特殊藥品管理方案章程制度

1、特殊藥品管理制度特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。依照藥品管理法及相應管理辦法，對這些藥品實行特殊管理。購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準。除放射性藥品可由核醫(yī)學科按有關(guān)規(guī)定進行采購管理外，其它特殊管理藥品的管理由藥劑科負責。特殊藥品的采購和保管應由專人負責。麻醉藥品和一類精神藥品應做到專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記，并做好記錄。特殊藥品的采購應做好年度計劃，按規(guī)定逐級申報，經(jīng)衛(wèi)生局批準后，到指定醫(yī)藥公司采購。入庫應按最小單位包裝逐支逐瓶驗收，并做好驗收記錄。麻醉藥品和一類精神藥品應存放在安裝有防盜門窗的專門倉庫的保險柜內(nèi)，

2、嚴防丟失。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保管。醫(yī)療用毒性藥品要劃定倉庫或倉位，專柜加鎖并專人保管，嚴禁與其他藥品混雜。特殊藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴格按規(guī)定控制使用范圍和用量。對不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)生不得為自己開處方使用特殊管理藥品。麻醉藥品應使用專用處方，處方保存三年備查；精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿等容器回收記錄。確因病情需要連續(xù)使用麻醉藥品的危重病人，可憑區(qū)（縣）以 上醫(yī)療單位疾病證明、戶口本和身份證到市衛(wèi)生局辦理麻醉藥品專用卡，到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開方配藥

3、。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，不得擅自配制和使用含麻醉藥品、一類精神藥品和放射性藥品的制劑。建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度。原則上失效、過期、破損的特殊藥品每年報廢一次，由藥劑科統(tǒng)計，醫(yī)院領(lǐng)導批準，報市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少兩人參加，并詳細記錄處理過程，現(xiàn)場人員簽字。放射性藥品使用后的廢物，必須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處理。為了維護醫(yī)院利益，特制訂本規(guī)定，醫(yī)院全體員工必須嚴格遵守。秘密分為三等級：絕密、機密、密。嚴守秘密，不得以任何方式向醫(yī)院內(nèi)外無關(guān)人員散布、泄漏醫(yī)院機密或涉及醫(yī)院機密。不得向其他公司員工窺探、過問非本人工作職責內(nèi)的公司機密。嚴格遵守文件（包括傳真、計算機盤片）登記和

4、保密制度。秘密文件存放在有保密設(shè)施的文件柜內(nèi)，計算機中的秘密文件必須設(shè)置口令， 并將口令報告醫(yī)院總經(jīng)理。不準帶機密文件到與工作無關(guān)的場所。不得在公共場所談論秘密事項和交接秘密文件。嚴格遵守秘密文件、資料、檔案的借用管理制度。如需借用秘密文件、資料、檔案，須經(jīng)總經(jīng)理批準。并按規(guī)定辦理借用登記手續(xù)。秘密文件、資料不準私自翻印、復印、摘錄和外傳。因工作需要翻印、 復制時， 應按有關(guān)規(guī)定經(jīng)辦公室批準后辦理。復制件應按照文件、資料的密級規(guī)定管理。不得在公開發(fā)表的文章中引用秘密文件和資料。會議工作人員不得隨意傳播會議內(nèi)容，特別是涉及人事、機構(gòu)以及有爭議的問題。會議記錄（或錄音）要集中管理，未經(jīng)辦公室批準不

5、得外借。調(diào)職、離職時，必須將自己經(jīng)管的秘密文件或其他東西，交至醫(yī)院總經(jīng)理，切不可隨意移交給其他人員。醫(yī)院員工離開辦公室時，必須將文件放入抽屜和文件柜中。發(fā)現(xiàn)失密、泄密現(xiàn)象， 要及時報告，認真處理。對失密、 泄密者，給予 50-100 元扣薪；視情節(jié)輕重，給予一定行政處分；造成醫(yī)院嚴重損失的，送有關(guān)機關(guān)處理。工作人員行為準則不遲到早退、有事請假不脫崗。說話和氣、待人誠懇、辦事公道。互相尊重、寬厚待人、明辨是非。履行職責、見疏補漏、愛崗敬業(yè)。整潔衛(wèi)生、容貌端莊、文明服務。勤儉節(jié)約、降低耗費、接受監(jiān)督。更新理念、服從管理、辦事干練。與時俱進、勤于學習、勇于創(chuàng)新。勤奮工作、盡職盡責、, 甘于奉獻。規(guī)范

