醫(yī)學專題醫(yī)院感染與微生態(tài)失衡的防治

1、 醫(yī)院感染與微生態(tài)失衡 的防治2021/7/20 星期二1 一、概念： 微生態(tài)學： 它是研究正常微生物群的結(jié)構(gòu)、功能，以及微生物群之間、微生物群與宿主之間相互關(guān)系的學科。 2021/7/20 星期二2 微生態(tài)廣泛分布于自然界，人類是生活在自然界中，故在人體的皮膚、粘膜以及與外界相通的腔道（如：口腔、鼻咽腔、腸道及泌尿道等）均存在著一定數(shù)量和一定種類的微生物群。 1985年瑞典微生物學家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物總量達1271克，主要為細菌。2021/7/20 星期二3全身微生物的分布：總量：1271克 眼1克；鼻10克；口腔20克； 上呼20 克；陰道20克；皮 膚 200克；胃腸道1

2、000克。 在人體全部細胞中，細菌占90%，人體自身細胞僅10%。2021/7/20 星期二4人體正常菌群的分布皮膚：葡萄球菌口腔：鏈球菌、乳桿菌、奈氏菌、 其他胃、十二指腸：乳桿菌、酵母菌空、回腸：乳桿菌、鏈球菌、大腸 桿菌、其他盲、結(jié)腸：雙歧桿菌、類桿菌、棒 狀桿菌、大腸桿菌、其他2021/7/20 星期二5呼吸道：類似口腔的菌群、支氣管 末端和肺泡是無菌的。 泌尿生殖道：男性有恥垢分支桿菌、 女性有乳酸桿菌。 眼結(jié)膜：正常眼結(jié)膜有溶菌酶存在， 一般是無菌的。 正常菌群類型：常居菌、過路菌、原 籍菌、外籍菌2021/7/20 星期二6人體正常菌群的生理作用 營養(yǎng)作用 免疫作用 生物拮抗作用

3、2021/7/20 星期二7人體與細菌的相互關(guān)系生理菌：與人體共生，優(yōu)勢菌90% （108-9/g以上）條件致病菌：與人體共棲、偏生 （為生理菌的1/100-1/萬） 腸桿菌、葡萄球菌等。致病菌：與人體不相容。2021/7/20 星期二8 微生態(tài)群之間、微生物與人體之間存在共生和拮抗關(guān)系，生態(tài)平衡則健康，失衡即發(fā)生感染。 微生態(tài)平衡：微生物因素（定位、定性、定量）、宿主因素（年齡、生理功能、宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響、正常微生物群對宿主影響。 2021/7/20 星期二9微生態(tài)失衡： 菌群失調(diào)：分為一度失調(diào)、二度 失調(diào)、三度失調(diào)。 定位轉(zhuǎn)移（又稱易位）： 橫向轉(zhuǎn)移、縱向轉(zhuǎn)移、血行 感染。

4、 2021/7/20 星期二10 醫(yī)院感染（Nosocomial Infec tion， Hospital Infection或 Hosp- ital acquired Infection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后才發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2021/7/20 星期二11二、醫(yī)院感染微生物學及流行病學2021/7/20 星期二12（一）NI病原特點：1、90%為條件致病微生物，少數(shù)為致病微生物。2、病原菌多重耐藥。3、免疫功能低下病人的病原譜廣，包括細菌、真菌、病毒、寄生

5、蟲等，病原隨抗生素應用或免疫功能缺陷程度而有變遷。4、一種病原引起多部位感染或一個部位有多種菌感染。2021/7/20 星期二13表l 引起醫(yī)院感染常見的微生物種類 微 生 物革蘭陽性球菌 葡萄球菌屬,微球菌屬,鏈球菌屬(包括A、B、 C、D、G群和肺炎鏈球菌）革蘭陰性菌 腸桿菌科,假單胞菌屬,不動桿菌屬,軍團菌, 腦膜炎敗血癥黃桿菌，鼠傷寒沙門菌厭氧菌 似桿菌、梭狀芽胞桿菌、破傷風桿菌其他細菌 單核細胞增生利斯特氏菌,結(jié)核分校桿菌 病毒 肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、輪狀病 毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒真菌 念珠菌、組織孢漿菌、球孢子菌、降球菌其他 卡氏肺囊蟲、弓形體、藍氏賈第鞭毛蟲、隱孢子

