血栓和止血檢驗(yàn)臨床應(yīng)用

1、關(guān)于血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用 第一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2血栓與止血檢驗(yàn)涉及臨床多學(xué)科多種疾?。?心梗； 腦梗； 重癥肝炎； 血友?。?血管性血友?。╒WD）； 深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）； 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 抗磷脂血栓綜合征； 易栓癥診斷和分型； 腫瘤 第二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月止凝血的動態(tài)平衡機(jī)制血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血第三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月止血過程BV InjuryPlateletActivationPlt-FusionBlood Vessel ConstrictionCoag

2、ulationActivationStable Hemostatic PlugThromibn,FibrinReducedBlood flowTissue FactorPrimary hemostatic plugNeural第四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血與抗凝調(diào)節(jié)內(nèi)在凝血系統(tǒng)外在凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)抗凝血酶細(xì)胞表面肝素TM+凝血酶蛋白 C蛋白 S活化蛋白 CXIIXIIa纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白復(fù)合體交聯(lián)的纖維蛋白凝血酶原 凝血酶XIIIXIIIaCa+VaPL Ca+XXaHMWK PKXIXIaIXIXaVIIIaPL Ca-組織凝血活酶+VIITFPI第五張，P

3、PT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血與纖溶調(diào)節(jié)凝血纖溶內(nèi)源性FIXaF VIII外源性F VII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物XXa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)第六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集Thrombin is a critical mediator in coagulationE

4、licits multiple responses in platelets第七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、血栓與止血檢測第八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）血管壁檢測圖1 血管壁促凝和抗凝功能示意圖抑制過程激活過程第九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參考范圍臨床意義BTvWF:AgvWF:ATM:AET-1延長示血管壁異常,PLT量/質(zhì)異常釋放增多示血管壁/血小板損傷同上內(nèi)皮細(xì)胞損傷,抗凝作用內(nèi)皮細(xì)胞損傷,縮血管作用人工法ELISA免疫比濁法發(fā)色底物法ELISA2.59.5min107.529.6%70%150%100%13

5、%5ng/L 血管壁、血小板異常血栓病vWD 同上血栓病血栓病表1 血管壁檢測注：BT，出血時間；vWF:Ag，血管性血友病因子抗原； vWF:A，血管性血友病因子活性； TM：A，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性；ET-1，內(nèi)皮素-1。第十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）血小板檢測第十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參考范圍臨床意義PLTPAIgPAgTPLT量的異常血小板破壞增多血小板聚集功能的改變血液分析儀法顯微鏡計數(shù)法ELISA比濁法（100300）109/L（078.8）ng/107血小板ADP11.2mol/L:70%17%;腎上腺素5.4mo

6、l/L:65%20%;花生四烯酸20g/L:69%13%;瑞斯托霉素1.5g/L: 67%9%AA,ITP,脾亢原發(fā)性/繼發(fā)性免疫相關(guān)性血小板減少血小板無力癥, 抗血小板藥血栓前狀態(tài),血栓病表2 血小板檢測注：PLT，血小板計數(shù)；PAIg，血小板相關(guān)抗體；PAgT，血小板聚集試驗(yàn)第十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參考范圍臨床意義P-選擇素PPACRTTXB2血小板活化PLT凝血異常PLT量/質(zhì)異常血小板活化放射免疫法流式細(xì)胞術(shù)定量法ELISA(1.61%0.72) 1010分子數(shù)/ml正常人血小板表面上的磷酸酰絲氨酸陽性率為30%血塊收縮率為48%64%7

7、6.348.1ng/L血栓病血小板無力癥, 抗血小板藥;血栓前狀態(tài),血栓病ITP,低纖維蛋白原血癥因子缺乏癥環(huán)氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；血栓病表2 血小板檢測注：PPA，血小板促凝活性；CRT，血塊收縮試驗(yàn)；TXB2，血栓烷B2第十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月XXaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIIPROTHROMBINTHROMBINFIBRINOGENFIBRINXIIIaVIITISSUE FACTORXVIIaXIIIVCa2+ PLCa2+Ca2+ PLCa2+INTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAYFINAL COMMON

