(2020年)霍奇金淋巴瘤(課件)

1、霍奇金淋巴瘤2020-11-231第1頁，共104頁。惡性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（何杰金氏?。?Hodgkins Lymphoma, HL (Hodgkins Disease, HD)非霍奇金淋巴瘤 Non- Hodgkins Lymphoma, NHL2020-11-232第2頁，共104頁。2020-11-233第3頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤概述1832年Thomas Hodgkin報(bào)道7例淋巴結(jié)腫大伴脾腫大的臨床病例和尸檢發(fā)現(xiàn)，1865年Wilks將類似病例命名為霍奇金病(Hodgkins Disease)。1898年和1902年，Sternberg和Reed分別描述了HD中的腫瘤細(xì)胞為一

2、種體積大，常為多核的巨細(xì)胞，現(xiàn)稱為Sternberg-Reed細(xì)胞（R-S細(xì)胞）。2020-11-234第4頁，共104頁。R-S CELLS2020-11-235第5頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龈攀鲩L期以來，對(duì)HD中的腫瘤細(xì)胞來源一直不明，近年來研究表明其起自生發(fā)中心B細(xì)胞或其衍生細(xì)胞，因此，將HD歸入淋巴組織腫瘤，并更名為霍奇金淋巴瘤(Hodgkins Lymphoma)隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的進(jìn)展，兩種不同的亞型被證實(shí)，即結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型和經(jīng)典型。2020-11-236第6頁，共104頁?；羝娼鹆馨土隽餍胁W(xué) 在世界各地的發(fā)病情況差異較大，在歐美國家多發(fā)，占淋巴瘤的45%，而我國和日

3、本發(fā)病率較低，占8%，與日本較接近（7.6%）。 中位發(fā)病年齡26-31歲，70%以上病例在40歲以下發(fā)病。 男性發(fā)病高于女性，約為1.4倍，主要見于小于10歲的兒童和大于50歲的成年人，而10歲到40歲之間的年齡段女性發(fā)病更多見。2020-11-237第7頁，共104頁?；羝娼鹆馨土霾∫?qū)W病因不清楚一般認(rèn)為與遺傳傾向和感染有關(guān)，尤其是與EB病毒感染密切相關(guān)。同卵雙胞胎比異卵雙胞胎顯著增高。但家族性霍奇金淋巴瘤發(fā)病不到5%2020-11-238第8頁，共104頁?；羝娼鹆馨土雠R床表現(xiàn)1. 無痛性淋巴結(jié)腫大 80%頸淋巴結(jié)累及，50%縱隔侵犯，90%表 現(xiàn)為相鄰區(qū)域淋巴結(jié)侵犯，單獨(dú)結(jié)外病變罕見

4、2. 全身癥狀 原因不明發(fā)熱，夜間盜汗，體重下降，全身瘙癢，酒精誘發(fā)性疼痛2020-11-239第9頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)3. 臟器侵犯癥狀和淋巴結(jié)局部壓迫癥狀 脾臟侵犯機(jī)理不明，但脾侵犯可能增加疾病播散機(jī)會(huì)，肝或骨髓侵犯均伴有脾侵犯 韋氏環(huán)、上呼吸消化道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚侵犯少見2020-11-2310第10頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤輔助檢查 病理活檢:是確診和病理分類的主要依據(jù)，要求完整切除整個(gè)淋巴結(jié)，且盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)，如腋下、鎖骨上淋巴結(jié)。盡量避免頜下、腹股溝淋巴結(jié)活檢。 細(xì)胞學(xué)穿刺檢查:僅作為篩選的步驟或診斷的提示，也可用在復(fù)發(fā)病例的輔助檢查。20

5、20-11-2311第11頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲚o助檢查 血象 無特殊，約10%的病例有小細(xì)胞低色素性貧血。晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。 骨髓象 骨髓侵犯小于5%。骨髓涂片找到RS細(xì)胞，對(duì)診斷有特殊價(jià)值。2020-11-2312第12頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤輔助檢查 血沉 活動(dòng)期增快，緩解期正常。 可預(yù)測早期復(fù)發(fā)和預(yù)后。 血清生化檢查 乳酸脫氫酶隨病情進(jìn)展而增高，對(duì)病情及預(yù)后的判斷有幫助。 X線檢查 典型胸部病變常表現(xiàn)為前上縱隔雙側(cè)不對(duì)稱腫塊影，縱胸比大于1/3為大縱隔。2020-11-2313第13頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤輔助檢查2020-11-2314第14頁，共104

