醫(yī)學(xué)專題醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院高曉東1銳器傷案例12銳器傷案例2某省市二乙醫(yī)院護士長在臨床操作中被針頭刺傷，懷疑該病人為HIV患者醫(yī)院不提供HIV監(jiān)測她說服病人抽血后自行送CDC檢測CDC不接收，原因不符合生物安全要求她回到醫(yī)院找到容器重新送檢CDC仍不接收，原因需要醫(yī)院開證明和化驗單她將血樣留到CDC，回到醫(yī)院開好證明返回CDC病人血樣遺失她重新回醫(yī)院說服病人再抽取血樣送CDCHIV陽性3銳器傷案例3不可承受的生命之痛！我們來講一個真實的故事！當小雪站在您的面前：4項目介紹5目標:國家級、省級職業(yè)暴露監(jiān)測中心中國醫(yī)務(wù)人員銳器傷害衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析中國醫(yī)務(wù)人員

2、職業(yè)安全中心相關(guān)醫(yī)療機構(gòu):衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督司衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會七個省（市）衛(wèi)生廳（局）、專家200家項目醫(yī)院Liaoning遼寧Beijing北京Shanghai上海Zhejiang浙江Guangdong廣東Shanxi陜西Sichuan四川200家醫(yī)院來自中國不同區(qū)域的7個省份CHINA職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作覆蓋面6WHO、國際勞工組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2010年11月19日在日內(nèi)瓦聯(lián)合發(fā)布聲明71985-2009年全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢89預(yù)防血源性感染：我們的基礎(chǔ)太薄弱！101984年 第一例職業(yè)暴露艾滋病例1988年 第一件安全器械問

3、世1990年 安全器具的使用擴大到全國1992年 FDA發(fā)布“安全警告”1996年 1000項安全器具發(fā)明1998年 加州通過州級法律1987年 六例職業(yè)暴露艾滋病例CDC出臺接觸血液、體液通用預(yù)防準則2000年 2年16個州頒布州級法律1999年 OSHA發(fā)布“征詢函”總結(jié)2000年 安全器具成本效益報告1991年血源性病原體防護標準(BPS) 2000年 美國頒布針刺傷防護法案美國針刺傷防護發(fā)展歷程2001199754例 職業(yè)感染HIV病例,132可能的職業(yè)感染病例3 例 職業(yè)感染HIV病例，5 例可能的職業(yè)感染病例1 例 可能職業(yè)感染HIV病例2011198719846 例 職業(yè)感染HI

4、V病例1 例 職業(yè)感染HIV病例112000年11月克林頓簽署針刺安全與防護法案The Needlestick Safety and Prevention Act (NSPA) of 200012針刺安全與防護法案：強制在醫(yī)療場所使用安全醫(yī)療設(shè)備以降低醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)銳器傷和血液接觸的國家級法規(guī)醫(yī)院應(yīng)選用安全器械以防止/或減少醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷害讓第一線的醫(yī)務(wù)人員參與安全器具的評估和選擇醫(yī)院應(yīng)記錄安全器具的評價和應(yīng)用情況醫(yī)院堅持記錄銳器傷發(fā)生情況，記錄引起傷害的設(shè)備類型以及對每一起事件的情況進行解釋。 13衛(wèi)生部醫(yī)管司開展醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作14項目內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露上報醫(yī)務(wù)人員

5、銳器傷基線調(diào)查15醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測系統(tǒng) EPINetHttp:/epinet16衛(wèi)生部六省市醫(yī)務(wù)人員銳器傷基線調(diào)查數(shù)據(jù)17月人均銳器傷發(fā)生次數(shù)18護士和實習(xí)生為發(fā)生率最高人群，與接觸銳器的機率高有很大關(guān)系六省市銳器傷月人均發(fā)生次數(shù)比較19四川和陜西的銳器傷發(fā)生率高于其他省市，與經(jīng)濟發(fā)展狀況和安全器具使用有關(guān)六省市銳器傷合計上報率20實習(xí)生上報率最高，總體上報率僅為2%醫(yī)生和護士銳器傷發(fā)生時機21護士：回套針帽、針頭入銳器盒、拔除動靜脈針、補液配置最常見醫(yī)生：手術(shù)縫針、回套針帽最常見實習(xí)生銳器傷發(fā)生時機22回套針帽、拔除動靜脈針、補液配置最常見上海市調(diào)查情況69所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員48351名，6