6、服務、便捷準確、提高效率。襟懷坦白、互相支持、團結(jié)協(xié)作。著裝整齊、文明禮貌、樹立形象。責 任制為提高管理效能，增強公共行政和公共服務的整體性，堅持依法行政，建立健全責任制，規(guī)范工作行為和工作程序，充分發(fā)揮機關(guān)（單位）的基本職能和運行職能制定本制度。實行責任制要堅持因事設(shè)崗、職責相稱，責任一致、責任分明，任務清楚、要求明確，便于考核的原則。實行責任制的主要內(nèi)容是對機關(guān)（單位）的總體職責，各科室和崗位承擔的工作內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量及完成的程序、標準和時限，應有的權(quán)力和應負的責任等作出明確規(guī)定。（ 1）本機關(guān)（單位）的總體職能；（ 2）內(nèi)設(shè)科室的主要職責；（ 3）具體崗位的設(shè)置及其職責；（ 4）具體崗位

7、責任人。實行責任制要與工作責任制相結(jié)合。把責任落實到具體的工作目標責任之中，保證責任制的切實落實。責任制要按規(guī)定進行公示，自覺接受人民群眾監(jiān)督。責任制履行情況要納入效能考評內(nèi)容，不斷強化科室、責任意識，提高依法行政的自覺性。醫(yī)療儀器管理制度.指定專人管理，嚴格使用登記。認真檢查保養(yǎng)，保持儀器設(shè)備處于 良好狀態(tài)，隨時開機可用，并保證賬、卡、物相符。.新進儀器設(shè)備在使用前要由器械科負責驗收、調(diào)試、安裝。組織有 關(guān)科室專業(yè)人員進行操作管理、使用和訓練，使之了解儀器的構(gòu)造、 性能、工作原理和使用維護方法后，方可獨立使用。凡初次操作者， 必須在熟悉該儀器的同志指導下進行。 在未熟悉該儀器的操作前，不 得

8、連接電源，以免接錯電路，造成損壞。.儀器使用人員要嚴格按照儀器的技術(shù)標準、 說明書和操作規(guī)程進行 操作。使用儀器前，應判明其技術(shù)狀態(tài)確實良好，使用完畢，應將所 有開關(guān)、手柄放在規(guī)定位置。.不準搬動的儀器，不得隨意挪動。操作過程中操作人員不得擅自離 開，發(fā)現(xiàn)儀器運轉(zhuǎn)異常時，應立即查找原因，及時排除故障，必要時 應請醫(yī)療設(shè)備管理科協(xié)助，嚴禁帶故障和超負荷使用和運轉(zhuǎn)。儀器損 壞需修理者，可按規(guī)定將修理單逐項填寫清楚， 輕便儀器送器械科修 理；不宜搬動者，將修理單送去，由器械科維修人員簽收并注明修復 日期，按時交付使用。.儀器設(shè)備（包括主機、附件、說明書）一定保持完整無缺，即使破 損失靈部件，未經(jīng)器械

9、科檢驗亦不得任意丟棄。.凡屬臨床科研的儀器，科室間調(diào)劑使用時，一定要經(jīng)主管科室主任批準，儀器管理人員要辦理交接手續(xù)，用畢及時歸還，驗收后放回原 處。.儀器用完后，應由管理人員檢查，關(guān)機放好。若發(fā)現(xiàn)儀器損壞或發(fā) 生意外故障，應立即查明原因和責任，如系違章操作所致，要立即報 告醫(yī)務科及器械科，視情節(jié)輕重進行賠償或進一步追究責任。機房護士職責.護士進機房后將示波器、除顫器接通電源，除顫器上的紗布用鹽水浸濕，檢查示波器導聯(lián)是否完好，校對壓力。.給病人備好點滴。.準備手術(shù)無菌敷料包、鹽水、麻藥、肝素、導管、記錄單。.病人進入手術(shù)間，接病人于手術(shù)床上，接好心電圖導聯(lián)，作好點滴病人的靜脈穿刺。.術(shù)者進入手術(shù)

