期切換任務(wù)，由A軸加風機切換至B軸加風機運轉(zhuǎn)。8:34:21運轉(zhuǎn)人員切除B軸加風機入口門聯(lián)鎖，手動操作翻開B軸加風機入口門，切除B軸加風機聯(lián)鎖，啟動B軸加風機，兩臺軸加風機并列運轉(zhuǎn)； 8:39:24手動操作停頓A軸加風機，8:40:06 B軸加風機跳閘，A軸加風機聯(lián)鎖啟動，聯(lián)開 A軸加風機入口門；8:42:33 A軸加風機跳閘此時B軸加風機聯(lián)鎖未投，8:42:46手動啟動B軸加風機，8:43:13 B軸加風機跳閘；8:44:12啟動A軸加風機勝利，8:44:29 A軸加風機跳閘，兩臺軸加風機均停運。8:46:05#2機組“#1瓦相對振

14、動高高報警發(fā)出、8:46:07“#1瓦Y方向振動高高跳機信號發(fā)出，8:46:08#1瓦絕對振動跳機信號發(fā)出，#2機組主機“軸承振動大維護動作跳閘。二、緣由分析1.直接緣由：運轉(zhuǎn)人員李操作切除B軸加風機入口門聯(lián)鎖，手動操作翻開B軸加風機入口門，出口門未開，在沒有確認入口門處存水進入罩殼后能否排凈的情況下，啟動B軸加風機屬于運轉(zhuǎn)操作不當，呵斥風機過負荷，熱偶維護動作跳 B軸加風機。隨后的操作，分析為由于蒸汽自循環(huán)呵斥A軸加風機過負荷跳閘，以及短時間內(nèi)多次啟動兩臺風機，熱偶維護動作復(fù)歸時間限制，呵斥兩風機均不能投運。 2. 擴展緣由：由于熱偶復(fù)歸時間限制，兩臺風機均無法迅速啟動，導致#1、#2瓦軸封

15、漏汽，主汽輪機#1瓦振動大跳機，緣由分析能夠有兩方面：一是軸封漏汽呵斥#1瓦測振探頭任務(wù)溫度過高超越探頭線性丈量范圍，信號失真；二是漏氣導致金屬膨脹不均，動靜部分碰磨。3. 其他緣由：熱力系統(tǒng)存在疏水系統(tǒng)布置不合理、疏水不暢。此次事件中，直接緣由是導致事件的主要要素，擴展緣由、其他緣由為次要要素。三、總結(jié)本次事件暴顯露該發(fā)電廠個別運轉(zhuǎn)操作人員技術(shù)程度還不能滿足平安消費要求，運轉(zhuǎn)多年的熱力系統(tǒng)、維護系統(tǒng)設(shè)置依然存在隱患。又一次提示我們根底管理任務(wù)不容忽視，要真實加強對消費人員的技術(shù)培訓，提高技術(shù)程度；同時，建議各廠積極自動地組織對消費系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開展排查、治理，加強系統(tǒng)及不同專業(yè)系統(tǒng)之間配

16、合的合理性。任務(wù)票管理混亂，汽帶水外泄燙人一、事件經(jīng)過及處置過程2021年1月19日，某發(fā)電廠#1機組春節(jié)前調(diào)峰停機備用，其間安排B汽泵逆止門內(nèi)漏消缺。運轉(zhuǎn)單元長簽發(fā)任務(wù)票，安排運轉(zhuǎn)人員謝等三人與檢修人員黃、程一同到現(xiàn)場檢查平安措施落實情況。檢查后，任務(wù)擔任人黃委托程到運轉(zhuǎn)值班室代辦確認簽字手續(xù)。同時，因謝忙其它事情，運轉(zhuǎn)單元長安排朱辦理了任務(wù)票答應(yīng)手續(xù)。運轉(zhuǎn)人員答應(yīng)后，消缺任務(wù)開場，1B汽泵逆止門解體后無汽水流出，約非常鐘后，一股汽水噴出，任務(wù)人員江躲避不及，呵斥燙傷輕傷。二、緣由分析1直接緣由：任務(wù)票平安措施不到位，如下圖，票內(nèi)只需封鎖1B汽泵出口電動門和翻開1B汽泵出口逆止門后疏水門的措