6、9所醫(yī)院合計醫(yī)務(wù)人員61501名，調(diào)查率高達78.6%。2243名人員發(fā)生銳器傷，合計3083次，人均每月發(fā)生銳器傷0.06次（每百床年114.4例，遠高于美國的2007年30例）上報率僅為6% 23上海地區(qū)銳器傷處置成本分析：醫(yī)院正常使用的床位數(shù) 40,000 每100床1年發(fā)生銳器傷的比率 114.4 估計每年發(fā)生的銳器傷例數(shù) 45,760 發(fā)生乙肝職業(yè)暴露例數(shù) 4,159 發(fā)生丙肝職業(yè)暴露的例數(shù) 1,465 發(fā)生艾滋病毒職業(yè)暴露的例數(shù) 46 每年因針刺傷導(dǎo)致感染乙肝的例數(shù) 1,248？每年因針刺傷導(dǎo)致感染丙肝的例數(shù) 13.7 每年因針刺傷導(dǎo)致感染艾滋病的例數(shù)0.138 醫(yī)院每年用于針刺傷

7、處置的基本費用 28,367,467 24人群中不同血源性傳染病患者比率：HBV 9.09% ；HCV 3.20% ；HIV 0.10% 發(fā)生針刺傷后感染的可能性 ： HBV 30.00% ；HCV 1.80% ；HIV 0.30%251986-2007年美國部分教學(xué)醫(yī)院每百床年銳器傷例數(shù)結(jié)論銳器傷發(fā)生率月人均0.08次，遠高于美國水平，上報率僅為2%；陜西和四川的發(fā)生率高于其他4省市發(fā)生最多人群為護士和實習(xí)生發(fā)生最多的場所：護士、實習(xí)生為普通病房；醫(yī)生為手術(shù)室；工勤人員為普通病房及醫(yī)療廢物暫存點回套針帽、針頭入銳器盒、醫(yī)療廢物處理及拔出動靜脈針為銳器傷發(fā)生的主要危險因素頭皮鋼針和一次性注射器

8、占銳器傷相關(guān)器械的60%以上26銳器傷管理的國內(nèi)現(xiàn)狀發(fā)生率高，危害大不安全的銳器使用量大銳器盒使用不規(guī)范標準預(yù)防制度不完善，落實不到位缺乏職業(yè)暴露上報制度醫(yī)務(wù)人員宣傳教育不夠暴露后的處理制度缺失政府及醫(yī)院無保障制度27職業(yè)暴露預(yù)防去除傷害減少不必要的注射工藝控制使用無針系統(tǒng)或安全器具工作實踐控制防止重復(fù)蓋帽，正確使用銳器收集器個人防護設(shè)備（PPE）、疫苗接種眼罩、口罩、手套等最低效最有效28safety-engineered devices conventional devices帶安全設(shè)計的裝置傳統(tǒng)型裝置A New Generation of Protective Devices新一代的保護

9、裝置International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia29科學(xué)家發(fā)明新型無針注射器打針不再痛新浪科技訊 北京時間5月30日消息，科學(xué)家研發(fā)出一種無需針頭就能注射藥物的新方法，可用一種高速高壓噴射器將藥物透過皮膚注入體內(nèi)。這種方法有朝一日可能會終結(jié)今天打針會疼的時代。303132333435國內(nèi)銳器盒現(xiàn)狀362021/7/20 星期二11/05/09suoyao37銳器盒擺放位置不合理醫(yī)療廢物二次分揀383940華盛頓兒童醫(yī)院-新建普通病房41銳器盒規(guī)范使用Christian Medical College

10、Hospital,1998年大銳器盒改為小的銳器盒,銳器傷由42.1%下降到18.8%美國Vanderbilt大學(xué)的研究顯示，通過改進銳器盒，銳器傷減少了2/3 （P=0.002）。雖然銳器盒的成本增加了，但是通過減少銳器傷每年可以為醫(yī)院節(jié)約62000美元。 42Richard V S, Kenneth J, Ramaprabha P, et al. Impact of introduction of sharps containers and of education programmes on the pattern of needle stick injuries in a tertia

11、ry care centre in IndiaJ. J Hosp Infect, 2001,47(2):163-165.Hatcher I B. Reducing sharps injuries among health care workers: a sharps container quality improvement projectJ. Jt Comm J Qual Improv, 2002,28(7):410-414. 將血標本放入試管內(nèi)雙手蓋上針帽國內(nèi)銳器使用培訓(xùn)不到位43套帽器不如單手回套針帽！44回套針帽與銳器傷顯著相關(guān)回套針帽是一個非常危險的動作，Gershon等的研究顯示，