6、頁。霍奇金淋巴瘤輔助檢查CT 分期首選影象方法，可發(fā)現(xiàn)25%-40%胸片漏診病變，能更精確地識(shí)別縱隔、心包、胸膜、肺和胸壁病變。準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腹部和盆腔腫大淋巴結(jié)，但只能以大小確定異常（大于或等于1.5cm）MRI 對(duì)縱隔、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)敏感性與CT相仿，對(duì)鑒別治療后纖維化與腫瘤殘留或復(fù)發(fā)有優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道是確定骨髓侵犯的敏感方法2020-11-2315第15頁，共104頁。胸片與CT比較2020-11-2316第16頁，共104頁。胸部CT2020-11-2317第17頁，共104頁。胸部CT2020-11-2318第18頁，共104頁。胸部CT2020-11-2319第19頁，共104頁。腹部C

7、T2020-11-2320第20頁，共104頁。腹部CT2020-11-2321第21頁，共104頁。腹部CT2020-11-2322第22頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲚o助檢查淋巴管造影敏感性和特異性均在90%以上，比CT的敏感性高10%。可顯示淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)隔下放射野設(shè)定和隨訪。有局限性，只能顯示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴結(jié)，腸系膜和腹腔淋巴結(jié)不顯影，且有一定的禁忌癥。2020-11-2323第23頁，共104頁。淋巴管造影2020-11-2324第24頁，共104頁。盆腔CT與淋巴管造影2020-11-2325第25頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲚o助檢查B超 簡便、無創(chuàng)、低價(jià)的常用方法

8、。但敏感性和特異性受人為因素干擾。核素鎵掃描 有助識(shí)別隱匿病灶，但假陽性和假陰性可高達(dá)30%-50%。 2020-11-2326第26頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲚o助檢查PET-CT NCCN指南已作為常規(guī)診斷、分期、評(píng)判療效和殘留病灶的方法。 敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高。 價(jià)錢昂貴，且有一定的假陽性。2020-11-2327第27頁，共104頁。PET在淋巴瘤分期中的作用 FDG CT敏感性88%84%特異性83%31%準(zhǔn)確性85%54%2020-11-2328第28頁，共104頁。2020-11-2329第29頁，共104頁。2020-11-2330第30頁，共104頁。2020-11-23

9、31第31頁，共104頁。2020-11-2332第32頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤輔助檢查剖腹探查 在60年代，美國Stanford大學(xué)開始采用，曾被廣泛應(yīng)用，作為檢測病變范圍和決定單純放療的主要方法?，F(xiàn)已基本棄用。2020-11-2333第33頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲈\斷病史：B組癥狀，其他癥狀體格檢查：淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、肝脾等病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)活檢、穿刺、免疫組化實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉影像學(xué)檢查：胸正側(cè)位片、頸胸腹盆CT 選項(xiàng)：雙足背淋巴造影、核素鎵掃描、 PET 其他:骨穿、骨髓活檢（膈下病變、B組癥狀） 剖腹探查2020-11-2334第34頁，共104頁?；羝娼鹆馨土?/p>

10、分期 1971年 Ann Arbor分期 （淋巴結(jié)分區(qū)） 1989年 Cotswald分期2020-11-2335第35頁，共104頁。淋巴結(jié)分區(qū)2020-11-2336第36頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇制贗期 侵及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I），或侵及一個(gè)單獨(dú)的淋巴 結(jié)外器官或者部位（IE）II期 橫膈同側(cè)的兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累（II），或 外加局限侵犯一個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位（IIE）III期 橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累（III），或外加局限侵犯 一個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位（IIIE），或脾（IIIS) 或二者（IIIE+S）IV期 一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)外器官的彌漫性受累，伴或不 伴相關(guān)淋巴結(jié)受累2020-11-

11、2337第37頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇制诿恳黄诜譃锳,B 兩組：A組：無全身癥狀B組：以下癥狀之一 不明原因發(fā)熱高于38度，連續(xù)3天以上 夜間盜汗 明確診斷前6個(gè)月內(nèi)無原因體重下降超過10%2020-11-2338第38頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇制?Cotswolds modification of the Ann Arbor staging classificationStage I Involvement of a single lymph node region or lymphoid structure (e.g. spleen, thymus, Waldeyers ring

