血脂異常危險(xiǎn)分層和治療

1、關(guān)于血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床血脂檢查 基本項(xiàng)目總膽固醇 (TC)甘油三酯 (TG)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1 (apoA1)載脂蛋白B (apoB)脂蛋白(a) (lipoprotein(a)第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始2013年美國AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨(dú)立的疾病血脂異常斑塊CVD事件

2、斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧化LDL-C(而不是膽固醇)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-25第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. Grundy SM,et al.Imp

3、lications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)改變30%(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.0 時(shí)，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mm

4、ol/l)LDL-C與冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)正相關(guān)第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響對(duì)死亡的影響CTT2010：對(duì)26項(xiàng)試驗(yàn)中170,000受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析. 1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月CTT(2010)匯總分析:他汀降LDL-C的心血管獲益顯著第六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HDL-膽固醇: 抗動(dòng)脈粥樣硬化

5、作用Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達(dá)1.促進(jìn)膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達(dá)單核細(xì)胞粘附分子細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細(xì)胞第七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dL，心

6、血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3% 68項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究，N=302,430第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月但藥物干預(yù)性研究中，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著相關(guān)性vs. 108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；BMJ 2009;338:b92第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月TC可能與AS有關(guān)VLDL-C水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDLC 一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他

7、化學(xué)修飾后的LDL-C，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL-C被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL-C最受關(guān)注第十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ) - 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 - 減輕體重 - 增加體力活動(dòng) - 戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南第十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月LDL-C目標(biāo)水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-

8、P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治療組; P=安慰劑治療組.Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？100mg/dL第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提 全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素 血脂水平 有無冠心病及其等危癥

9、有無高血壓 其他心血管危險(xiǎn)因素的多少對(duì)血脂異常患者：不能只關(guān)注血脂水平，要全面評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn) 與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病 缺血性腦卒中/TIA 周圍動(dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈瘤 糖尿病 吸煙 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史 （一級(jí)親屬男性發(fā)病時(shí)55歲 一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 130

10、-159mg/dl低危 低危 中危 高危極高危TC240mg/dlLDL-C 160mg/dl 低危 中危 高危高危極高危無高血壓,其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1高血壓,且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke第十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常患者開始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg

11、/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國成人血脂異常防治指南第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度描 述極高危更加寬泛 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

12、中重度CKD(GFR10% 高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評(píng)分10% 中危 1%SCORE評(píng)分5% 低危 SCORE評(píng)分10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對(duì)照所有研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Coll

13、aboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81. 最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平

14、均隨訪5.1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無關(guān)即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中華心血管病雜志.

15、2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考慮)2007 中國指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL

16、-C 70mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂異常：何種藥物？多大劑量？類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類試驗(yàn)最多，證據(jù)最充分，使冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病 貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率 (臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí)) TGHDL-C

17、 明顯顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/ALDL-C 明顯HDL-C 明顯 TG明顯良好多烯脂肪酸/天然藥物N/A TGHDL-C第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀

18、40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一個(gè)劑量范圍具體每個(gè)患者用多大劑量？第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽固醇血癥的藥物選擇TG、HDL-C正常，首選他汀類藥物常用劑量： 洛伐他汀1080mg/d， 辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d， 氟伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊 降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他汀使用：多長(zhǎng)時(shí)間？第二十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月他汀是否安全？0從1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美國 他汀治療共導(dǎo)致 42 例致死性肌溶解和 30 例肝衰竭， 約為1000萬張?zhí)幏街?例（100萬受治者每年約出現(xiàn)1例）3.160.190.040.120.04每百萬張?zhí)幏綄?dǎo)致致死性肌溶解的例數(shù)0246瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀患者 (%)1353.2%2.5%2.5%(n=