8、PATHWAYSTABLE FIBRIN CLOT（三）凝血系統(tǒng)檢測圖3 凝血機(jī)制示意圖第十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參考范圍臨床意義CTAPTTPTFg內(nèi)源凝血系統(tǒng)活性內(nèi)源凝血系統(tǒng)活性外源凝血系統(tǒng)活性反映纖溶活性玻璃試管法塑料試管法凝固法凝固法凝血酶法512min1020min比正常對照值延長10s比正常對照值延長3s24g/L凝血因子缺乏同上,監(jiān)測肝素同上，監(jiān)測口服抗凝劑纖溶亢進(jìn)血栓病表3 凝血系統(tǒng)檢測注：CT，全血凝固時間；APTT，活化部分凝血活酶時間；PT，血漿凝血酶原時間；Fg，血漿纖維蛋白原第十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

9、試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參考范圍臨床意義F:CF:CFPAF1+2TFsFMC內(nèi)源凝血活性內(nèi)源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶原酶活性組織、內(nèi)皮細(xì)胞損傷,外源凝血激活反映凝血酶活性一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.025.7%91.830.4%1.830.61g/L0.41.1nmol/L5sIgG26%IgM21%IgA25%3344s3038s1.01.2纖溶亢進(jìn),存在抗凝物質(zhì),監(jiān)測溶栓治療類肝素物質(zhì)動/靜脈血栓,自發(fā)性流產(chǎn),血小板減少等同上表4 抗凝血系統(tǒng)檢測注：TT，凝血酶時間；ACLA，抗心磷脂抗體；LEA，狼瘡抗凝物質(zhì)第十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參考范圍臨床意義AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT滅活凝血酶同上生成APC滅活Fa、FaPC輔因子抑制外源凝血途徑凝血酶大量生成ELISA發(fā)色底物法發(fā)色底物法免疫比濁法發(fā)色底物法ELISA0.290.03g/L108.55.3%64%147%TPS（96.69.8)%FPS(100.911.6)%1.160.19U/ml 1.450.4g/L血栓病,DIC,肝腎疾病同上先天性/獲得性PC缺陷癥血栓病先天性/獲得性PS缺陷癥血栓病多為獲得性缺乏血栓病表4 抗凝血系統(tǒng)檢測注：AT:Ag，抗凝血酶抗原；AT:A，抗凝血酶活性；PC:A，蛋白C

11、活性；TPS/FPS，總蛋白S/游離蛋白S；TFPI:A，組織因子途徑抑制物活性；TAT，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物第十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）纖溶血系統(tǒng)檢測圖5 纖溶系統(tǒng)示意圖scu-PA: 單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑; tcu-PA: 雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑; PAI-1:纖溶酶原激活抑制劑-1; PAI-2:纖溶酶原激活抑制劑-2; PK: 激肽釋放酶原; K: 激肽釋放酶; HMWK: 高分子量激肽原纖溶酶sct-PAscu-PAPKFa, HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纖溶酶原2-抗纖溶酶, 2-巨球蛋白鏈激酶, 尿激酶纖維蛋白原降解

12、產(chǎn)物X、Y、D、E、B1-42,A,B,C,H凝血酶纖維蛋白肽A /纖維蛋白肽 B因子a可溶性纖維蛋白單體纖維蛋白X、Y、D、E、B15-42,A,B,C,H纖溶酶纖溶酶X、Y、D、E、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化補(bǔ)體-1抑制物第二十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月21纖溶降解產(chǎn)物DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白ED Y碎片DD碎片X碎片 D二聚體纖溶酶纖維蛋白ED凝血酶EDE碎片D碎片因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片DEDDEDDEDDEDDEDDED第二十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗(yàn)名稱病理生理檢測方法參