10、間后，打開手術(shù)臺，臺上給麻藥、導管、鹽水、手套等，藥品需兩人校對。.檢查和治療中要密切觀察心電圖的變化，有異常及時報告。.正確記錄各種檢測結(jié)果，作好標記。.嚴格堅守崗位不得擅自離開。.需造影者要先查閱病歷中碘過敏試驗，試驗陰性著方可給造影劑。.術(shù)中應隨時供應藥品、敷料、器械、導管。.術(shù)畢將病人送出導管室。.整理用物，檢查各種儀器，將所有電源關(guān)閉。.準備第二天手術(shù)所用物品，如導管、藥品等。.每周更換浸泡液一次，清點藥品及補充藥品。負責麻藥管理，每 日清點基數(shù)。介入導管室管理制度.工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。.進入導管室分病員通道和工作人員通道。入口處備有口罩、帽子、 拖鞋、鞋套等。.進入導

11、管室首先更換拖鞋、洗手衣，戴好口罩、帽子方可進入手術(shù) 間。病人應換專用拖鞋或套上鞋套。.需要家屬進入導管室應套上鞋套方可進入，但不可長時間停留。.與手術(shù)無關(guān)人員禁止入內(nèi)。.嚴格劃分無菌區(qū)、相對無菌區(qū)和非無菌區(qū)。無菌物品應儲藏在無菌 區(qū)。.工作人員要堅守工作崗位，不得穿手術(shù)衣外出，需要外出時必須換 白衣。8.導管室謝絕參觀，特殊情況由科主任同意方可參觀。導管室消毒管理制度.導管室的工作人員，必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜、整潔。.嚴格劃分無菌區(qū)、有菌區(qū)，進入無菌區(qū)時必須戴帽子、口罩，更換手術(shù)衣褲。.機房內(nèi)物品應擺放整齊，保持清潔無灰塵，無血跡。無關(guān)物品與書報不準攜入，嚴禁在機房內(nèi)做敷料。

12、.奧抗陽性者用過的器械單獨用1： 100 84液浸泡 30分鐘，然后，用清水沖洗再高壓蒸汽滅菌方可使用。導管應一次使用。.具體措施：1每晨用 1： 100 84液擦拭地面，并紫外線空氣消毒60分鐘。2每日徹底清掃機房，每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。3手術(shù)間的一切敷料按規(guī)定有效期使用。4機房內(nèi)無菌器械盤內(nèi)的浸泡液每周更換一次。5機房內(nèi)所有物品，每周一用1： 100 84 液擦拭一次。6拖鞋，每天用1： 100 84 液浸泡 20 分鐘后再用洗衣粉刷洗、清水沖凈涼干備用。7術(shù)后器械用1： 100 84 液浸泡 30分鐘，清水沖凈備用，敷料送洗衣房處理，污染的敷料送焚燒爐燒毀。8說明書未界定一次性使用的導

13、管應編號、記錄使用情況。9傳染病人用過的導管不得重復使用。機師日常工作職責.DSA 機是貴重、精密設(shè)備，所有人員必須自覺愛護，使用此設(shè)備應嚴格遵守本工作職責。.每日開機前，技術(shù)人員要檢查機房的溫濕度，溫度18-22攝氏度，濕度40-80%， 以保證機器正常工作，必要時做適當調(diào)整后方可開機。.開機后，技術(shù)人員要隨時觀察控制臺顯示是否正常，無特殊情況不得擅自離開。.技術(shù)人員要詳讀操作手冊，熟練掌握設(shè)備操作技術(shù)，嚴禁生硬操作。.技術(shù)人員要保持控制室安靜，禁止無關(guān)人員滯留，控制臺面嚴禁放置無關(guān)物品。.建立機器運行記錄，技術(shù)員詳細記錄使用中的自身故障和人為故障，并通知維修人員及時維修。.維修人員應隨時了

14、解設(shè)備運行情況，兩周進行一次設(shè)備內(nèi)部檢查、清掃，半年一次全面檢修，并進行記錄。.如果有不能及時排除的故障，應協(xié)助術(shù)者妥善處理病人，匯報科主任，并按維修計劃盡快解決以保證設(shè)備的高效運轉(zhuǎn)。.每日工作結(jié)束，技術(shù)人員應檢查硬盤存儲情況并作好第二天的準備工作，關(guān)機后進行簡單的清潔，蓋好機罩。介入導管室操作規(guī)程.介入操作醫(yī)師術(shù)前要了解病人情況，審查各種檢查結(jié)果，確定治療方案。.術(shù)前要給家屬交代介入操作程序及可能出現(xiàn)的意外情況，填寫術(shù)前小結(jié)，讓患者家屬簽字。.患者平臥、位置舒適，術(shù)者嚴格按無菌操作原則進行穿刺部位消毒、鋪無菌單。詳細檢察導管、導絲是否配套，是否光滑，有無折痕，否則及時更換，保證安全。.用 1

