醫(yī)學(xué)專題意識(shí)障liling

1、定義意識(shí)（consciousness） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激具有 的應(yīng)答能力。 意識(shí)障礙（disturbance of consciousness ） 指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。嚴(yán)重的稱為昏迷。2021/7/20 星期二1什么是意識(shí) 人的意識(shí)活動(dòng)包括“意識(shí)水平”和“意識(shí)內(nèi)容”兩部分。 意識(shí)水平（覺醒狀態(tài)）：是指人的清醒程度或清晰度； 意識(shí)內(nèi)容：是指人對(duì)自身和環(huán)境的理解程度。包括記憶、思維、定向力和情感。還有通過視、聽、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。2021/7/20 星期二2發(fā)生機(jī)制 意識(shí)水平-（意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)）： 1.經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性

2、上行投射系統(tǒng)） 2.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)內(nèi)容-大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)2021/7/20 星期二3 意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，同時(shí)意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。 凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。 2021/7/20 星期二4意識(shí)障礙 意識(shí)內(nèi)容的障礙和意識(shí)水平的障礙在臨床上是既有區(qū)別又互相聯(lián)系、不可分割的，常相互伴隨出現(xiàn)。 意識(shí)內(nèi)容的障礙常伴不同程度覺醒障礙，覺醒障礙的早期均有意識(shí)內(nèi)容的障礙，當(dāng)達(dá)到昏迷時(shí)意識(shí)內(nèi)容的障礙就不能表現(xiàn)出來了。 通常所說的意識(shí)障礙

3、實(shí)際上是指意識(shí)的清晰度障礙而言。2021/7/20 星期二5意識(shí)障礙的程度嗜睡輕度意識(shí)障礙昏睡中度意識(shí)障礙昏迷重度意識(shí)障礙 淺昏迷 中昏迷 深昏迷2021/7/20 星期二6嗜睡 嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激出去后很快又再次入睡。各種生理反射存在。生命體征無改變。2021/7/20 星期二7昏睡 昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。2021/7

4、/20 星期二8昏迷 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，任何刺激均不能被喚醒。可有無意識(shí)的自發(fā)活動(dòng)。 按對(duì)刺激的反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。2021/7/20 星期二9淺昏迷 意識(shí)喪失、隨意活動(dòng)消失，可有自發(fā)動(dòng)作。對(duì)語(yǔ)言刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、呻吟、防御動(dòng)作等，各種生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。2021/7/20 星期二10中昏迷對(duì)各種一般刺激均無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。 眼球無運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直

5、性伸展。2021/7/20 星期二11深昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。2021/7/20 星期二12意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙 意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)精神錯(cuò)亂朦朧狀態(tài)夢(mèng)樣狀態(tài)2021/7/20 星期二13意識(shí)模糊 意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深?；颊弑３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。 各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、 感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識(shí)模糊。2021/7/20 星期二14譫妄狀態(tài) 是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）

6、、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。 譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期、藥物中毒、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等。2021/7/20 星期二15精神錯(cuò)亂是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病人對(duì)自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識(shí)親人，不了解別人的提問，對(duì)周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語(yǔ)不連貫，有雜亂幻覺，有運(yùn)動(dòng)性興奮，病人康復(fù)后對(duì)此過程完全不能夠回憶。2021/7/20 星期二16朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識(shí)狹窄，定向障礙，對(duì)周圍個(gè)別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時(shí)外表如常人，能做復(fù)雜的動(dòng)作?；謴?fù)后不能回憶，或只能

7、作片段回憶。2021/7/20 星期二17夢(mèng)樣狀態(tài) 病人意識(shí)不清，伴有妄想性的怪異體驗(yàn)和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗(yàn)的參加者。其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，能部分回憶。2021/7/20 星期二18特殊類型的意識(shí)障礙去皮層綜合癥無動(dòng)性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)2021/7/20 星期二19去皮層綜合癥常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴(yán)重腦外傷等。 病人能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動(dòng)作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。2021/7

