醫(yī)學(xué)專題支氣管肺炎

1、 支氣管肺炎12021/7/20 星期二支氣管肺炎課時(shí)安排：4節(jié) 教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握:1、支氣管肺炎的診斷、鑒別診斷及治療 2、肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉: 1、支氣管肺炎的病理生理、并發(fā)癥的治療 2、幾種不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點(diǎn) 22021/7/20 星期二支氣管肺炎教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn): 1、支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)與重癥肺炎特點(diǎn) 2、支氣管肺炎診斷、鑒別診斷及治療 難點(diǎn):重癥支氣管肺炎教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué)32021/7/20 星期二病因 最常為細(xì)菌和病毒 細(xì)菌(Bacteria) 病毒(Virus)-mainly支原體(Myc

2、oplasma) 衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺囊蟲等subordination 42021/7/20 星期二 病因 細(xì)菌 以肺炎鏈球菌多見肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌軍團(tuán)菌52021/7/20 星期二病因病毒有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等 以呼吸道合胞病毒占首位。發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主62021/7/20 星期二病因 傳播途徑細(xì)菌和病毒常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 72021/7/20 星期二病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周圍肺組織蔓延呈點(diǎn)片狀炎癥灶。 若病變?nèi)诤铣善?，可累?/p>

3、多個(gè)肺小葉或更廣泛。82021/7/20 星期二病理當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主；而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，可累及肺泡。92021/7/20 星期二病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物支氣管黏膜充血，水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙CO2潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功能障礙呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變支氣管肺炎的病理生理102021/7/20 星期二呼吸功能不全通氣和換氣障礙PaO2PaCO2SaO2呼吸衰竭： PaO260mmHg PaCO250mmHg SaO285%1

4、12021/7/20 星期二病理生理低氧血癥PaO2 SaO2；呼吸功能不全，發(fā)紺 SaO250g/L 高碳酸血癥 PaO2 PaCO2 SaO2 呼吸衰竭 PaO250mmHg SaO2心力衰竭 缺氧肺小動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈高壓 142021/7/20 星期二 中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留PaCO2和H + 血與腦脊液PH值，CO2 向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加；。152021/7/20 星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使 腦細(xì)胞無氧代射增加，造成乳酸堆積、ATP生成和Ha-K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留致

5、腦水腫。病原體毒素腦水腫 。162021/7/20 星期二消化系統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥時(shí)胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。 172021/7/20 星期二臨床表現(xiàn) 主要癥狀發(fā)熱 咳嗽 氣促 全身癥狀 主要體征呼吸增快發(fā)紺肺部啰音182021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)輕癥 主要累及呼吸系統(tǒng) 無其他系統(tǒng)合并癥 主要癥狀：發(fā)熱 、咳嗽 、氣促、 全身癥狀體征：呼吸增快、發(fā)紺、肺部較固定的中、細(xì)濕羅音 192021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)重癥 除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)：

6、心肌炎 神經(jīng)系統(tǒng)： 中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)： 中毒性腸麻痹 、 消化道出血DIC、抗利尿激素異常分泌綜合征202021/7/20 星期二212021/7/20 星期二重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng) DIC抗利尿激素異常分泌綜合癥222021/7/20 星期二 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱和T波低平、倒置。232021/7/20 星期二循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭表現(xiàn)為：呼吸突然加快，60次/分。 心率突然180次/分。驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前

7、 5項(xiàng)即可診斷肺炎合并心力衰竭242021/7/20 星期二 神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。 252021/7/20 星期二消化系統(tǒng) 輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。262021/7/20 星期二并發(fā)癥 膿胸膿氣胸肺大泡 272021/7/20 星期二并發(fā)癥膿胸（empyema) 多由葡萄球菌引起，肺炎雙球菌、大腸桿菌次之。表現(xiàn)：體溫不降、咳嗽、呼吸困難加重?；紓?cè)呼吸受限，語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁

8、音，聽診呼吸音減弱或消失。積液較多時(shí)患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔向健側(cè)移位，胸腔穿刺可抽出膿液。 282021/7/20 星期二并發(fā)癥膿胸（empyema)X線檢查:早期患側(cè)肋隔角變鈍，積液較多時(shí)可見液平或患側(cè)呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位292021/7/20 星期二并發(fā)癥膿氣胸（pyopneumothorax)肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通，氣體進(jìn)入胸腔形成膿氣胸。突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安?；紓?cè)呼吸音減弱或消失。若于裂口處形成活瓣，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多，可形成張力性氣胸，嚴(yán)重影響呼吸運(yùn)動(dòng)，必須抽出胸腔氣體及膿液。立位X線可見液平面。302021/7/20 星期二并發(fā)癥肺大

9、泡（bullae)多由金黃色葡萄球菌感染引起?？蔀閱蝹€(gè)或數(shù)個(gè)，其大小決定于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡多少而定。體積小者可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難、發(fā)紺。X線可見完整的薄壁、無液平面的大泡。 312021/7/20 星期二輔助檢查1、白細(xì)胞檢查 細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，可見核左移，胞漿中見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，有時(shí)見異型淋巴細(xì)胞。2、C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染時(shí)， 血清CRP濃度上升。 322021/7/20 星期二輔助檢查3.病原學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)和涂片4 病毒學(xué)檢查 病毒分離和血清學(xué)檢查、PCR5 肺炎支原體、衣原體 332021/7/20 星期二