17、施，而短少了將同屬于作業(yè)范圍內(nèi)的1B汽泵出口電動前門疏水門和放水總門排地溝門翻開，出口電動門后疏水門封鎖等措施；此外，由于1B汽泵出水電動門不嚴，從主給水側(cè)12米平臺倒流的熱水經(jīng)汽化后，汽水混合物返至解體的逆止門處并外泄，呵斥任務(wù)人員燙傷。2間接管理緣由：a運轉(zhuǎn)單元長在安排謝等三人進展平安措施檢查時，沒有明確責任人，在辦理任務(wù)答應(yīng)手續(xù)時，安排未參與現(xiàn)場措施檢查的朱辦理任務(wù)票答應(yīng)手續(xù)，由于任務(wù)安排責任不明晰，呵斥現(xiàn)場措施檢查確認不到位,給事件的發(fā)生埋下了隱患；b朱接到運轉(zhuǎn)單元長安排后，沒有仔細履行現(xiàn)場措施確認的職責，任務(wù)擔任人黃沒有履行任務(wù)票擔任人職責，找人代辦任務(wù)票，兩人的失職導致現(xiàn)場措施確認

18、任務(wù)未得到有效落實。 此次事件中，直接緣由是導致事件的主要要素，間接管理緣由為次要因要素，任務(wù)時間臨近節(jié)日，人員存在趕工心思，對事件發(fā)生有一定的影響。三、總結(jié)此次事件暴顯露該發(fā)電廠在任務(wù)票管理，特別是措施制定和審核、現(xiàn)場措施確認、任務(wù)答應(yīng)等環(huán)節(jié)存在諸多不規(guī)范問題，安規(guī)和相關(guān)制度沒有得到嚴厲執(zhí)行，呵斥人身損傷，教訓值得各企業(yè)汲取，同時，充分掌握和調(diào)整節(jié)假日期間作業(yè)人員的心思形狀，防止任務(wù)忙中出錯，亦應(yīng)引起管理者的高度注重。擅自擴展作業(yè)范圍，誤改邏輯導致跳機一、事件經(jīng)過及處置過程2021年4月16日下午，某發(fā)電廠熱工人員開任務(wù)票改換#1爐負壓取樣安裝破損的過濾器，13：39#1機組負荷為81MW，

19、熱工人員將爐膛壓力高二值、低二值MFT維護分別從組態(tài)中切除，但畫面顯示仍為維護投入形狀，運轉(zhuǎn)人員提出質(zhì)疑，熱工人員翻開邏輯組態(tài)對維護已退出信號進展解釋，過程中，爐膛壓力高二值動作信號發(fā)出。13:41#1機組光字牌報警，鍋爐MFT動作，機組跳閘。二、緣由分析1.直接緣由：熱工人員向運轉(zhuǎn)人員解釋爐膛壓力維護切除后畫面上仍顯示維護投入形狀緣由過程中，誤接回路而將爐膛壓力高二值動作信號發(fā)出，呵斥鍋爐MFT動作。 2.間接管理緣由：a) 該熱工人員由其他電廠調(diào)入，接手任務(wù)不久，對系統(tǒng)還不熟習即獨立任務(wù)；b) “MFT維護投入與切除情況監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對應(yīng)。此次事件中，直接緣由是導致事件的主要要素，間

20、接管理緣由為次要要素。 三、總結(jié)本次不平安事件反映出該發(fā)電廠人員培訓存在破綻，具有一定任務(wù)閱歷的員工轉(zhuǎn)崗后未按規(guī)定接受充分的培訓熟習系統(tǒng)特點，犯閱歷主義錯誤；同時，暴顯露該發(fā)電廠熱工系統(tǒng)中存在監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對應(yīng)的隱患。這些問題提示我們，必需嚴厲按安規(guī)要求，除對新員工進展培訓外，對具有一定任務(wù)閱歷的轉(zhuǎn)崗員工亦應(yīng)進展必要的培訓；此外，建議各廠積極自動地組織對消費系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開展排查、治理。 無票消缺誤發(fā)信號，干擾調(diào)理排放超標一、事件經(jīng)過及處置過程2021年8月28日10：30，某發(fā)電廠外委單位熱工人員李與班組成員張到脫硫運轉(zhuǎn)室了解#2熱解反響器尿素溶液流量計動搖大缺陷情況，與運轉(zhuǎn)人員了