6、蟲二常見病原體2021/7/20 星期二14 醫(yī)院感染病原體監(jiān)測 在51820例次醫(yī)院感染病例中 共報告分離出12265株病原體，占病例數(shù)的23.7。革蘭陽性球菌占 27.6革蘭陰性桿菌占 50.5%真菌(其中念珠菌6.8%) 17.1,其他為未鑒定菌及病毒。2021/7/20 星期二15醫(yī)院感染病原體監(jiān)測革革蘭陽性球菌占 27.6其其中金黃色葡萄球菌 8.8表表皮葡萄球菌 8.0腸腸球菌 2.92021/7/20 星期二16醫(yī)院感染病原體監(jiān)測革蘭陰性桿菌占 50.5其中大腸桿菌 9.8銅綠假單胞菌 8.6腸桿菌屬 6.6；2021/7/20 星期二17 醫(yī)院感染是當前醫(yī)學界十分重視的一個問題

7、。它伴隨醫(yī)院的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著醫(yī)學的發(fā)展而變化。目前，它又成為感染疾病領(lǐng)域里的一個具有挑戰(zhàn)性的難題。2021/7/20 星期二18（1）現(xiàn)代社會和醫(yī)學的發(fā)展造就了一大批免疫力低下的人群。 （2）醫(yī)學治療手段增加，感染機會增多。（3）抗生素的大量使用及不合理應用。（4）感染源集中。2021/7/20 星期二19 依靠臨床資料、物理或生化檢查結(jié)果以及病原學檢測等資料來診斷。臨床資料 + 理化檢驗結(jié)果、病原學檢測 診斷 醫(yī)院感染 2021/7/20 星期二20（一）臨床表現(xiàn)的非典型性醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病或基礎(chǔ)病所掩蓋。 由于病人的反應性不同也常使醫(yī)院感染呈非典型表現(xiàn)。2021/7/20 星期二2

8、1病人免疫功能嚴重低下時，吞噬細胞的吞噬和趨化功能受抑制。住院中曾接受過抗菌治療，使醫(yī)院感染的炎癥表現(xiàn)輕化和不典型。由于醫(yī)院感染易為條件致病菌復數(shù)菌和混合菌感染，且在抗生素使用中又可出現(xiàn)二重感染。2021/7/20 星期二22（二）醫(yī)院感染診斷的復雜性院感染診斷中病原學檢查和物理學檢查具有重要意義。病原檢測多面性。病原體致病性的鑒定。 2021/7/20 星期二23注： P 致病菌，在健康人體中引起臨床癥狀C 條件致病菌，在有誘發(fā)因素的病人中致病 O 機會病原菌，僅在抗感染抵抗力顯著降低的病人引起臨床病癥。2021/7/20 星期二24表1 醫(yī)院感染主要病原體類 別名 稱致 病 性革 蘭 氏

9、陽 性 球 菌金黃色葡萄球菌P其他葡萄球菌CA組溶血性鏈球菌PB組溶血性鏈球菌CC組溶血性鏈球菌PCD組溶血性鏈球菌C其他非溶血性鏈球菌C厭氧球菌C2021/7/20 星期二25類 別名 稱致 病 性革 蘭 氏 陰 性 桿 菌志賀菌P沙門菌P大腸桿菌、肺炎克雷伯菌PC變形桿菌、腸桿菌PC沙雷菌C綠膿桿菌、其他假單胞菌C不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、黃桿菌C2021/7/20 星期二26類 別名 稱致 病 性厭氧桿菌破傷風桿菌 P產(chǎn)氣莢膜桿菌 P脆弱類桿菌 C艱難梭菌 O其他細菌結(jié)核桿菌 P非典型分枝桿菌 O里斯特菌 CO2021/7/20 星期二27類 別名 稱致 病 性病 毒B型、C型肝炎病毒P單純皰