13、考范圍臨床意義ELTt-PA:APLG:APAI-1:A2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纖溶總活性增多纖溶活化t-PA/u-PA激活底物抑制t-PA/u-PA活性纖溶抑制劑纖溶激活纖溶激活隨PL增加而增多PL抑制物生化法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法發(fā)色底物法免疫比濁法免疫比濁法ELISAELISA120min0.30.6 IU/ml75%160%0.11AU/ml88%120%血FDP5mg/L0.5g/L0150g/L1434g/L20，APTT 44.7s，PT 11.7s，TT 15.2sPAgT：ADP（2 mol/L) 53.4， 53.2， 59.8 Risto(1.25m

14、g/L) 12.7， 10.1， 15.3 vWF:Ag 21.7%（參考范圍70%150%）第三十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月圖3 二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的應(yīng)用因子VII缺陷癥（遺傳性、獲得性）外源途徑缺陷APTT（N）PT（A）APTT（N）PT（N）APTT（A）PT（N）APTT（A）PT（A）共同途徑缺陷因子X、V、II、I 缺陷癥（遺傳性、獲得性） N：正常；A：異常；PK：激肽釋放酶原；HMWK：高分子量激肽原FXIII定性試驗(yàn)陽性FXIII缺陷癥（遺傳性、獲得性）因子VIII、IX、XI缺陷癥（遺傳性、獲得性）有出血癥狀內(nèi)源途徑缺陷無出血癥狀因子XII、PK、HM

15、WK缺陷癥（遺傳性、獲得性）二期止血缺陷第三十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月APTT、PTAPTT異常PT 異常APTT、PT 異常APTT、PT正常FVII: C 懷疑 FX、 FV、FII、Fg 缺陷異常出血史 懷疑血友病 A、B; FXI 缺陷或嚴(yán)重 vWDFVIII: CTT懷疑 FXIII 缺陷單碘醋酸定性試驗(yàn)正常延長FVIII: C 缺陷正常,考慮FIX 缺陷降低正常vWDvWF功能試驗(yàn)血友病 AFVIII抗體FXI: C正常,考慮 FXI 缺陷FX: CFII: CFV: CFg免疫法測定低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥FIX: CvWF: Ag 圖4 二期止血缺

16、陷的診斷步驟注：APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間； Fg：纖維蛋白原含量； FXIIIA: Ag/FXIIIB: Ag：凝血因子XIIIA/XIIIB亞基抗原降低正常FXIIIA: AgFXIIIB: AgFXIII缺陷癥陽性陰性第三十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月40病例2：血友病 HA（重型）男孩9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。 其舅舅有類似病史。實(shí)驗(yàn)室檢查： PLT 18.4109/L，BT 4 ，PT 13。 APTT 90，F(xiàn)ib 3g/L，TT 18 F

17、VIII:C 1%（參考范圍：103% 25.7%） FIX 84% ，F(xiàn)XI 100%。HA分型：（根據(jù)FVIII:C減低程度） 重型（ 1%）中型（2%5%）輕型（6%25%） 亞臨床型（26%45%）第四十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Clinical Bleeding History(preferably with a validated questionnaire)Screening StudiesCBC，PT，APTT，TT+/-Bleeding time or PFA100Coagulation Factor Deficiencies Defects of Prima

18、ry HaemostasisFVIIIFIXFXIAPTT-based assaysFVIIFXFVPT-based assaysFibrinogenvWF:AgvWF:RcoFVIII:CvWF multimersRIPAPlatelet DisordersPlatelet numberPlatelet morphologyPlatelet function studiesvWD出血性疾病的診斷流程第四十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）在血栓性疾病的應(yīng)用第四十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、冠心病與血栓形成冠心病的發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈管壁粥樣斑塊的堆積，或同時