21、解后到現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)#2熱解反響器尿素溶液調(diào)理閥的閥桿上有尿素結(jié)晶，李用螺絲刀進展清理，過程中觸動調(diào)理閥定位器的反響銜接桿，導致反響信號由50%-60%上升到73.8%，定位器壓電閥動作，調(diào)理閥逐漸封鎖，尿素溶液停供，#1塔NOx排放超標。二、緣由分析1.直接緣由：熱工人員不熟習設(shè)備特性，無票作業(yè)導致誤發(fā)信號是本次事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由：該發(fā)電廠對外委單位管理存在破綻，人員培訓、交底不到位。此次事件中，直接緣由是導致事件的主要要素，間接管理緣由為次要要素。三、總結(jié)本次不平安事件緣由非常簡單，但是卻反映出該發(fā)電廠對外委單位管理存在的破綻，作業(yè)人員執(zhí)行制度的認識不強、對設(shè)備特性不了

22、解、對任務(wù)能夠帶來的風險不清楚。這樣的外委隊伍情況令人擔憂，因此，各廠都應(yīng)引以為戒，將外委管理任務(wù)做實做細，真實做好對外委人員的平安培訓和技術(shù)交底任務(wù)，以及提高嚴厲執(zhí)行制度的認識；建議各廠按照安規(guī)的相關(guān)要求，整理和發(fā)布必需運用任務(wù)票進展檢修任務(wù)的設(shè)備清單作為任務(wù)指引。基建期技術(shù)監(jiān)視缺位，大范圍金屬資料錯用一、事件經(jīng)過及處置過程2021年8 月30 日13:03，某發(fā)電廠#1 機組負荷300MW，機房內(nèi)忽然傳來猛烈漏汽聲，運轉(zhuǎn)人員初步判別為主汽門附近漏汽，立刻切除CCS-BF控制，逐漸減負荷，13:27 負荷減至36MW 后打閘停機，漏汽聲音逐漸消逝。停機后檢查，發(fā)現(xiàn)B 側(cè)主汽門下部疏水管道彎頭

23、發(fā)生爆裂如附件所示。隨后組織對全廠類似部位的合金管道、管件擴展檢查，發(fā)現(xiàn)金屬資料大范圍錯用為C鋼。二、緣由分析1.直接緣由：經(jīng)過對爆管段各部位進展的光譜分析，管子材質(zhì)為12Cr1MoV，彎頭的材質(zhì)為C鋼管子、彎頭設(shè)計均為12Cr1MoV，彎頭實踐與設(shè)計不符，是導致本次事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由：a) 施工單位管理混亂，運用前未對該批彎頭作光譜檢查，監(jiān)理單位監(jiān)視、把關(guān)不力；b)質(zhì)量監(jiān)檢過程存在破綻，未能及時發(fā)現(xiàn)彎頭錯用問題；c) 基建期間金屬監(jiān)視專業(yè)人員到位較晚。此次事件中，間接管理緣由是導致事件的主要要素，直接緣由為次要要素，春節(jié)期間施工存在人員流動和趕工情況對事件發(fā)生有一定的影響

24、。三、總結(jié)此次事件警示我們，基建期間應(yīng)高度注重金屬技術(shù)監(jiān)視任務(wù)，全面、嚴厲地落實金屬技術(shù)監(jiān)視規(guī)程的相關(guān)要求；重要技術(shù)監(jiān)視人員按進度同步到位；對外委隊伍選擇應(yīng)優(yōu)先思索閱歷豐富、技術(shù)過硬、管理規(guī)范的施工隊伍。四、附件違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險情一、事件經(jīng)過及處置過程2021年10月17日上午，某發(fā)電廠在#2爐12米平臺撤除#2爐#1磨煤機煤粉管道。施工人員用2只2噸手拉葫蘆分兩側(cè)吊住長度為12米的煤粉管道進展撤除，煤粉管道切割后用手拉葫蘆下放至距地面約2米高時，其中一側(cè)手拉葫蘆掛鉤斷裂，煤粉管道一側(cè)滑落地面，險些砸傷旁邊的施工人員。二、緣由分析1直接緣由：a施工人員平安認識淡薄，沒有嚴厲執(zhí)行施工