10、疹病毒、型PCO水痘、帶狀皰疹病毒PO巨細胞病毒PCO流感等呼吸道病毒P輪狀病毒、腸道病毒P2021/7/20 星期二28類 別名 稱致 病 性真 菌白色念珠菌CO曲菌、毛霉菌CO新型隱球菌、組織胞漿菌CO孢子絲菌PO弓形蟲PO肺囊蟲O2021/7/20 星期二29三、感染控制計劃（一）全國計劃和地方計劃（二）醫(yī)院計劃 1、感染控制委員會 2、感染控制專業(yè)人員（感染辦、感染控 制小組） 3、感染控制手冊2021/7/20 星期二30 醫(yī)務人員的概念：在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)院工作的人員，包括醫(yī)生、護士、實驗室工作人員、內(nèi)鏡操作人員、理療、藥劑人員、總務、后勤等人員，包括醫(yī)院雇用的臨時家政人員，污物處理、

11、清潔工等等。2021/7/20 星期二31 以上這些人員在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)務活動接觸感染性物質(zhì)，接觸潛在感染性物質(zhì)的體液、污染的醫(yī)療器械和儀器設(shè)備，污染的物體表面與污染的空氣后造成的感染，均屬醫(yī)院感染。2021/7/20 星期二32常見醫(yī)務人員的醫(yī)院感染途徑有：感染途徑致 病 病 原 血液傳染HBV、HCV、AIDS、其他非甲非乙丙型肝炎病毒消化道傳染甲肝、戊肝、沙門氏菌、致賀氏菌、腸道病毒、幽門螺桿菌、輪狀病毒接觸傳染流行性角膜炎病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌呼吸道傳染呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、結(jié)核桿菌、腦膜炎雙球菌2021/7/

12、20 星期二33 因此，醫(yī)務人員在從事日常醫(yī)療活動中，要注意做到：嚴格按醫(yī)療操作常規(guī)正規(guī)操作。加強防護、安全從事醫(yī)療活動。遵守職業(yè)道德，認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。 2021/7/20 星期二34感染鏈三環(huán)節(jié) 傳播途徑感染源 易感人群2021/7/20 星期二35醫(yī)院感染的分類：（一）按獲得病原體的來源分： 1、外源性感染：外源感染發(fā)病機制同傳染病，同源感染則多與體內(nèi)生態(tài)失衡有關(guān)。 2、內(nèi)源性感染：菌群失調(diào)、細菌的腸道移位、潛在感染活化。 3、母嬰感染2021/7/20 星期二36（二）按微生物致病性特點來分： 1、致病微生物感染 2、一般致病微生物感染 3、條件致病微生物感染 4、機會致病微生

13、物感染 5、多重耐藥細菌感染 2021/7/20 星期二37（三）按感染部位分：12類1、呼吸系統(tǒng) 2、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng) 4、消化系統(tǒng)和腹部5、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 6、泌尿系統(tǒng)7、手術(shù)部位 8、皮膚和軟組織9、骨、關(guān)節(jié) 10、生殖道11、口腔 12、其他部位2021/7/20 星期二38醫(yī)院感染發(fā)病率：我國衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染管理規(guī)范明確規(guī)定： 病床數(shù) 醫(yī)院感染發(fā)病率 100張以下 7% 100-500張 8% 500張以上 10%2021/7/20 星期二3990年代我國報道：每例醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟損失波動在1258-6438元綜合醫(yī)院：每例醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟損失波動在2414-5058元平