19、有冠狀動脈痙攣或血栓形成。凝血、纖溶與血小板活性異常在冠心病的發(fā)病中具有重要意義。動脈粥樣硬化造成動脈管腔狹窄粥樣斑塊破裂引發(fā)的動脈完全堵塞第四十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化：一種漸進(jìn)性過程纖維斑塊脂肪條紋粥樣硬化斑塊斑塊破裂溶合及血栓形成正常臨床靜止期心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)間隙跛行-PAD心肌梗死腦卒中嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡年齡增長第四十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查項(xiàng)目： FIB：健康人FIB水平與將來發(fā)生心血管疾病呈正相關(guān)。 AT、vWF、FVIII：與致命性冠狀動脈事件相關(guān)。 PLG 、PAgT：升高易患冠心病。 D-D：高危人群

20、中升高。第四十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、腦血管病與血栓形成病因：是由于供應(yīng)腦的動脈因動脈粥樣硬化等 自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ) 上形成血栓所致。因此，血管內(nèi)皮的損傷、血小板功能亢進(jìn)、凝血因子增多、抗凝蛋白減少、纖溶活性的改變均有助其血栓形成。第四十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 檢查項(xiàng)目： vWF、TM 、PAgT（血管內(nèi)皮、血小板） FIB、FVII、AT、PC、PS （凝血、抗凝） D-D、 PLG、FDP （纖溶）第四十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月48靜脈血栓栓塞癥（VTE）是繼心血管血栓和腦血管血栓后的第三大血栓疾病。深

21、靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)是VTE病程中的兩個連續(xù)階段，也是VTE在不同臟器中的表現(xiàn)。診斷PTE時應(yīng)聯(lián)想到DTV，診斷DTV時也應(yīng)聯(lián)想到PTE，以免漏診。3、靜脈血栓栓塞癥（VTE）大約有80%的DVT患者無臨床癥狀第四十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月栓塞物大約50%有腿部近端DVT的病人患有無癥狀的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT (無癥狀) 轉(zhuǎn)移血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:9

22、03-908.靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密第四十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓栓塞癥的危險因子AT缺乏癥異常纖溶酶原血癥PS缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥低纖溶酶原血癥APC低效性(Factor V Leiden)凝血酶原遺傳因子變異（G20210A）抗磷脂綜合征惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、紅細(xì)胞增多癥、脫水等長期臥床長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝固功能亢進(jìn)靜脈血淤積先天性后天性靜脈壁損傷手術(shù)引起的損傷（整形外科、婦產(chǎn)科、普外科）各種導(dǎo)管檢查、治療靜脈炎 等第五十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作

23、于2022年6月美國PET年患病率約為69/10萬；DVT年患病率約為145/10萬，其病死率高達(dá)25%30%。在有癥狀的PTE中，約60%的患者被漏診，僅7%得到合理診斷和治療。在我國，有關(guān)PTE的發(fā)病率缺乏準(zhǔn)確統(tǒng)計，但近年P(guān)TE的診斷有明顯的增長。PTE“少見”的原因主要原因是存在較高的漏診率（77%87%）第五十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 檢查項(xiàng)目 FIB、vWF：增高 AT、PC或PS ：減低 PLG：減低 FDP、D-D：增高 第五十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月D-D檢測在DVT和PE診斷中的應(yīng)用用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。D-D

24、檢測在無癥狀的高危患者中對DVT進(jìn)行早期篩查，有利于血栓的預(yù)防。對臨床疑診為VTE的患者，當(dāng)血漿D-D濃度低于臨界值(0.5g/ml)時，其陰性預(yù)測值為99.6%，可以作為排除VTE診斷的篩選試驗(yàn)。第五十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月英國胸科學(xué)會可疑急性肺栓塞管理指南血D-D檢測應(yīng)在臨床可能性評估后使用D-D不應(yīng)該在高臨床PE概率患者中使用，應(yīng)盡快進(jìn)行治療對于中低臨床可能性的患者，D-D陰性的患者可以除外PE，且無需影像學(xué)檢查每個醫(yī)院應(yīng)該提供D-D檢測試驗(yàn)的靈敏度和特異性信息第五十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月D-Dimer的診斷靈敏度和特異性比較第五十五張，PPT