25、方案中“粉管切割撤除的長度不能超越6米的要求，切割后煤粉管道長度達12米，分量超越2噸，添加了手拉葫蘆負重；b手拉葫蘆在存在隱患情況下繼續(xù)運用，同時，施工人員在裝配過程中運用不當，呵斥手拉葫蘆受力不正確而產(chǎn)生憋力，致使手拉葫蘆掛鉤斷裂。2間接管理緣由：a施工方案交底不到位； b監(jiān)視人員沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為。此次事件中，直接緣由是導致事件的主要要素，間接管理緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件提示我們，吊裝作業(yè)必需嚴厲按照施工方案的相關(guān)要求開展；施任務(wù)業(yè)中必需保證合理的平安投入；起吊工器具在運用前和作業(yè)過程中應(yīng)仔細檢查，時辰掌握起吊工器具的形狀；監(jiān)視人員應(yīng)仔細履行職責，及時發(fā)現(xiàn)和

26、制止作業(yè)人員在作業(yè)過程中為圖省事、心存僥幸、片面追求進度的違章行為。野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷一、事件經(jīng)過及處置過程某發(fā)電廠與某公司一墻之隔，共用部分道路，發(fā)電廠的重要信息通訊光纜沿共用道路地下埋設(shè)，現(xiàn)場標識不夠明顯。該公司進展建立施工，須對共用道路開挖，發(fā)電廠與該公司辦理了隔離審批手續(xù)并進展了現(xiàn)場交底。2021年1月1日，該公司施任務(wù)業(yè)未對埋地管線采取維護措施，拉斷發(fā)電廠傳送環(huán)保數(shù)據(jù)的通訊光纜，導致通訊中斷。2021年1月3日，該公司施任務(wù)業(yè)未采取任何維護措施，又一次挖斷發(fā)電廠傳送視頻監(jiān)控信號光纜。類似事件再次在3月27日和7月30日接連發(fā)生。二、緣由分析1直接緣由：施工單位不清楚現(xiàn)

27、場地下設(shè)備情況、未采取維護措施，野蠻施工，是呵斥事件的直接緣由。2間接管理緣由：a施工單位內(nèi)部管理混亂，在接受發(fā)電廠交底后，對現(xiàn)場作業(yè)人員的二次交底不到位； b現(xiàn)場監(jiān)管不力。此次事件中，間接管理緣由是導致事件的主要要素，直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件中，雖然業(yè)主單位對施工單位進展了交底，但施工單位未能做好對現(xiàn)場作業(yè)人員的二次交底，野蠻施工導致多次破壞地下設(shè)備，因此，為確保平安文明施工，如何將交底任務(wù)層層落實，真正讓現(xiàn)場作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)境和風險，值得管理者仔細思索；對于業(yè)主單位，應(yīng)做好隱蔽工程開工后的建檔和現(xiàn)場標識警示任務(wù)，建立健全涉及隱蔽工程的施工審批制度；涉及隱蔽工程的施工方案應(yīng)包含

28、維護措施、適宜的開挖方式和必要時采取探測手段確認走向等要求。四、附件 圖片畫面參數(shù)存歧義，了解不清誤操作一、事件經(jīng)過及處置過程2021年2 月28日12:10左右，某發(fā)電廠二值#1機主值班員畢告知副值班員何后，去休憩室吃午飯，何擔任汽水系統(tǒng)監(jiān)控調(diào)整，監(jiān)盤中何發(fā)現(xiàn)主汽壓力16.36MPa，相對偏高，12:21翻開鍋爐主控畫面鍋爐主控手操器“輸出面板，輸入“16.34原值為“77，為鍋爐燃料控制總指令的百分比設(shè)定值后按“確認按鈕。鍋爐總?cè)剂狭吭?5 秒內(nèi)由154t/h 降至56t/h，同時爐膛壓力由-60Pa快速下降至-1960Pa，12:21:29鍋爐MFT維護動作，汽機跳閘、發(fā)電機解列。 二、

