血液凈化和急性中毒

1、關(guān)于血液凈化與急性中毒第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥醫(yī)學(xué)-亞?？平ㄔO(shè) 重癥血液凈化 重癥醫(yī)學(xué)的亞?？剖侵匕Y醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史必然，其本質(zhì)上是多器官功能衰竭在局部系統(tǒng)或器官的體現(xiàn)，這與站在器官角度來看整體，具有顯著的不同。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，正在全面推動重癥醫(yī)學(xué)亞?？频倪M(jìn)步，將使重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)化發(fā)展進(jìn)入一個嶄新的歷史發(fā)展階段。重癥呼吸、重癥感染、重癥心臟、重癥腎臟、重癥胃腸、重癥神經(jīng)等一系列亞?？频慕ㄔO(shè)和發(fā)展，將構(gòu)建成為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的未來。 第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容概要急性中毒流行病學(xué)中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方

2、法選擇小結(jié)第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性中毒流行病學(xué)美國：98年約有200萬個中毒咨詢電話，480 647例到醫(yī)院治療，755例死亡法國：覆蓋全國17個中毒中心每年要接到17萬個有關(guān)中毒咨詢電話芬蘭：1978年1984年每10萬居民每年因藥物中毒而住院治療的人數(shù)從56.5人上升到63.4人第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性中毒流行病學(xué)Data from the 2000 Toxic Exposure Surveillance System of the American Association of Poison Control Centers中毒途徑第五張

3、，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2001年7月1日2002年6月30日，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 616例急性中毒患者，男女比為1:1.4;年齡:2029歲年齡組(32.6)，3039歲(24.3)；主要毒物是藥物:鎮(zhèn)靜催眠類(21.7)、 一氧化碳(17.9)、農(nóng)藥中毒(17.1)、酒精中毒(10.1)；自殺占急性中毒的47.1，口服中毒是最常見的中毒途徑，占77.1；中毒病人的職業(yè)排在前三位的是農(nóng)民(19.6)、待業(yè)人員(18.2)和學(xué)生(14.0)。 急性中毒流行病學(xué)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(6):400-402 第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月毒物的

4、毒性作用直接引起細(xì)胞破壞，導(dǎo)致器官功能障礙阻斷正常生理反射，抑制機體正常功能破壞機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿電解質(zhì)紊亂第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中毒治療的基本原則脫離中毒環(huán)境 減少毒物的進(jìn)一步吸收 清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用-特異性解毒劑第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見藥物/毒物的特異性解毒劑藥物/毒物特異性解毒藥砷、汞二巰基丙醇鉛依地酸二鈉鈣氰化物亞硝酸鈉有機磷碘解磷定/氯磷定（加阿托品）亞硝酸鹽中毒(高鐵血紅蛋白血癥）亞甲藍(lán)有機氟乙酰胺阿片類藥物納洛酮肝素魚精蛋白阿托品新斯的明安定氟馬西尼第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于

5、2022年6月中毒治療的基本原則脫離中毒環(huán)境 減少毒物的進(jìn)一步吸收 清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用促進(jìn)毒物的排泄 水化，強制性利尿加強對重要臟器的保護(hù)及對癥支持 氣道保護(hù)、循環(huán)支持 、糾正水電酸堿紊亂血液凈化第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化針對急性中毒需要達(dá)到的治療目的毒物動力學(xué)上有效，能顯著增加毒物的排出；臨床上有效，能縮短中毒患者的病程和或減輕病重程度；相比于其它治療方法如對癥和特異性解毒劑治療，具有良好的效價比和較小的風(fēng)險。 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2002，11:281-282第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化治療中毒的

6、適應(yīng)證毒物血藥濃度達(dá)到或超過致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物中毒并出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀;雖經(jīng)支持療法但病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期)Adv Ren Replace Ther, 2002, 9(1):26-30中國實用兒科雜志, 2005, 20(4):198-200第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)容概要急性中毒流行病學(xué)中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物

7、的方法選擇小結(jié)第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響血液凈化清除毒物的因素-與毒物相關(guān)分子質(zhì)量 毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；分布容積(Vd) 毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。分布容積小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在組織中的含量。 與組織結(jié)合率高的物質(zhì)其分布容積大，主要分布在血管外，如地高辛、胃復(fù)安、三環(huán)類藥；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布在血管內(nèi)，如苯妥英鈉。 第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響血液凈化清除毒物的因素-與毒物相關(guān)蛋白結(jié)合率 蛋白結(jié)合率小于60%，表明毒物與

8、血漿蛋白的結(jié)合力較弱溶解性 脂溶性或水溶性半衰期及清除率 t1/2=0.693分布容積/清除率 一般超過5個半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見物質(zhì)體內(nèi)分布容積和蛋白結(jié)合率化學(xué)物質(zhì)分布容積(L/kg)蛋白結(jié)合率(%)對乙酰氨基酚0.91.123乙酰水楊酸0.10.25090阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.70.83051苯妥英鈉0.5490茶堿0.330.7459氨甲酸鹽0.830碳酸鋰0.80甲醇0.60中國血液凈化，2006, 5(2):87-90第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響血液凈化清除毒物的因素-與血液凈化相關(guān)