25、共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常用D-D試劑盒（膠乳免疫比濁法）性能比較 試劑盒線性范圍（ug/mL）參考范圍（ug/mL） STA0.2220.00.5（FEU） 日本積水0.5601.0（FEU） DadeBehring0.056.50.25（DDU） ACL0.21.050.278（DDU） BE（Blopool）0.1514.40.15（DDU） 上海太陽0.5601.0（FEU）0.25300.5（DDU）注：FEU：纖維蛋白原等量單位；DDU：D-二聚體單位；1FEU=1.72.2DDU第五十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月合理設(shè)置D-D的Cutoff值的重要性D-D

26、測定的方法學(xué)存在差異，在應(yīng)用上難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)根據(jù)每個體系的檢測特性，各自建立具有臨床應(yīng)用價值的Cutoff值：該值應(yīng)在大規(guī)模臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上獲得還應(yīng)根據(jù)檢出特征選擇適當(dāng)?shù)撵`敏度和特異性來確定該值D-D的的Cutoff值設(shè)置要合理：Cutoff過低，靈敏度過高，假陽性過多，檢測的特異性差，達(dá)不到篩查的效果。Cutoff過高，假陰性過多，漏診了深靜脈血栓或肺栓塞，后果將不堪設(shè)想。Cutoff的選擇不應(yīng)簡單照搬廠家推薦值，應(yīng)參考在權(quán)威雜志發(fā)表的有臨床診斷價值的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并在使用之初針對本地人群或患者加以驗(yàn)證。第五十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月合理設(shè)置Cutoff值的重要性(PE)

27、第五十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月懷疑DVT的診斷步驟臨床懷疑DVT評估主要的臨床可能性(PCP)（低、中、高）測定D-二聚體低于臨界無DVT高于臨界靜脈加壓超聲陰性(46)陽性(24)PCPDVT低/中高靜脈造影陰性陽性無DVTDVT(500 g/L)(500 g/L)第五十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月懷疑PE的診斷步驟臨床懷疑PE評估主要的臨床可能性(PCP)（低、中、高）測定D-二聚體低于臨界無PE高于臨界靜脈加壓超聲陰性陽性通氣灌注掃描概率PE正常/近正常高肺血管造影陰性陽性低PE(500 g/L)(500 g/L)低/中PCP無DVT中/高肺栓塞第六十

28、張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4、惡性腫瘤與血栓形成腫瘤的血栓形成在1865年被第一次報道(Armand Trousseau) 并在1878年確定了腫瘤生長與血液凝固存在密切關(guān)系的假設(shè)。近30年的基礎(chǔ)研究和臨床研究證實(shí)腫瘤與血栓形成至少存在兩個方面的聯(lián)系：其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)；其二，是血栓形成會保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。第六十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤與血栓形成惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%30%，其中以腺癌并發(fā)血栓最常見。（如：胰腺癌為18%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌

29、4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。）同樣，也有不少惡性腫瘤會導(dǎo)致出血，或者在血栓形成的同時伴隨有出血，一般認(rèn)為10%40%的惡性腫瘤有明顯的出血表現(xiàn)。血栓與出血是惡性腫瘤致死原因之一。第六十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時導(dǎo)致高凝狀態(tài)的機(jī)制血小板和纖維蛋白原包裹腫瘤細(xì)胞D-D F F FIB 第六十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腫瘤組織因子血流淤滯運(yùn)動減少阻塞靜脈自身表達(dá)手術(shù)放化療血栓形成(主要為VTE)XaIIaVEGF纖溶活性血小板活性物質(zhì)釋放轉(zhuǎn)移、侵潤血小板活化注：VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）第六十四張，PPT共九十一頁