14、均延長住院日為18.28日2021/7/20 星期二40醫(yī)院感染管理的意義：1、減輕病人的痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院感染發(fā)病率降低到最低水平，有利于醫(yī)療綜合指標的完成。2、減少不必要的醫(yī)療護理負擔。2021/7/20 星期二413、避免增加個人、單位、國家的經(jīng)濟負擔，避免造成衛(wèi)生資源浪費。4、減少妨礙一些現(xiàn)代先進醫(yī)療技術(shù)的應用及開展的阻力，促進醫(yī)學科技的發(fā)展。2021/7/20 星期二42醫(yī)院感染管理的職責： 醫(yī)院感染管理的監(jiān)測 醫(yī)院感染發(fā)病病例監(jiān)測 消毒滅菌效果監(jiān)測 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 2021/7/20 星期二43 醫(yī)院感染的控制 醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制 醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制

15、 消毒滅菌與隔離 消毒滅菌藥械的使用管理 一次性滅菌醫(yī)療用品的管理 抗感染藥物運用的管理2021/7/20 星期二44 重點部門的醫(yī)院感染管理 醫(yī)院廢物的管理 醫(yī)務人員的職業(yè)防護 醫(yī)院感染知識的培訓2021/7/20 星期二45四、監(jiān)測： 1、目標：增強醫(yī)院感染和抗微生物藥物的 耐藥意識；趨勢；發(fā)現(xiàn)新預防措 施及改進。2、戰(zhàn)略：及時、簡單、靈活、可接受、成 本合理、典型。3、方法：現(xiàn)患調(diào)查（橫斷面調(diào)查）、發(fā)病 率（持續(xù)/縱向調(diào)查）、計算率。2021/7/20 星期二464、有效的監(jiān)測組織監(jiān)測：資料收集、分析和解釋，預 防措施和干預行為的反饋， 干預措施效果評價。2021/7/20 星期二47五

16、、暴發(fā)的處理： 1、識別暴發(fā) 2、調(diào)查暴發(fā)：計劃調(diào)查；定義病例； 描述暴發(fā)；建議和檢測假設(shè)；對 照措施和隨訪；溝通。 2021/7/20 星期二48六、預防醫(yī)院感染1、危險分層2、減少人與人傳播：手的去污、個人衛(wèi)生、 著裝、口罩、手套、安全注射。3、預防環(huán)境傳播：醫(yī)院環(huán)境的清潔、熱水/ 超熱水的使用、病人器械的消毒、滅菌。2021/7/20 星期二49醫(yī)院的四類區(qū)域劃分2021/7/20 星期二502021/7/20 星期二51七、常見部位醫(yī)院感染的預防 1、泌尿道感染（UTI)預防 2、外科傷口感染的預防 3、醫(yī)院呼吸道感染的預防 4、與血管導管相關(guān)感染的預防2021/7/20 星期二52八

17、、病人護理的感染預防和控制（一）實踐方面： 1、標準預防(standard precaution): 針對所有病人的預防性措施，視所有病人的血液、體液、分泌物、損傷的皮膚、粘膜和被這些物質(zhì)污染的物品具有潛在感染而采取的標準水平的消毒、隔離等預防措施。2021/7/20 星期二53 標準預防應用于所有病人和所有醫(yī)務人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務人員的傳播。2、特殊傳播方式的額外預防 如：空氣傳播的預防、飛摸沫傳播的預防、接觸傳播的預防、絕對隔離。 （二）抗微生物耐藥菌 如：MRSA(methicillin resistant staphylococus)、VRE(Vancomycin r

18、esistant enterococci)的預防2021/7/20 星期二543、標準預防的措施醫(yī)務人員進行每一次可能導致污染物的接觸時都必須帶手套；衣服和面部可能污染時應當穿隔離衣、帶口罩和眼罩；接觸感染物品后、脫手套后立即洗手；銳器的正確處理；被感染性物質(zhì)污染后的醫(yī)療器具的正確處理。2021/7/20 星期二55九、環(huán)境(一）建筑：計劃、分區(qū)、交通流量、材 料。（二）空氣：經(jīng)空氣傳播的污染和傳染、 通風設(shè)備、手術(shù)室、超凈空 氣。（三）水：飲用水、洗澡、藥劑（醫(yī)療)用 水、微生物學監(jiān)測。（四）食物：食物中毒的因素和經(jīng)食物傳播的感 染、造成食物中毒的原因、預防食 物中毒。 2021/7/20

