病歷模板(僅供參考)

1、住院病歷姓名 XXX病區(qū) x床號X 住院號XXX 簽名:日期:住院病歷科室 XXX病區(qū) X床號X住院號XXX簽名:日期:年 月曰姓名籍貫省X X性別女性住址XX X身份證號XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2013 401月05 日 17:00時民族X族病史采集日期2013 401月05 日 17:00時職業(yè)X X簽名記錄日期2013年 01月05日17:30 時主訴：反復頭暈10年，再發(fā)5小時（記錄患者入院前到入院的當天的時間，不是我們詢問當天的時間）現(xiàn)病史：入院前10年，無明顯誘因，反復感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時， 自行緩解，無頭痛、視物旋轉、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、

2、面色潮 紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)綱，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、 水月中，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于 140/90mmHg,血壓最高達180/105mmHg,診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服 用“尼群地平10mg qd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院前 5小時，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性，休息不能緩解，無視物模糊、視物旋 轉，無惡心、嘔吐，無四肢無力、二便失禁，無意識障礙，無心悸、氣促， 就診我院，門診查血壓達 190/100mmHg,擬“高血壓病”收住入院。自發(fā) 病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重無明顯變化。既往史：否認“冠心病、糖尿

3、病”病史。否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染性 病史。否認有藥物及食物過敏史。否認有手術、外傷史。否認輸血史。預防 接種史不詳。（藥物過敏的藥要用紅筆書寫并加“”）系統(tǒng)回顧（前面空一格）呼吸系統(tǒng)（對準：“史”字）循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運動系統(tǒng)免疫系統(tǒng)個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜 好。否認到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史：14歲2晨，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無痛經(jīng)史?；橛罚?0歲結婚，育1子，配偶及子女身體健康。否認近期有

4、性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無高血壓病、糖尿病等病史。否認家族成員中有結核、肝炎、性病等傳染病。否認有家族性遺傳性疾病。體格檢查（按課本來，格式老師酌情不給扣分，內(nèi)容寫好。）體溫36.5C 脈搏100次/分 呼吸18次/分血壓190/90mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，慢性病容，查體合 作。皮膚黏膜：全身皮膚顏色正常，無水月中、皮疹、瘀點、紫瘢、皮下結節(jié)、月中 塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。淋巴結：毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋 窩等淋巴結未及月中大。頭部及其器官：頭顱外觀無畸形，無月中塊，無壓痛，無瘢痕。眼：雙側眼

5、瞼無浮月中、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震 顫，眼球活動正常。結膜無充血、水月中、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染， 角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm, 對光反射靈敏，輻轅反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見 偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛。 : 口腔未聞及異常氣味，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫荊、皰疹、餓裂、 潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無月中脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無 畸形，舌質紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運動正常，舌無震顫，伸

6、舌無 偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點、色素沉著。頸部：咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側扁桃體無 月中大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無月中大、壓痛、 結節(jié)、震顫、血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，無皮下氣月中及胸壁靜脈，無壓痛。雙側乳房對稱， 無月中塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。住院病歷姓名 XXX病區(qū) X床號X住院號XXX 簽名:日期:住院病歷姓名 XXX病區(qū) X床號X住院號XXX 簽名：日期：肺：視診：雙肺呼吸運動左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。觸診：無胸腹摩擦感、皮下捻發(fā)感

7、。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：聽診雙肺呼吸音消，強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音， 語音傳導正常。心臟：視診：心前區(qū)無異常隆起觸診：心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外 0.5cm觸及，范圍3cm2,強度正常。 心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。叩診：心界叩診向左下擴大。聽診：HR100次/分，律齊，心音強度正常，A2P2,無心音分裂、額外心音， 心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。血管：槎動脈：脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動強度正常，雙側槎動脈觸及對稱， 脈搏無短細，無奇脈、交替脈、水沖脈。周圍血管征：無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足 背動脈搏動正常。腹部：視診：

8、腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、 瘢痕、靜脈曲張、月中塊。觸診：全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及月中塊，肝脾肋下 未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。叩診：雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器：肛門及外生殖器未見異常。脊柱：脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢：四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節(jié)無紅月中、壓痛、水月中、強直，無杵 狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力 5級，四肢肌張力正常。雙側膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gord