30、，創(chuàng)作于2022年6月 檢查項(xiàng)目： vWF、FVIII、FVII、FIB、AT、PLG、D-D、FDP PAgT、FPA、TAT、F1+2、PF4、PAP FIB和AT減少，D-D、FDP增高，提示腫瘤有較 廣泛的轉(zhuǎn)移。第六十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例3：早期膽管癌男性，65歲， 椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷住康復(fù)科；檢查時，D-二聚體3000g/L LMWH應(yīng)用無效；相關(guān)血栓篩查指標(biāo)正常肝功能檢查正常腫瘤標(biāo)志物（CA242、CA199） 進(jìn)一步影像學(xué)檢查 早期膽管癌切除痊愈。提示：當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應(yīng)首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀

31、態(tài)？（2）肝臟疾患？（3）惡性腫瘤？第六十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5、創(chuàng)傷、手術(shù)與血栓形成創(chuàng)傷或手術(shù)誘發(fā)的血栓形成主要機(jī)制有：血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。最常見的血栓栓塞并發(fā)癥為 DVT 和 PE。檢查項(xiàng)目： D-D、 FIB AT、PC、PS、PLG、FDP PLT、TAT、TM、F1+2第六十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床困惑：術(shù)后靜脈血栓的觀察時機(jī)許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測D-D意義并不大，因?yàn)樾g(shù)后D-D水平增高是必然的。往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-D增高會掩蓋患者自身病理性增高的趨勢。問題是恰恰術(shù)后患者易發(fā)血栓。根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，大體

32、上將腹部外科手術(shù)嚴(yán)重程度分為三型：腹壁手術(shù)（型）腹腔內(nèi)手術(shù)（型）腹膜后或肝臟手術(shù)（型）患者D-D水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達(dá)到峰值。第六十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月型腹壁手術(shù)后，D-D峰值沒有超過正常范圍。型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-D峰值可達(dá)到1500 g/L，約在最多25天后恢復(fù)至正常范圍。型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-D峰值可達(dá)4000 g/L，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D-D在達(dá)到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除（約每天減少6%）。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測能力以評估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險。連續(xù)監(jiān)測其水平的變化，對于評估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險具有重要價值。不同手術(shù)

33、后D-二聚體變化的特點(diǎn)第六十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6、彌散性血管內(nèi)凝血-DIC病理：全身血管內(nèi)微血栓形成結(jié)果：消耗大量凝血因子誘發(fā)全身抗凝系統(tǒng)亢進(jìn)，引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解，減弱正常凝血系統(tǒng)功能纖溶所產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的強(qiáng)抗凝作用最終導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性出血、休克、組織臟器功能障礙。第七十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病DIC被描述為低水平代償和爆發(fā)兩大類，但對于出現(xiàn)懷疑DIC的病人，這種區(qū)分并不明顯。病人往往處于兩個極端之間的進(jìn)展期。早期診斷和適當(dāng)處理對于DIC的預(yù)后有著重要意義。爆發(fā)DIC低水平DIC產(chǎn)科并發(fā)癥 燒傷 血管內(nèi)溶血

34、心血管病 炎癥病毒血癥 創(chuàng)傷 人工設(shè)備自身免疫性疾病 血液病肝臟疾病 敗血癥 轉(zhuǎn)移癌腎血管病白血病第七十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)同時有下列3項(xiàng)以上異常 PLT100109/L或呈進(jìn)行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L） FIB1.5g/L或進(jìn)行性下降 （白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L） 3P試驗(yàn)陽性或D-二聚體升高（陽性）。 PT延長3s以上或呈動態(tài)變化 （肝病延長5s以上） APTT延長10s以上或縮短5s以上。第七十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 AT活性小于60%（不適用于肝?。?血漿因子:

35、C活性小于50%（肝病必備） DIC相關(guān)分子標(biāo)志物異常： A. 凝血激活分子標(biāo)志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC B. 纖溶分子標(biāo)志物：FDP、D-D、PAP。 C. 血小板激活分子標(biāo)志物：-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。 D. TF升高，TFPI 水平下降。 第七十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7、炎癥與血栓形成（全身炎癥反應(yīng)綜合征-SIRS）病原微生物侵入機(jī)體后，一方面激活免疫相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生促炎性介質(zhì)并誘發(fā)TF的表達(dá)；另一方面激活接觸凝血系統(tǒng)，包括補(bǔ)體、激肽和FXII。這種炎癥-凝血交叉反應(yīng)的結(jié)果是血栓形成的重要基礎(chǔ)。炎癥引起：TF表達(dá)、FIB合成增加、抗凝和 纖溶