12、)Stage II Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm *(the mediastinum is single site: hilar lymph nodes should be considered to be lateralized and when involved on both sides constitute stage II disease). The number of anatomical regions involved should be indic

13、ated by a subscript ( e.g. II1).Stage III Involvement of lymph node regions or lymphoid structures on both sides of the diaphragm III1 Subdiaphragmatic involvement limited to spleen, splenic hilar nodes, celiac nodes, or portal nodes III2 Subdiaphragmatic involvement includes paraaortic, iliac, or m

14、esenteric nodes plus structures in III1StageIV Involvement of extranodal site(s) beyond that designated as E Involvement of liver or bone marrow.2020-11-2339第39頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤分期Cotswolds modification of the Ann Arbor staging classificationA No symptomsB Unexplained weight loss of more than 10% of the

15、 body weight during the 6 months before staging investigationX *Bulky disease: 10cm maximum dimension of nodal mass Mediastinal mass maximum width 1/3 the internal transverse diameter of the thorax at the level of T5/6 on PA CXRE Localized involvement of extralymphatic tissue, alone as the only site

16、 of disease (IE ), or by limited direct extension from ( contiguous with ) a know nodal site or proximal to a know nodal site (excluding liver and bone marrow)CS Clinical stagePS Pathological stage, indicating staging biopsies *CS or PS subscript designations for identified extranodal sites: M bone

17、marrow; H liver; L lung; O bone; P pleura; D skin2020-11-2340第40頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤分型 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL) 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL) 混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL) 富于淋巴細(xì)胞性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(LRCHL) 淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤(LDHL)2020-11-2341第41頁，共104頁。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)僅占HL的5%6%平均年齡：25歲，男：女=3：1臨床表現(xiàn)為頸或腋淋巴結(jié)腫大，較少累及縱隔初診時(shí)I+II75%治療反應(yīng)：C

18、R90%后期復(fù)發(fā)較多見，通常為孤立結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，但不影響生存率死亡原因常為NHL或其他腫瘤2020-11-2342第42頁，共104頁。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)均為結(jié)節(jié)型，少數(shù)可有彌散區(qū)細(xì)胞背景以淋巴細(xì)胞為主診斷性R-S細(xì)胞很難找到或缺乏免疫表型特點(diǎn)：CD45(+)，CD15及CD30(-)B-細(xì)胞相關(guān)抗原，如CD19、CD20、CD22及CD79a有表達(dá)，但免疫球蛋白(-)2020-11-2343第43頁，共104頁。CD20CD57NLPHLNLPHL結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)2020-11-2344第44頁，共104頁。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤典型的R-S

19、細(xì)胞特異性免疫表型CD15(+),CD30(+),T或B細(xì)胞相關(guān)抗原通常為陰性。R-S細(xì)胞起源于生發(fā)中心B細(xì)胞，一般不發(fā)生突變。2020-11-2345第45頁，共104頁。MCHLNSHLNSHLCD30CD152020-11-2346第46頁，共104頁。結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)占60-80%，好發(fā)于年輕女性臨床為頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，常累及縱隔發(fā)病時(shí)大多為I-II期，80%獲長期緩解病理形態(tài)以膠原纖維束將腫瘤分割成結(jié)節(jié)為特征，伴腔隙型R-S細(xì)胞2020-11-2347第47頁，共104頁。結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)2020-11-2348第48頁，共104頁。混合細(xì)胞型

20、霍奇金淋巴瘤(MCHL)占15-30%，好發(fā)于成人，男女之比2：1腹部和脾臟累及多見，發(fā)病時(shí)常為晚期，對(duì)治療反應(yīng)差腫瘤細(xì)胞主要為典型R-S細(xì)胞和單核R-S細(xì)胞，散布在淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞的炎癥背景中。2020-11-2349第49頁，共104頁?；旌霞?xì)胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)MCHLR-S CELL2020-11-2350第50頁，共104頁。富于淋巴細(xì)胞性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)占6%可能為混合細(xì)胞型的早期階段或新亞型彌漫性生長，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被湮沒，背景為大量小淋巴細(xì)胞，其間散布數(shù)量不多、典型的R-S細(xì)胞2020-11-2351第51頁，共104頁。