9、on 征未引出，Kernig , Brudzinski 征陰性。神經(jīng)反射：輔助檢查血常規(guī)：紅細胞沉降率：尿常規(guī)：心電圖：（老師吩咐，有的就寫，沒有就寫“無”）病歷摘要（選擇寫）初步診斷：1.高血壓病3級極高危高血壓性心臟病心功能分級記錄者：住院病歷姓名 XXX病區(qū) x床號X 住院號XXX 簽名:日期:病 程 記 錄2013-01-0517:30患者，XXX,女性，X歲，以“反復頭暈10年，再發(fā)5小時”為主訴入院。入院前10年，無明顯誘因，反復感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行 緩解，無頭痛、視物旋轉、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼 吸困難，無胸痛，無暈厥、水月中，無四肢無力，

10、曾多次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均 高于140/90mmHg,血壓最高達180/105mmHg,診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服 用“尼群地平10mg qd”等治療。入院前5小時，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性， 休息不能緩解，無視物模糊、視物旋轉，無惡心、嘔吐，無四肢無力、二便失禁， 無意識障礙，無心悸、面色潮紅，就診我院，門診查血壓達190/100mmHg,擬“高血壓病”收住入院。體格檢查：體溫365c脈搏100次/分呼吸18次/分血壓 190/90mmHg發(fā)育正常，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常， 無水月中、皮疹、瘀點、紫瘢、皮下結節(jié)、月中塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖 骨上、腋下、腹

11、股溝等淋巴結未及月中大。頭顱大小正常，無月中塊，無壓痛，無瘢 痕。雙側眼瞼無浮月中、下垂。眼球無突出、震顫，眼球活動正常。結膜無充血、 水月中、蒼白、出血，鞏膜無黃染，角膜反射正常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm,對光反射靈敏，輻轅反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻 部未見畸形，鼻翼無扇動?？谇晃绰劶爱惓馕叮瑹o張口呼吸?？诖綗o紫荊。齒 齦色紅，牙齦無月中脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。伸舌無偏斜。咽反射正常，懸 雍垂居中。雙側扁桃體無月中大、充血。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈。 肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無月中大。胸廓對稱， 無畸形，無壓痛。呼吸

12、節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對稱。腹式呼吸。 肋間隙正常。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音消，強度正常，未聞及干濕性啰 音，無胸膜摩擦音，語音傳導正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第五肋間 鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍2.0cm2,強度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。 心界叩診向左下擴大。HR100次/分，律齊，心音強度正常，A2P2,無心音分 裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動強度正常，脈搏無短細，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細血管搏 動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動

13、波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、月中塊。 全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及月中塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū) 無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。 脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關節(jié)無 紅月中、壓痛、水月中、強直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力 5級，四肢肌張力 正常。雙側膝腱反射存在，病理征未引出。實驗室及器械檢查：無。初步診斷： 1.高血壓病2級極高危 高血壓性心臟病 心功能分級。診斷依據(jù)：1.女性，x歲； 2.“反復頭暈10年，再發(fā)5小

14、時”病史。多次測血壓高于正常值，血壓最高達 180/105mmHg,查體：心界向左下擴大。鑒別診斷：1.嗜絡細胞瘤 可表現(xiàn)為頭 暈，血壓增高，但特點為血壓呈陣發(fā)性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺 增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點為尿量增多，肌無力，血鉀降低，根據(jù) 既往病史可排除，必要時可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計劃：1.完善彩超、 CT、17-羥、17-酮、血兒茶酚胺、心電圖、生化等各項檢查以排除繼發(fā)性高血壓 及危險分層的評估；2.予以（具體藥品名稱）等治療；3.飲食及運動方面應注意 事項。2013.01

15、.06 9:00今隨XXX主治查房，患者訴頭暈較前好轉，無頭痛、四肢無力，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP150/90mmHg,神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，HR80次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮月中，四肢肌 力肌張力正常。雙側足背動脈搏動對稱，無減弱。XXX主治分析：患者為老年 女性，病史X年，多次血壓高于 140/90mmHg最高達180/105mmHg,既往無腎 炎等引起繼發(fā)性血壓升高的疾病，初步診斷“高血壓病 3級”，還應排除：1.腎 性高血壓，有待腎臟彩超、腎功能等檢查回報以明確；2.腎動脈狹窄，有待腎動脈彩超以協(xié)助診斷。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。2013.01.17 9:00今隨XXX主任查房，患者訴頭暈明顯改善，無