8、/20 星期二20無動(dòng)性緘默癥腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。 病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對(duì)外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒睡眠周期。2021/7/20 星期二21持續(xù)性植物狀態(tài)大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)。 患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病2021/7/20 星期二22需要與昏迷鑒別的癥狀精神抑制狀態(tài)閉鎖綜合癥緊張性木僵意念缺失2021/7/20 星

9、期二23精神抑制狀態(tài) 常見于癔病或強(qiáng)烈精神刺激后，病人僵臥不語(yǔ)，對(duì)刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時(shí)可見眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍选?021/7/20 星期二24閉鎖綜合癥 閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。 病人呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，不能言語(yǔ)，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識(shí)清醒，能以眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。2021/7/20 星期二25意識(shí)障礙急診診斷思路是不是意識(shí)障礙；意識(shí)障礙的程度；意識(shí)障礙的病因。2021/

10、7/20 星期二26意識(shí)障礙的診斷程序 1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進(jìn)行緊急搶救處理。2，迅速準(zhǔn)確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。 3，全面而有重點(diǎn)的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時(shí)間緊迫，又需有重點(diǎn)進(jìn)行。 a 掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。 b 重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。 c 應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。 2021/7/20 星期二27 4， 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、血生化、血?dú)?、尿液、胃?nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。

11、5，正確的分析與判斷，回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。 2021/7/20 星期二28昏迷病人的病史采集 診治意識(shí)障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細(xì)詢問病史，迅速抓住病史中的特點(diǎn)，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。 2021/7/20 星期二29 1 什么時(shí)間、什么地點(diǎn)，什么情況下發(fā)生昏迷的？2 發(fā)病緩、急？3 首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是繼發(fā)？4 昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征5 有無外傷及藥物、毒物中毒 6 既往病史及治療經(jīng)過7 昏迷發(fā)生后到接診時(shí)的處理經(jīng)過8 對(duì)短暫昏迷需要詢問癲癇病史9. 注意與暈厥鑒別2021/7/20 星期二30昏迷病人的體格檢查 昏迷患者檢查應(yīng)該重點(diǎn)而

12、簡(jiǎn)捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點(diǎn)突出，如生命征、瞳孔對(duì)光反射、腦干反射、對(duì)疼痛刺激引起的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。 2021/7/20 星期二31一般檢查體溫 高熱提示感染性或炎癥性疾病 體溫過高可能為中暑或中樞性高熱 體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、 或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒脈搏 過緩（40次/分以下）可能有房室傳導(dǎo)阻滯 或心肌梗死 過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象 微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。 2021/7/20 星期二32 呼吸 深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒； 淺速規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。 血壓 過高提示腦出血、高血壓腦病或顱 內(nèi)壓增高

13、等； 過低可能為脫水、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。2021/7/20 星期二33氣味 酒味提示酒精中毒； 肝臭味提示肝昏迷； 蘋果味提示糖尿病酸中毒； 大蒜味提示敵敵畏中毒； 氨味提示尿毒癥。皮膚黏膜 黃染可能是肝昏迷或藥物中毒； 紫紺多為心肺疾病引起缺氧； 多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖； 潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。2021/7/20 星期二34 腦膜刺激征 1. 頸強(qiáng)直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時(shí)可以消失2. 腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示CNS感染3.不合并發(fā)熱并且有短暫昏迷可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。 2

14、021/7/20 星期二35瞳孔檢查1.一側(cè)瞳孔散大、固定：提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常為顳葉鉤回疝所致；2.雙側(cè)瞳孔散大、固定：提示中腦受損、腦缺氧或阿托品類中毒；3.一側(cè)瞳孔縮?。阂娪贖orner征，如延髓背外側(cè)綜合癥或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等；4.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X背蓋部損害如橋腦出血、有機(jī)磷或嗎啡類中毒。2021/7/20 星期二36眼球位置一側(cè)內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙側(cè)眼球分離說明雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損；雙側(cè)眼球內(nèi)聚提示雙側(cè)外展神經(jīng)受損。雙眼向一側(cè)注視或向一側(cè)注視麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大腦半球或橋腦有缺損性病灶。 2021/7/20 星期二37 疼痛反應(yīng) 用兩