21、富于淋巴細(xì)胞性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(LRCHL)2020-11-2352第52頁，共104頁。淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤(LDHL)最少見，5%好發(fā)于老年人、HIV+患者可以由LRCHL、MCHL轉(zhuǎn)化來確診時(shí)往往晚期，臨床表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)腫大，并累及脾、肝、骨髓彌漫浸潤，R-S細(xì)胞多，可為典型性或多型性2020-11-2353第53頁，共104頁。淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤(LDHL)2020-11-2354第54頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲨b別診斷2020-11-2355第55頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲱A(yù)后因素 分期大腫塊，尤其大縱膈B組癥狀受累淋巴結(jié)區(qū)域其它：年齡、性別、病理分類、 ESR、

22、LDH2020-11-2356第56頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲋委煼派渲委熁瘜W(xué)治療化、放療綜合治療免疫治療其他治療2020-11-2357第57頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇派渲委?霍奇金淋巴瘤生物學(xué)行為特征，播散方式按淋巴管、淋巴結(jié)連續(xù)逐級(jí)播散，且復(fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生于臨近淋巴結(jié)。從而在治療策略上利用擴(kuò)大野放射治療技術(shù)，使早期病例的治愈率明顯提高。2020-11-2358第58頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇派渲委?放射技術(shù)： 大面積不規(guī)則野 斗蓬野 Mantle 鋤形野 盆腔野 TNI (Totol Nodal Irradiation) sTNI (subtotal Nodal Irradia

23、tion) 累及野 IF (Involved Field) 擴(kuò)大野 EF(Extended Field2020-11-2359第59頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鋈馨驼丈浞秶?020-11-2360第60頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤斗蓬野照射范圍2020-11-2361第61頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龆放钜罢丈浞秶?020-11-2362第62頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龅筜照射范圍2020-11-2363第63頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇派渲委?特殊照射： 肺照射 肝照射 耳前野照射 卵巢移位與盆腔照射 男性盆腔照射2020-11-2364第64頁，共104頁?；羝娼鹆馨土龇派渲委?放射

24、劑量：總劑量：3600-4400cGY分隔劑量：150-200cGY/F權(quán)重劑量計(jì)算 2020-11-2365第65頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤放射劑量2020-11-2366第66頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤化學(xué)治療ABVD ADM 25mg/m iv 1,15d BLM 10mg/m iv 1,15d VLB 6mg/m iv 1,15d DTIC 375mg/m iv 1,15dMOPP NH2 6mg/ m iv 1,8d VCR 1.4mg/ m iv 1,8d PCB 100mg/m p.o, 1-14d Pred 40mg/m p.o. 1-14d2020-11-2367第67頁

25、，共104頁?；羝娼鹆馨土龌瘜W(xué)治療二線方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d13（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d13 三周重復(fù)Stanford V： ADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11 VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11 HN2 6mg/m2 i.v. w1,5,9 VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12 BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12 Vp-16 60 mg/m2

26、i.v. w3,7,11 PND 40 mg/m2* p.o. qod (12w) 2020-11-2368第68頁，共104頁?；羝娼鹆馨土霪熜Э偵媛? 分期 病例數(shù) 5 年 10 年 20年 I-II 812 96 92 71 IIIA 180 90 82 71 IIIB 111 86 78 58 IV 132 82 75 70 Results of treatment for Hodgkins Disease at Stanford University(1980-2000) 2020-11-2369第69頁，共104頁?；羝娼鹆馨土霪熜o復(fù)發(fā)生存率% 分期 病例數(shù) 5 年 10 年

27、20年 I-II 812 88 86 84 IIIA 180 81 76 76 IIIB 111 74 74 74 IV 132 67 65 63 Results of treatment for Hodgkins Disease at Stanford University(1980-2000)2020-11-2370第70頁，共104頁。復(fù)旦腫瘤醫(yī)院霍奇金淋巴瘤資料分析 1997年王風(fēng)英等報(bào)道1974年4月-1989年4月收治191例 I、II期霍奇金淋巴瘤放射治療長期療效I期五年、十年、十四年生存率分別為93.2%、87.5%、74.5%II期五年、十年、十四年生存率分別為88.3%、7