12、回套針帽與銳器傷的發(fā)生率顯著相關(guān)（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因為在回套的過程中，很可能會發(fā)生針頭錯過或刺穿針帽扎到手，以及銜接不緊的針帽從持針的手滑落等情況。而且該操作所涉及到的器具多為污染的一次性注射器，其中空帶血的注射針頭具有較大的血源性疾病傳播的危險性。 45Gershon R R, Pearson J M, Sherman M F, et al. The prevalence and risk factors for percutaneous injuries in registered nurses in the home health car

13、e sectorJ. Am J Infect Control, 2009,37(7):525-533. 建立中立區(qū)46免用手技術(shù)（HFT）Stringer76的一項對3765名病例研究發(fā)現(xiàn)，使用免用手技術(shù)（HFT）后，銳器傷、皮膚的血液接觸和手套破裂等可以減少59%。2009年，有研究顯示77，使用HFT可以降低35%的暴露。一項156例剖腹產(chǎn)關(guān)于HFT隨機前瞻性研究表明，使用HFT并不能降低手套破裂78。HFT應(yīng)該與其它銳器傷防治技術(shù)結(jié)合起來，例如，醫(yī)生使用安全手術(shù)刀出鞘做了皮膚切開后，在沒有回退刀尖時可通過中立區(qū)遞回器械護士。 47安瓿瓶的損傷率較高據(jù)統(tǒng)計，40張床位的外科病區(qū)，一個治療護

14、士每天要掰安瓿約310-350只48手工配制補液的危險受微生物污染的危險因素配制環(huán)境操作的時間缺少標準的無菌操作步驟未對生理鹽水安瓿瓶外表面進行消毒職業(yè)暴露49傳統(tǒng)配製與預(yù)充式的對比研究回顧從25個中度急癥的護理單位收集的研究資料 (Rosenthal, 1999) 到院患者均使用中心靜脈導(dǎo)管62位患者使用 2 個月以上的預(yù)充式針筒沖洗靜脈管路發(fā)現(xiàn)3 例併發(fā)癥: 1例導(dǎo)管相關(guān)性感染，1例靜脈炎，1例導(dǎo)管堵塞64位患者使用 2 個月以上護士手工配置的沖洗液進行沖洗靜脈管路發(fā)現(xiàn)15例併發(fā)癥: 10 例感染，5 例堵塞，3 例靜脈炎50標準預(yù)防（Standard Precautions）在 2 0世

15、紀 90年代中期 ,美國疾病控制中心提出了“標準預(yù)防”它將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離法的許多特點進行綜合 是針對所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預(yù)防措施 (不必考慮其診斷 )目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性 ,起到了雙向防護的作用51Use standard precautions for標準預(yù)防應(yīng)用于Caring for patients, regardless of their diagnosis所有病人的診療活動，不論病人的診斷是什么Handling contaminated equipment and instruments處理污染的醫(yī)療器械52

16、Standard Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities453The main elements of standard precautions標準預(yù)防的主要措施Hand hygiene 手衛(wèi)生Use of personal protective equipment (PPE) to avoid contact with patients body fluids and non-intact skin 使用個人防護用品，避免接觸病人的體液和非完整的皮膚Respiratory hygiene and

17、 cough etiquette 呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮節(jié)Prevention of injury from needles and other sharp objects 預(yù)防銳器傷Linen and waste management 正確處理醫(yī)療廢物Cleaning and disinfecting the environment and respiratory equipment 清潔消毒環(huán)境和呼吸道設(shè)備乳膠, 腈類 & 乙烯類等材料手套不能重復(fù)使用,更換要及時. 如果手套的防護效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口不要在公共場所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手

18、手套54戴手套的優(yōu)點減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好手套的類型，用途和材料比較多樣降低病原體雙向傳播的危險明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護不受血液性傳染病的感染55雙層手套佩戴外科醫(yī)生僅戴一雙手套,每100h工作時間中就有42h會接觸到患者的血液 縫合針上的血經(jīng)過單層手套可以減少銳器表面46%-86%的血液；兩層手套后血量會減少95%,從而減少經(jīng)皮損傷污染的病毒載量 佩戴雙層手套時,外層手套的穿孔概率為15%,而內(nèi)層手套穿孔的概率僅3.1% 56Recommendations for GlovingRemove gloves that are