15、手指按壓眶上緣或胸骨檢查患者對(duì)對(duì)疼痛的反應(yīng)，可有助于判斷昏迷的程度及腦功能障礙的水平。 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)提示對(duì)對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無。觀察面部疼痛表情及鼓帆征判斷有無面癱。 2021/7/20 星期二38昏迷病人的實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)合病史和體檢進(jìn)行必要的輔助檢查。對(duì)明確昏迷的病因可起到?jīng)Q定性的作用。血常規(guī)、血糖、生化（肝功、腎功、電解質(zhì)）、腦CT、胸片、心電圖、腦脊液等。2021/7/20 星期二39中毒性或代謝性腦病326例，占65%中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%?？梢妰?nèi)科疾病引起的意識(shí)障礙占2/3左右。500例昏迷病人病因統(tǒng)計(jì)2021/

16、7/20 星期二40根據(jù)起病形式進(jìn)行病因鑒別急性起病者：腦卒中、心肌梗塞、藥物中毒、顱腦外傷。亞急性起病者：腦炎、腦膜炎、肝昏迷、尿毒癥逐漸發(fā)病者：顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫陣發(fā)性者：肝昏迷、間腦部位腫瘤一過性昏迷：腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Adams-stokes綜合癥2021/7/20 星期二41據(jù)首發(fā)癥狀進(jìn)行病因鑒別劇烈頭疼起病：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高高熱、抽搐起?。耗X炎、腦膜炎、各系統(tǒng)的嚴(yán)重感染、癲癇早期有精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、中毒性腦病眩暈起?。汉箫B凹出血、梗塞、第四腦室腫瘤2021/7/20 星期二42據(jù)發(fā)病環(huán)境進(jìn)行病因鑒別中暑、co中毒、電擊傷、藥

17、物毒物中毒、顱腦外傷2021/7/20 星期二43據(jù)既往史進(jìn)行病因鑒別高血壓史：腦出血、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔 出血、大面積腦梗塞頭外傷史：腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、 硬膜下血腫糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高滲性昏迷、腦梗塞腎臟病史：尿毒癥、高血壓腦病、腦卒中2021/7/20 星期二44根據(jù)既往史進(jìn)行病因鑒別心臟病史：心肌梗死、心腦綜合癥、腦栓塞肝臟病史：肝昏迷、門脈側(cè)枝循環(huán)腦病慢性肺部疾病史：肺性腦病癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌中耳炎史：腦膜炎、腦膿腫10 內(nèi)分泌病史：阿迪森式病危象、甲狀腺危象、垂體昏迷2021/7/20 星期二45意識(shí)障礙病人的急診處理 2021/7/20 星期二46意

18、識(shí)障礙急診處理原則 盡力維持生命體征，保持呼吸暢通，避免各臟器的進(jìn)一步損害；進(jìn)行詳細(xì)檢查確定意識(shí)障礙的病因；進(jìn)行病因和對(duì)癥的綜合治療。2021/7/20 星期二47一、保持氣道通暢 應(yīng)立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物。用鼻管或面罩吸氧。必要時(shí)需插入氣管套管，呼吸機(jī)給氧， 在搶救過程中，要經(jīng)常作血?dú)夥治觯话阊醴謮褐辽俑?0.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在44.67kPa(3035mmHg)左右。 2021/7/20 星期二482.維持循環(huán)血量 應(yīng)立即建立靜脈通道，以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時(shí)給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。2021/7/20 星期二493.維持水電平衡保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡這三種不平衡狀態(tài)對(duì)臟器都會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步損害，特別是對(duì)心和腦，因此必須根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以適度的糾正。 2021/7/20 星期二504.脫水 意識(shí)障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。 目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美