19、星期二56（五）廢棄物： 分類：感染性、病理性、銳器、藥劑、 細胞毒性、化學、高含量重金 屬、增壓型容器、放射活性等廢 棄物。 醫(yī)療廢棄物的處理保存和運輸： 選擇性的收集、處理、貯存。2021/7/20 星期二57十、抗微生物藥物的合理應用1、常用抗微生物藥物的分類 如：氨基糖甙類、內(nèi)酰胺類、青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)類脂類、四環(huán)素類、喹若酮類等。2、合理的抗微生物藥物應用3、抗微生物藥物的耐藥性:MRSA.VRE4、微生物控制政策：抗微生物藥物使用 委員會、微生物實驗室的職責、監(jiān)測 抗微生物藥物的使用。2021/7/20 星期二58預防細菌耐藥性的關(guān)鍵策略 敏感病原菌預防傳播 預防感染抗菌藥

20、物 感染合理應用 有效地診 斷和治療 應用抗菌藥物2021/7/20 星期二595、預防細菌耐藥性的12項措施（1）接種疫苗；（2）拔除導管； 預防感染（3）針對性病原治療；（4）專家會診； 有效地診斷和治療（5）控制抗菌藥物應用；（6）應用當?shù)刭Y料；2021/7/20 星期二60（7）治療感染，而非污染；（8）治療感染，而非寄殖9）；（9）嚴格掌握萬古霉素應用的指征；（10）及時停用抗菌藥物；（5）（10）：合理應用抗菌藥物（11）隔離病原菌；（12）阻斷傳播鏈。 預防傳播2021/7/20 星期二61微生態(tài)失衡的防治保持生態(tài)環(huán)境：保持大氣清潔度；去除 病理狀態(tài)；進行保護性 隔離。提高宿主適

21、應性：增強免疫功能；糾正 營養(yǎng)失衡；增強體質(zhì)糾正微生態(tài)失衡：對于微生態(tài)失衡所致 的感染進行治療；根 據(jù)菌群的定性定量分 析，確定菌群失調(diào)。2021/7/20 星期二62微生態(tài)失衡的處理保護體內(nèi)外生態(tài)環(huán)境保證醫(yī)療用品的消毒、滅菌質(zhì)量治療病人原發(fā)病、基礎(chǔ)病有效的消毒隔離措施調(diào)整菌群：飲食、處理腸道異常優(yōu)勢菌、微生態(tài)制劑合理應用抗菌藥物2021/7/20 星期二63工作人員的工作時的服裝要求按衛(wèi)生部職業(yè)服裝要求著裝，定期更換、保持整潔。 住院病人按衛(wèi)生學要求應著住院服裝，在指定范圍內(nèi)活動。2021/7/20 星期二64消毒 定義：消除或殺滅傳播媒介上的a病原微生物及有害微生物，達到b無害化處理。 a

22、.定性： b.定量：指標菌的殺滅率：99.9%消毒合格：自然菌的殺滅率：90%，安全水平10-3cfu/ml。 c.類型：消毒劑、消毒器。 消毒：疫源地、隨時、終末、預防性。2021/7/20 星期二65 滅菌：殺滅一切活的微生物的過程。 最低存活概率：10-6,范圍比消毒廣。 無菌：無活菌存在的狀態(tài)。 定性：第一次檢：需氧、厭氧、霉菌，培 養(yǎng)5-7天。 PH：68 國際上：21天。2021/7/20 星期二66無菌技術(shù)的操作原則1、應明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)2、進行無菌操作的環(huán)境要清潔、寬闊，根據(jù)需要控制人員流動。3、無菌操作前，醫(yī)務人員要戴好口罩、帽子，根據(jù)需要進行認真的洗手、手消毒或外科洗手及戴手套。4、取放無菌物品要面向無菌區(qū)。5、手術(shù)治療或檢查所用無菌用品只限于該病人使用。如所備用品未用完均應視為污染，不得轉(zhuǎn)為他用。202