9、血液流速 毒物在血液凈化的清除率(Clearance or Dialysance ) C=QB(A-V)/A C：清除率，Clearance QB ：血液流速Blood Flow Rate A：血液凈化之前血中毒物的濃度 Concentration of Drug at the Inlet V：血液凈化之后血中毒物的濃度 Concentration of Drug at the Outlet第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響血液凈化清除毒物的因素-與血液凈化相關(guān)透析膜的物理特性，如孔及面積的大小低通量膜高通量膜孔徑小孔徑大第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月影響血

10、液凈化清除毒物的因素-與血液凈化相關(guān)透析液及血液中的濃度差異及透析時間超濾量(脫水)的大小吸附劑的材質(zhì)及數(shù)量 樹脂可逆性吸附，對脂溶性物質(zhì)清除較好；活性炭不可逆性吸附置換的新鮮血漿數(shù)量第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化清除毒物的方法選擇血液透析(hemodialysis， HD) 主要通過彌散來清除毒物 適用于清除低分子量(500D)、分布容積小(1 L/kg)、彌散性強、水溶性、蛋白結(jié)合率低(7080%)的小分子，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等; 同時還可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥。Chest, 2003; 123:577592第二十張，PPT共

11、三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月甲醇中毒甲醇的分子量為32D， 分布容積0.7L/kg ，不與血漿蛋白結(jié)合甲醇的血液透析清除率為95280 ml/min ，腎清除率只有13.1 ml/min 在血透中血漿半衰期為2.23.8小時，自然半衰期或在乙醇治療下的半衰期則要820 小時血液透析能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸血液透析在以下情況時必須立即實施： 出現(xiàn)視力模糊或昏迷 有代謝性酸中毒 pH7.25， CO2CP 30 mmol/L 甲醇血濃度 0.5 g/ L 甲酸血濃度200 mg/L(20mg/dl)血液透析的絕對適應(yīng)癥第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022

12、年6月血液凈化清除毒物的方法選擇血液灌流(hemoperfusion，HP) 運用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物質(zhì);對多種化合物有強大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小； 主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒 百草枯等； 較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月氨茶堿的分子量180D，分布體積0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率為90225ml/min，而血液透析清除率只有3388ml

13、/min，自發(fā)清除率則為3773 ml/min。苯巴比妥分子量為232D，分布體積0.8L/kg，蛋白結(jié)合力30%50%。血液灌流可使苯巴比妥的血漿半衰期從48140 h降低到10 h，血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。 血液灌流血液凈化清除毒物的方法選擇第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液灌流的弊端 (1)無法治療腎衰竭、電解質(zhì)酸堿失衡。 (2)會有血小板下降30，但是在2448h可恢復(fù)正常。 (3)灌流器的吸附清除毒素效果隨時間延長會逐漸消失。 (4)因發(fā)生補體反應(yīng)會引起短暫的白細(xì)胞減少。 (5)暫時性低鈣。血液凈化清除毒物的方法選擇第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作

14、于2022年6月血液凈化清除毒物的方法選擇血液濾過(Hemofiltration，HF) 模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長時間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定； 適合分子量小于40 00050 000 D的物質(zhì)，尤其對中分子物質(zhì)的清除。血液濾過率大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)和血流量等。 適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者。第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化清除毒物的方法選擇血漿置換(Plasma exchange，PE) 通過血漿分離器將患者血漿分離并棄去，同時補充等量外源性血漿或人體白蛋白的方法。 適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用H

15、P和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復(fù)合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。 血液置換有時可用于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥。 Carbamazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxicology,2001, 20:175-177第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化清除毒物的方法選擇腹膜透析(peritoneal dialysis, PD) 血液中的毒物經(jīng)腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除； 能清除可透析性或以非結(jié)合形式存在于血液循環(huán)的中小分子藥物和毒物

16、，清除率僅有HD的10%25%。 適用于基層醫(yī)院無HD和HP技術(shù)條件，或有HD或HP禁忌者。第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化清除毒物的方法選擇分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (Molecular adsorbrnt reciyculating system，MARS) MARS 是由白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)、活性炭、樹脂和透析等方法組成，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素，同時對水電解質(zhì)和酸堿失衡有較好調(diào)節(jié)作用； 用于肝衰蝎伴有明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病的患者，如毒蘑菇中毒。中華肝臟病雜志，2003, 11,(6): 507第二十八張，P

17、PT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不同毒物特性的血液凈化方式的選擇 毒物特性 血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低 HD或HF分布容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高 HP分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高的毒物或引起明顯血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥 PE 強調(diào)早期治療和連續(xù)性治療分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大或合并明顯肝衰 MARSMARS： Molecular adsorbent recycling system，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)中國血液凈化，2006, 5(2):87-90第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化的時機藥物或毒物中

18、毒3h內(nèi)行血液凈化治療最佳，此時血中藥物或毒物濃度達(dá)高峰，12h后再進(jìn)行凈化治療效果較差凈化時間一般應(yīng)至患者蘇醒為止，或根據(jù)血中藥物或毒物濃度降低或消失而停止治療注：“二次分布”是指毒物吸收入血液后很快再分布到組織中，強調(diào)早期治療，即在毒物還未從血液再分布到組織之前就開始血液凈化第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿中毒物濃度變化的決定因素毒物的自身清除血液凈化清除毒物從機體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血液的移動注：“二次中毒”是指血液中的毒物被連續(xù)性血液凈化清除后組織中的毒物會不斷轉(zhuǎn)移到血液中，引起血液中毒物濃度反跳與病情反復(fù)第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HP聯(lián)合HD治療優(yōu)于單一治療中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(10):63119952005年間，有機磷