19、torn, cut or puncturedDo not wash, disinfect or sterilize gloves for reuse57手套穿孔概率高研究發(fā)生手套穿孔的113例醫(yī)務(wù)人員8%的醫(yī)務(wù)人員意識到了手套穿孔41.3%的穿孔發(fā)生在佩戴單層手套時49%的穿孔 發(fā)生在雙層手套的外層手套僅9.6%發(fā)生了內(nèi)層手套的穿孔另外研究還發(fā)現(xiàn),手術(shù)醫(yī)生手套的穿孔率(9.85%)明顯高于護士 (6.91%)和助手(4.04%),可見手術(shù)時使用雙層手套是非常有效的 58戴手套的缺點花費高使用很不規(guī)范; 沒有對手套進行及時更換等醫(yī)護人員認為戴手套只是為了保護他們自己手套材料質(zhì)量差的情況并非少見增

20、加了固體廢物手套材料與一些洗手/擦手材料起反應(yīng)5960佩戴口罩的注意事項佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部61手術(shù)室著裝-口罩Tunevall TG,et al.World J Surg 1991;15(3):383-38762P=0.151Webster J,et al.ANZ J Surg 2010;80(3):169-73手術(shù)室著裝-口罩63123456手呈杯狀托住面罩，頭戴自然下垂鼻夾向上，將面罩放置在下巴上將面罩放在適當位置，上

21、面的頭帶繞過頭頂固定在頭部后面較高位置適度固定面罩，將下面的頭帶繞過頭頂固定在頸部,并放置在耳下，調(diào)整頭帶將面罩向下病遮住鼻部用雙手手指調(diào)整鼻夾的形狀注意：單手操作可能導(dǎo)致密閉性不良，影響面罩的使用功能每次使用前檢查面罩的密閉性N-95呼吸器的正確佩戴方法a. 雙手完全蓋住防護口罩，應(yīng)留意勿改變口罩在臉上的位置。b. 快速呼氣，若鼻夾附近有泄漏，應(yīng)按照步驟4調(diào)整鼻夾，若泄漏位于口罩四周，應(yīng)調(diào)整頭帶位置。若沒有取得適當?shù)拿芎?，?yīng)重復(fù)步驟1至5 c.若感覺不到泄漏，即可繼續(xù)工作。64 請記?。篢he mask is always first on and last off.何處脫卸口罩：在您認為安

22、全的地方！ FROM：Australian Government Department of Health and Ageing65如此佩戴口罩帽子和實施防護66 一般手術(shù)中,口罩57.0% 的部位可被噴濺的血液污染,而剖宮產(chǎn)手術(shù)時有62.5%的醫(yī)生的口罩會有明顯的血液噴濺,某研究對比了外科口罩和N95口罩預(yù)防流感的 效果,其結(jié)果顯示,外科口罩的效力僅僅低1%。在常規(guī)的醫(yī)療保健機構(gòu)使用這兩種口罩沒 有較大的區(qū)別,但在進行支氣管鏡檢查或氣管插管等操作時推薦使用N95口罩 。 67眼罩與面罩6869您真的能看清楚嗎？70防護鞋Summers等研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后約31%的鞋里面有肉眼可見的浸濕的血液。日

23、本Yoshikawa等在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn),日本醫(yī)務(wù)人員銳器傷中腳的比例(1.5%)顯著高于美國(0.6%),(P0.001) 71722021/7/20 星期二Dr.HU Bijie73PPE依從性至關(guān)重要醫(yī)務(wù)人員使用PPE的依從性較低，調(diào)查顯示，使用PPE的依從性從高到低分別為手套（83%-98%）、護目鏡（9%-52%）、隔離衣（38%）、口罩（10%），僅5%的醫(yī)務(wù)人員在接觸可疑的傳染性物質(zhì)時常規(guī)使用PPE。而Gershon等研究顯示，銳器傷的發(fā)生率與執(zhí)行標準預(yù)防的依從性低有明顯的相關(guān)性（OR= 1.72，P=.019; 95% CI: 1.09-2.71）。因此，需要通過教育、培訓(xùn)等手段不斷提高醫(yī)務(wù)人員使用PPE的依從性。 74Madan A K, Rentz D E, Wahle M J, et al. Noncompliance of health care workers with universal