血脂異常分析和治療

1、關(guān)于血脂異常的分析與治療第一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例1患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí) 平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。1小時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1小時(shí)不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無(wú)出血傾向史。入院查體：血壓138/90 mmHg，HR 88 bpm 心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高第二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急查血（距胸痛2小時(shí)）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (3

2、9mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常第三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診斷：冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型） 極高危患者（ACS,吸煙， 男，61歲） 第四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療：（1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1（2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid第五張，PPT共五十四頁(yè)

3、，創(chuàng)作于2022年6月 1周時(shí) 無(wú)不適感覺(jué), 血壓110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院第六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6周時(shí) 無(wú)不適感覺(jué), 血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復(fù)查第七張，PPT共五十四

4、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6月時(shí) 有時(shí)心悸, 血壓120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺， Holter無(wú)心律失常，平板運(yùn)動(dòng)（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂(lè)克50 mg Bid,定期復(fù)查,長(zhǎng)期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案第八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊?，故調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開(kāi)始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信（3）他汀類

5、是“ABCDE” 二級(jí)預(yù)防的要藥，入院時(shí)即啟動(dòng)。越高危病人越應(yīng)強(qiáng)化治療第九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例1分析：（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（6）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂第十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例1分析：（7）調(diào)脂幅度較大的他汀類： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20

6、-40mg Qn待上市：羅蘇伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大第十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病與血脂關(guān)系LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1%HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常 : 強(qiáng)RF第十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHD的ABCDE療法 AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓 (B-receptor blocker)Blood pressure control調(diào)脂療法(Cholester

7、ol lowering)飲食Diet、Diabetes control鍛煉 教育Exercise & Education第十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)分層 對(duì)號(hào)入座 危險(xiǎn)導(dǎo)向性強(qiáng)化調(diào)脂： 使LDL-C(TC) HDL-C TG第十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ATP III補(bǔ)充報(bào)告心血管危險(xiǎn)分層極高危(Very high risk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重/控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 (尤其TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/ dL且HDL-C 20%第十五張，PPT

8、共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中度高危 (Moderately high risk)2+ 危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn) 10-20%)中度危險(xiǎn) (Moderate risk)2+ 危險(xiǎn)因子 (10 年危險(xiǎn) 10%)低度危險(xiǎn)(Low risk)0-1危險(xiǎn)因子Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239第十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(2006) 危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL

9、-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC160(120)LDL-C100(70)*第十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月極高危病人心血管疾病 +1)多個(gè)主要危險(xiǎn)因素（特別是含糖尿病）2)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是繼續(xù)吸煙）3)代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C40mg/dL)4)急性冠脈綜合征病人第十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)前

10、調(diào)脂主則針對(duì)高危人群首選他汀類藥物L(fēng)DL-C低比高好第十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例2患者 女性 58歲 多飲多尿半年體檢：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰圍 84cm ， BMI 25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 13.2mmol/L，HbA1c 8.0%血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)第二十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例2診斷：糖尿病2型(冠心病等危征)代謝綜合征高?；颊?第二十一張

11、，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例2處方： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， 二甲雙胍 0.25 Tid 配合改善生活方式第二十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4周后血壓126/80 mmHg ，HR 72次/分，腰圍82cm，BMI 23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 7.2mmol/L血脂：血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。

12、 第二十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例2分析：（1）因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L），其次使TG （1.29 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（2）口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)。（3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血壓達(dá)標(biāo)，又改善胰島素敏感性等。第二十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例2分析：（4）糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（6）調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。 第二十五張，PPT共五

13、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11吸煙也是冠心病的主要危險(xiǎn)因素Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過(guò)降低LDL-C來(lái)減少CHD危險(xiǎn); 血糖控制對(duì)降低微血管并發(fā)癥也是重要的 在 UKPDS 中: LDL-C 是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子第二十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在UKPDS 中強(qiáng)化血糖控制顯著降低微血管病變 比率

14、* 一般血糖控制 強(qiáng)化血糖控制 %危險(xiǎn)下降 p (n=2729)(n=1138) 大血管病變心梗17.414.7 160.052中風(fēng)5.05.6 -11NS周圍血管疾病1.61.1 35NS糖尿病相關(guān)死亡11.510.4 10NS所有原因死亡18.917.9 6NS微血管病變11.48.6 250.0099全部病變*46.040.9 120.029第二十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者有大量冠心病事件, 多人首次心梗后死亡LDL-C 在UKPDS中被證實(shí)，同時(shí)被所有的主要治療指南確認(rèn)為降低糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)的主要治療目標(biāo)在UKPDS中, 強(qiáng)化血糖控制雖然可以顯著降低微血

15、管事件(如視網(wǎng)膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風(fēng))的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善 LDL-C 或 HDL-C，這種改善通常不能達(dá)到臨床指南建議的水平要求糖尿病患者需要調(diào)脂治療 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Chole

16、sterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療結(jié)論第二十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例3患者 男性 76歲 高血壓30年， 最高BP 190/116

17、 mmHg, 吸煙40年、已戒煙10年, 正服“復(fù)降片” 2片 Bid體檢：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260 mg/dL (2.0mmol/L) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L) 第二十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例3診斷：高血壓 3級(jí) 中?；颊哐惓?混合型 中?；颊叩谌畯?，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例3處方：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd第三十一張，PPT

18、共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6周后血壓150/60 mmHg ，HR 76次/分，血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L) 第三十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例3分析：（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均達(dá)標(biāo)。（2）并使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60 mmHg )。第三十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例3分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心

19、腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的安全性。 第三十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例3分析：（5）長(zhǎng)期用藥的安全性較好的他?。?氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn 第三十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ASCOT研究的重要性：證實(shí)阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病第三十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月綜合調(diào)脂凈效應(yīng)（1）有效

20、性 疾病危險(xiǎn)（2）安全性 藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)第三十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物不良反應(yīng)他汀重要不良反應(yīng)：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK, 2/萬(wàn)) 橫紋肌溶解,腎衰致死(50%藥物通過(guò)細(xì)胞色素(CY) P450 3A4代謝 25%藥物通過(guò)CY P450 2D6代謝 18%藥物通過(guò)CY P450 2C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競(jìng)爭(zhēng)，可以導(dǎo)致其血漿藥物濃度升高，不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加第四十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4對(duì)乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯

21、胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷紅霉素非那西丁華法令?yuàn)W美拉唑美托洛爾非洛地平 苯妥英去甲替林利多卡因 奮乃靜洛伐他汀 鷹爪豆堿辛伐他汀 普萘洛爾奎尼丁 硫利達(dá)嗪維拉帕米華法令環(huán)孢素硝苯吡啶 Emst ,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)第四十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避

22、免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時(shí)使用對(duì)他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。 開(kāi)始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無(wú)法解釋的肌肉疼痛或無(wú)力，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)作進(jìn)一步檢查。 第四十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)脂趨向：危險(xiǎn)導(dǎo)向性：高危強(qiáng)化 他汀首選 降LDL-C的幅度30-40% 低比高好 lower, better第四十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)脂趨向他汀強(qiáng)化降LDL-C：探索新藥劑量加大聯(lián)合用藥提高LDL-C達(dá)標(biāo)率綜合調(diào)脂 降LDL-C 升HDL-C 第四十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)