28、8.6%、78.6%分析放射范圍與療效關(guān)系，預(yù)后因素，未報(bào)道后期損傷和第二腫瘤2020-11-2371第71頁，共104頁。與治療有關(guān)的并發(fā)癥和后遺癥1.近期副反應(yīng) 放療： 皮膚反應(yīng) 血象改變 全身癥狀 化療： 消化系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)2020-11-2372第72頁，共104頁。治療并發(fā)癥和后遺癥2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥和后遺癥 感染 放射性肺炎 甲狀腺機(jī)能減退 生殖系統(tǒng)后遺癥 心血管病變 第二腫瘤2020-11-2373第73頁，共104頁。放射性肺損傷出現(xiàn)在照射后6-12周，也可發(fā)生在照射過程中與肺照射容積、總劑量、分割劑量有關(guān)常規(guī)斗蓬野照射發(fā)生率低，但全肺或半肺照射時(shí)可達(dá)20%，合并化療尤其

29、ABVD增加發(fā)生率一般無癥狀，僅5%有癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、發(fā)熱、氣急2020-11-2374第74頁，共104頁。放射性肺損傷胸片急性期表現(xiàn)為滲出性改變，且常與放射野吻合治療應(yīng)積極、及時(shí)、足量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素癥狀緩解快，但激素應(yīng)緩慢減量，以免癥狀反復(fù)2020-11-2375第75頁，共104頁。放射性肺損傷2020-11-2376第76頁，共104頁。放射性肺損傷2020-11-2377第77頁，共104頁。放射性肺損傷2020-11-2378第78頁，共104頁。心血管病變心肌梗塞 發(fā)生率增加3-10倍 放射劑量損傷效應(yīng) 照射30Gy 3.5 可能與蒽環(huán)類藥物有關(guān)心包炎 發(fā)生于鈷6

30、0照射，單胸前野照射， 大分割照射2020-11-2379第79頁，共104頁。第二腫瘤繼發(fā)白血病 發(fā)生率1.5-10%，治療后4-8年為高峰， 化療后白血病危險(xiǎn)性增加10-20倍，與MOPP方案有關(guān)， 也可能與脾切除有關(guān)繼發(fā)非霍奇金淋巴瘤 發(fā)生較白血病晚，發(fā)生率為1.8%2020-11-2380第80頁，共104頁。第二腫瘤實(shí)體瘤 治療后15年發(fā)生率7.5%，20年發(fā)生率13.5%，與放射有關(guān)，尤其全淋巴照射后，劑量,發(fā)生率 支氣管肺癌危險(xiǎn)性 1.9-7.7倍 乳腺癌 1.4-4.1倍，與年齡有關(guān) 20-29歲 17倍，20歲 38倍 甲狀腺癌 2.4-68倍，與年齡有關(guān) 消化道腫瘤 1.2

31、-10倍2020-11-2381第81頁，共104頁。第二腫瘤 Blood雜志,2002年報(bào)道一組1445病例中，199人發(fā)生第二腫瘤，其中：乳腺癌 39肺癌 27白血病 27淋巴瘤 26胃腸道腫瘤 252020-11-2382第82頁，共104頁。霍奇金淋巴瘤治療后死亡情況分析Stanford報(bào)告：PS IAIIIB RT 或 CMT死亡率：107/326死亡原因：HD 41%第二腫瘤 26%心血管病 16%2020-11-2383第83頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲋委熀笏劳銮闆r分析MotalitySecond MalignancyHodgkins DiseaseCardiacOtherInfectionYears2020-11-2384第84頁，共104頁?；羝娼鹆馨土鲋委煵呗?近二十年來，大量臨床研究對(duì)早期病例采用低毒性聯(lián)合化療和累及野放療的綜合治療。也取得類似的良好預(yù)后。2020-11-2385第85頁，共104頁。早期霍奇金淋巴瘤預(yù)后良好因素 EORTC GHSG無大縱隔 無大縱隔ESR50（A） ESR50（A） ESR30（B） ESR30（B）年齡1/3或腫塊10cm血沉50B組癥狀 3個(gè)淋巴區(qū)域 2個(gè)結(jié)外病變2020-11-2391第91頁，共1