三甲醫(yī)院疼痛評估表格

1、三甲醫(yī)院醫(yī)院疼痛綜合評估表一、根本信息科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：入院診斷：疼痛診斷：二、評估工具及疼痛強(qiáng)度在選定的評估工具前打J,并標(biāo)出患者相應(yīng)的疼痛強(qiáng)度）一）數(shù)字評估法（NRS）:最常用1-10數(shù)字，0表示無痛，10表示劇痛）無痛劇痛（二）視覺模擬法VAS）： 一條長10CM的線段，由患者根據(jù)自己的疼痛強(qiáng)度在此線段上做標(biāo)記。無痛劇痛三）臉譜法FRS）建議用于兒童、老年人及存在語言或文化差異交流障礙的患者）O 123456111h中度痛嚴(yán)重非三、疼痛部位請患標(biāo)出您的疼痛部位）值左右右左四、疼痛性質(zhì)在相應(yīng)的選項(xiàng)前打v,假設(shè)出現(xiàn)特殊情況請在其他欄目注明） L89 1OVRS）：不痛輕度

2、痛常嚴(yán)重最嚴(yán)重者在下列圖中以紅色“X910A.酸電擊樣B. C刺痛D.搏動痛E壓迫痛F.樣 H燒灼 I痛J.脹痛痛鈍痛K. .L.放射痛M.牽引痛N隱痛 痛。.其他痛樣痛 .墜痛五、疼痛治療藥物名稱：藥物劑量：用藥方法：六、藥物副反響觀察在相應(yīng)的副反響前打，假設(shè)出現(xiàn)特殊情況請在其他欄目注明）A.無B.惡心C.嘔吐D.便秘E.眩暈F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留 I.呼吸抑制其他七、評估最近24小時情況在您選定的答案上打J）大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？是否請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。不痛

3、）0123456789 1 0最劇烈）請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）0123456789 1 0最劇烈）請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。不痛）012345678910（最劇烈）請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。不痛）0123456789 1 0 （最劇烈）您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%完全緩解）請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)疼痛對您的影響1）對日常生活的影響無影響）0 12 3 45 6 7 8 9 10完全影響）2）對情緒的影響無影響）0 123456789 10完全影響）3）對行走能力的影響無影響）0 123456789 10 （完全影響）4）對日常工作的影響包括外出工作和家務(wù)勞動）無影響）0 123456789 10 （完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響無影響）0 123456789 10完全影響）（6）對睡眠的影響無影響）0 123456789 10 （完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）0 123456789 10 （完全影響）八、健康教育（在所做的內(nèi)容前