10、X線檢查 早期見肺紋理增強(qiáng)，透過度減低，以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。 。并發(fā)膿胸 、膿氣胸、肺大皰時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)體征 。 342021/7/20 星期二X線檢查 男性，2歲，發(fā)熱2周，咳嗽、痰鳴1周。體檢：雙肺中量濕啰音，右肺為甚。診斷：支氣管肺炎352021/7/20 星期二診斷 典型的支氣管肺炎:2歲嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕羅音。362021/7/20 星期二 鑒別診斷急性支氣管炎 ：以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰

11、音。X線肺紋理增多，排列紊亂。肺結(jié)核 : 嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎相似之外，但肺部啰音常不明顯。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。 372021/7/20 星期二鑒別診斷支氣管異物 :吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。支氣管哮喘：主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多，排列紊亂和肺氣腫?；純河羞^敏體質(zhì)，肺功能檢查及激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)鑒別。382021/7/20 星期二治療 原則：控制炎癥、改善肺的通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。 一般治療、病原治療、 對(duì)癥治療、糖皮質(zhì)激素治療、并發(fā)癥的治療、其它治療。392021/7/

12、20 星期二 一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C）相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。402021/7/20 星期二一般治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少量多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有利于氣道的濕化412021/7/20 星期二抗感染治療 抗生素治療藥物選擇 根據(jù)不同病原選擇抗生素 使用原則治療療程 抗病毒治療422021/7/20 星期二對(duì)癥治療 1、氧療 2、保持呼吸道通暢3、腹脹的治療4、感染性休克、腦水腫、

13、呼吸衰竭的治療5、心力衰竭的治療：吸O2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿6、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡 432021/7/20 星期二糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 作用：糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。常用地塞米松，每日2-3次，療程3-5日。氫化可的松510mg/（kg.d），甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg/次442021/7/20 星期二糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)癥: 中毒癥狀明顯； 嚴(yán)重喘憋； 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等 胸膜有滲出的病例452021/7/20 星期二并發(fā)癥的治療 對(duì)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下

14、述情況宜考慮胸腔閉式引流： 年齡小，中毒癥狀重； 膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者； 張力性氣胸。肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。 462021/7/20 星期二幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)472021/7/20 星期二呼吸道合胞病毒肺炎 多見于2歲以內(nèi)，尤以2-6個(gè)月嬰兒多見，常于上呼吸道感染后2-3天出現(xiàn)干咳、低-中度發(fā)熱，呼吸困難。喘憋為突出表現(xiàn)，2-3天后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻扇，嚴(yán)重者可有發(fā)紺。482021/7/20 星期二呼吸道合胞病毒肺炎肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時(shí)伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細(xì)濕啰音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。 49202

15、1/7/20 星期二腺病毒肺炎 本病多見于6個(gè)月-2歲小兒，急起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚 。累及心、腦，可有皮疹，少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎。502021/7/20 星期二葡萄球菌肺炎 多見于新生兒及嬰幼兒，患兒起病急，病性重，發(fā)展快，多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱；中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽、呻吟、呼吸困難；512021/7/20 星期二葡萄球菌肺炎肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕性啰音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。 皮膚常見猩紅熱樣蕁麻疹樣皮疹?；純翰l(fā)膿胸、膿氣胸時(shí)呼吸困難加劇，并有相應(yīng)體征。 522021

16、/7/20 星期二支原體肺炎臨床常有發(fā)熱、熱型不定，熱程13周；刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，年長(zhǎng)兒咽痛、胸痛、肌肉酸痛。肺部體征不明顯。532021/7/20 星期二支原體肺炎嬰幼兒則起病急，病程長(zhǎng)、病情重，以呼吸困難、喘憋和雙肺聞及哮鳴音較突出， 可聞及濕啰音。部分患兒有多個(gè)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，542021/7/20 星期二選擇題。例1 男嬰，7個(gè)月。發(fā)熱5天伴咳嗽，近2天呼吸困難。體檢：體溫39.5，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，節(jié)律齊，兩肺聞及濕啰音，腹稍脹，肝肋下觸及邊。鼻洗液免疫熒光檢查考慮為腺病毒肺炎。作業(yè)及思考552021/7/20 星期二作業(yè)及思考下列哪一點(diǎn)不符合腺病毒肺炎？

17、（） A 本病多見于6個(gè)月-2歲小兒B 主要病理表現(xiàn)為支氣管和肺泡間質(zhì)炎C 起病急驟，體征較早出現(xiàn)D 除發(fā)熱及呼吸道癥狀，常有較明顯的全身癥狀 E 本病可有胸膜炎，部分患兒有支氣管擴(kuò)張，肺纖維化等后遺癥562021/7/20 星期二例2男孩，2歲。高熱伴咳嗽6天，用青霉素3天，體溫仍高。今呼吸急促，煩躁不安，體檢：體溫39.5，呼吸65次/分，心率170次/分，氣管左移。X線胸片示兩肺有斑片狀，密度增深影，右肺液氣胸。作業(yè)及思考572021/7/20 星期二作業(yè)及思考最可能的診斷是（）A 支原體肺炎B 腺病毒肺炎C 真菌性肺炎D 金黃色葡萄球菌肺炎E 肺炎球菌肺炎582021/7/20 星期二例3 患兒，男，10歲，不規(guī)則發(fā)熱，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力1周。查體：一般情況可，體溫38，呼吸30次/分，右下肺少量干啰音。作業(yè)及思考592021/7/20 星