36、活性減低。檢測項(xiàng)目： PT、APTT 、 FIB AT:A、PLG:A、D-D、TF、TFPI vWF、VIII:C可反映SIRS病情嚴(yán)重程度第七十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8、其他疾病糖尿病與血栓形成腎病與血栓形成妊娠與血栓形成燒傷與血栓形成第七十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）在抗血栓及溶血栓中的應(yīng)用第七十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物檢測方法適宜范圍備注抗血小板藥 阿司匹林 氯吡格雷 GPb/a抑制劑抗凝藥物 普通肝素（uFH) 口服抗凝劑溶栓藥物（SK、uK、t-PA)PAgT(AA誘導(dǎo)）PAgT(ADP誘導(dǎo)）PAgT(ADP誘導(dǎo)）

37、APTTuFH濃度測定PT（INR）FgTTFDP降至用藥前PAgT的50%比正常對照延長1.52.0倍0.20.4IU/ml2.02.5,不大于3.01.201.50g/L比正常對照延長2.02.5倍300mg/L400mg/L不同藥物選用不同誘導(dǎo)劑APTT和PT均要設(shè)正常對照值Fg、TT和FDP聯(lián)合檢測表6 抗栓溶栓治療的檢測監(jiān)測第七十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、常見問題與對策標(biāo)本采集與處理同一醫(yī)院采用不同檢測原理的儀器結(jié)果“參考范圍”、“醫(yī)學(xué)決定水平”真、假危急值第七十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、標(biāo)本采集與處理靜脈血采集（壓脈帶時間）靜脈淤滯組織因

38、子血漿的質(zhì)量脂血、溶血、凝塊、黃疸采樣的時間限制血樣采集與送檢時間采樣管 枸櫞酸濃度玻璃/塑料真空采血管混勻方式輕輕顛倒混勻，切勿振搖。標(biāo)本處理和保存離心：3000r/10min血漿應(yīng)室溫/超低溫，不宜4冰箱保存。第七十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月采血技能及標(biāo)本采集順序應(yīng)按SOP文件要求采血時間應(yīng)注明采血應(yīng)盡可能在止血帶使用1分鐘內(nèi)采血不在輸液同側(cè)手臂采血、不在留滯針采血避免標(biāo)本溶血止凝血標(biāo)本采集的影響因素及其控制第八十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月normal blood volumenormallow Hctnormal RBC volumehigh Hct(v

39、olume-overloaded)(volume-short)1. 使用直空采血系統(tǒng)，使采血量得以控制2. 注意進(jìn)行質(zhì)量控制，保證直空量能滿足需要 保證正確的抗凝比例 嬰兒等不易得到足夠量標(biāo)本時，可用特殊的 試管以保證抗凝劑的比例正確 血栓止血檢測要求的抗凝劑與血液的比例多為1:9，但血細(xì)胞比積可引起血漿與抗凝劑比例間的變化。當(dāng)Hct大于55%或小于25%時要調(diào)整抗凝劑的用量 體積（血樣）= 體積（抗凝劑）9 （1.00-0.45)/(1.00-HCT)標(biāo)本采集的影響因素及其控制第八十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月拒收的理由樣本數(shù)%血量不足430.71血量過多10.02標(biāo)本溶血20.03樣本陳舊10.02抗凝不符40.07樣本采集方式錯誤10.02標(biāo)本有凝塊380.63總計901.5*注：我院2013.5.15.31 止凝血標(biāo)本總數(shù)6055份臨床常見止凝血檢測標(biāo)本拒收（不合格）原因*第八十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作