15、%利多卡因?qū)Υ┐滩课怀浞致樽砗?，進行SELDINGER 法穿刺插管，注意動作要輕，全身要肝素化。.在透視下操作導管，選好靶血管，根據(jù)靶血管的血供、粗細，注入適量造影劑。注入化療藥物要緩慢，注入栓塞劑時注意觀察病人，出現(xiàn)意外情況立即終止操作并及時對證處理。.拔除導管后，壓迫穿刺點15分鐘以上，無滲血后，局部加壓包扎，矚患者24 小時平臥，穿刺側(cè)肢體制動。.填寫手術(shù)記錄。數(shù)字減影血管造影機操作規(guī)程.血管造影機是貴重、精密設(shè)備，凡使用本機人員及進修人員應認真負責，愛護機器，保持清潔。.操作本機的技術(shù)人員必須詳讀操作手冊，熟悉機器的使用方法，嚴禁生硬操作.外院醫(yī)生來此手術(shù)，必須有本院醫(yī)生在場，不可單獨

16、操作，進修人員未經(jīng)科主任同意嚴禁操作。.技術(shù)人員要按照開機、關(guān)機程序進行規(guī)范操作，嚴格控制機房及控制室的溫濕度。.機器使用中,技術(shù)人員要隨時觀察控制臺顯示是否正常，無特殊情況，不得擅自離開。.為保證設(shè)備和技術(shù)人員的正常工作，除主要手術(shù)者外，其他人員不得在控制室滯留。.C型臂移動前和移動過程中，要檢查移動線路是否有障礙物，避免 碰撞造成損失。.診斷床的移動要輕，避免到達極限位的碰撞，同時也要小心障礙物。.遇有緊急情況，可按下緊急停止鈕，斷掉電源并請維修人員檢查。.使用中出現(xiàn)故障要及時處理。當時不能排除的故障，應按維修計劃處理，并妥善安置病人。.設(shè)備應建立運行記錄，使用中的任何故障情況都應做詳細記

17、錄。.設(shè)備由維修技術(shù)人員進行定期清潔、維護以保障其正常運轉(zhuǎn)。術(shù)者無菌操作原則.刷手穿衣戴手套后，其乳平面以下臍平面以及雙前臂均視為無菌區(qū)，肩背、臍以下為非無菌區(qū)。故術(shù)中交換位置應面對面或背對背，穿手術(shù)衣后不可任意站起或坐下，需座著進行手術(shù)時注意膝蓋不可抬起， 更不可將肘支撐于膝蓋上，同臺參加手術(shù)人員的高矮以腳凳來調(diào)整，保持同一無菌平面。.手術(shù)臺上和術(shù)者衣袖必須保持干燥、無污染，如發(fā)現(xiàn)污染應立即加鋪無菌單或更換手術(shù)衣。.尖銳器械均應避免穿透無菌巾而污染，故布巾鉗固定手術(shù)巾后不隨意取下。.手術(shù)臺面以下均為非無菌區(qū)，凡超過手術(shù)臺邊以下的器械、導管、縫線等，均不可再接觸或使用。.參加手術(shù)人員進行手的消毒后，必須戴好手套方可拿取無菌器械、敷料，避免因刷手技術(shù)掌握程度上的差別，而帶來污染的可能。.手術(shù)中如手套破損應立即更換，脫下手套后注意用酒精擦手，然后再戴無菌手套。.凡懷疑被污染應立即按污染處理，及時更換。刷手規(guī)則.刷手前注意將指甲剪短，戴好帽子、口罩， 換好刷手衣，穿上鉛衣，戴好鉛圍脖、鉛眼鏡。.用肥皂洗手和手臂。.用無菌手刷沾適量碘伏，從手指刷到肘上三寸，注意甲緣、指縫，共刷 5 分鐘。.刷手完畢后，取兩塊無菌巾，將手擦干，順序是由手指到肘。手術(shù)無菌單鋪蓋原則.鋪