29、緣由分析1.直接緣由：運轉(zhuǎn)人員何誤將鍋爐燃料控制總指令的百分比值了解成壓力值，在手操器“輸出面板上輸入“16.34指令，致使鍋爐控制總指令從77%立刻下降到16.34%，鍋爐燃料迅速減少，爐膛熄滅惡化，爐膛負壓快速增大至MFT動作值，是導致本次事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由：a)部分運轉(zhuǎn)人員不熟習手操器的輸入、輸出參數(shù)，反映出運轉(zhuǎn)人員的培訓不到位；b)畫面設(shè)計不夠人性化，未顯示參數(shù)單位，容易引起歧義。 此次事件中，直接緣由是導致事件的主要要素，間接管理緣由為次要要素。三、總結(jié)本次事件暴顯露該發(fā)電廠進入運營期后存在的人員培訓、規(guī)范操作和系統(tǒng)優(yōu)化的問題，應(yīng)加大技藝培訓力度，充分發(fā)揚骨干人員

30、的傳、幫、帶作用，盡快完成人、機、系統(tǒng)的磨合；培育良好的運轉(zhuǎn)操作習慣，假設(shè)條件允許，應(yīng)盡量采取監(jiān)護操作方式；同時熱工專業(yè)對機組操作界面進展優(yōu)化，對能夠呵斥機組工況大幅度變化的操作添加二次確認或警示功能。四、附件1、.手操器畫面2、.二次確認畫面整改后附件 1：附件 2：控制邏輯不完善，規(guī)定不明險傷人一、事件經(jīng)過及處置過程2021年3月15日21:53:12，某廠新投產(chǎn)的#6蒸壓釜在恒壓過程中壓力為1.2Mpa，釜門封鎖到位檢測安裝異常，發(fā)出開、關(guān)釜門的錯誤信號并出現(xiàn)多次閃爍，DCS判別為釜門開后又關(guān)，發(fā)出自動切換為外部氣源頂釜體與釜門閉合處的密封圈指令下稱頂釜圈；同時控制室收到釜門翻開信號顯示

31、#6蒸壓釜“制止進汽，當班操作工李發(fā)現(xiàn)異常后，于21:53:57到#6蒸壓釜前檢查釜門情況，隨后分開，21:54:21起#6蒸壓釜釜體與釜門閉合處的密封圈因切換氣源引發(fā)頂釜圈壓力消逝，失去密封，釜門處大量蒸汽走漏，險些呵斥人員嚴重燙傷。二、緣由分析1.直接緣由：#6蒸壓釜的釜門封鎖到位檢測安裝任務(wù)不正常，在恒壓過程釜門實踐為封鎖形狀下，發(fā)出釜門翻開信號，隨后又發(fā)出釜門封鎖到位信號，導致DCS錯誤發(fā)出切換氣源指令是本次不平安事件發(fā)生的直接緣由。 2.間接管理緣由：a) DCS控制邏輯有缺陷，僅根據(jù)釜門由開到關(guān)作為進汽起始階段釜內(nèi)無壓力切換到外部氣源頂釜圈的判別條件，沒有思索釜內(nèi)壓力形狀；b) 企

32、業(yè)對操作人員現(xiàn)場檢查未發(fā)布明確的要求。此次事件中，間接管理緣由是導致事件的主要要素，直接緣由為次要要素。三、總結(jié)此次事件暴顯露該廠DCS系統(tǒng)邏輯設(shè)計不合理、消缺不及時和現(xiàn)場巡檢平安要求不明確等問題，提示我們在工程設(shè)計階段應(yīng)組織專業(yè)力量仔細評審和優(yōu)化控制、維護系統(tǒng)；投產(chǎn)初期應(yīng)針對基建遺留問題有方案地安排消除和改造；按照安規(guī)要求，各廠應(yīng)在現(xiàn)場巡檢本卷須知中應(yīng)明確：防止接近和長時間停留在能夠遭到燙傷的地方和如因任務(wù)需求必需長時間停留時應(yīng)做好平安措施的要求。四、附件監(jiān)控錄像視頻。制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項斷葉片一、事件經(jīng)過及處置過程2021年4月18日2:32，某發(fā)電廠#2增壓風機振動忽然增大，電流添加，增壓風機跳閘，#2鍋爐MFT動作，發(fā)電機解列。機組跳閘后檢查發(fā)現(xiàn)MFT首出緣由為#2爐脫硫FGD主維護動作，緣由為#2增壓風機過流維護動作。拆開增壓風機人孔門檢查，發(fā)現(xiàn)動葉片有多處斷裂。二、緣由分析1.直接緣由：增壓風機三個動葉片斷