化療藥物的臨床管理

1、化療藥物的臨床管理 關(guān)于化療藥物的一些基本概念什么是化療藥物？化療藥物是對病原微生物、寄生蟲、某些自身免疫性疾病、惡性腫瘤所致疾病的治療藥物?；熕幬锟蓺缒[瘤細(xì)胞。這些藥物能作用在腫瘤細(xì)胞生長繁殖的不同環(huán)節(jié)上，抑制或殺死腫瘤細(xì)胞。化療藥物治療是目前治療腫瘤的主要手段之一。根據(jù)藥物的來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類分為烷化劑、抗代謝藥、抗癌抗生素、植物類、激素類和雜類等 根據(jù)藥物對細(xì)胞增殖動力學(xué)的影響的不同分類細(xì)胞周期特異性藥物和細(xì)胞周期非特異性藥物 根據(jù)療效機理分類分為直接作用于腫瘤細(xì)胞本身的藥物和通過增強機體的免疫功能或內(nèi)分泌系統(tǒng)等間接起效 化療藥物的使用管理規(guī)范化療藥物的配制工作只能由接受過專門訓(xùn)練的

2、護(hù)理人員進(jìn)行。接觸化療藥物的護(hù)士操作前要穿防護(hù)衣，戴一次性口罩，防止由呼吸道吸入，戴一次性帽子，戴乳膠手套，減少皮膚接觸。戴手套前及脫離手套之后應(yīng)認(rèn)真洗手在打開粉劑安瓿時，應(yīng)用無菌紗布包裹。當(dāng)溶解藥物時，溶酶應(yīng)沿安瓿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后在攪拌。使用針腔較大的針頭抽取藥液，說抽取的藥液不應(yīng)超過注射器容量的3/4，防止藥液外溢。如果藥液不慎濺入眼內(nèi)或皮膚上，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗。撒在桌面或地面上的藥液，應(yīng)及時用紗布吸附并用清水沖洗。操作時應(yīng)確?？蔗樑c輸液管接頭處銜接緊密，防止藥物外漏。藥液輸完拔針時應(yīng)戴橡膠。接觸化療藥物的用具，污物應(yīng)放入專用袋內(nèi)集中封閉處理，化療廢棄物放在帶蓋的容器

3、中，并注明標(biāo)記。護(hù)士處理患者的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時應(yīng)戴手套。凡有化療藥物的醫(yī)療單位，一定要堅持化療的防護(hù)原則工作人員盡量減少對化療藥物不必要的接觸。盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。切實加強對接觸抗癌藥護(hù)士的工作科學(xué)規(guī)范化管理，除了加強接觸抗癌藥護(hù)士的自我防護(hù)知識的教育，進(jìn)行專職培訓(xùn)，實行常規(guī)性防護(hù)知識考核外，還要制定護(hù)士接觸抗癌藥操作規(guī)程，安全防護(hù)措施。每年定期為接觸抗癌藥護(hù)士進(jìn)行體檢，合理安排休假，護(hù)士懷孕和哺乳期可考慮暫時脫離接觸抗癌藥物的環(huán)境。細(xì)胞毒性藥物使用安全流程化療藥物的使用流程化療前了解患者的基礎(chǔ)治療，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、骨髓像、肝功

4、能、腎功能等。有心臟疾病患者或老年患者要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。指導(dǎo)患者保持安靜，精神愉快。選擇合適的血管進(jìn)行靜脈穿刺，一般從肢體遠(yuǎn)端開始，兩臂靜脈輪換注射，不宜選擇最細(xì)的血管，避開肘窩、手腕，以免患者活動后引起藥液外滲。靜脈穿刺成功后先滴注生理鹽水50-100ml,確保滴注安全無滲漏再使用化療藥物，胃腸道反應(yīng)明顯的要用減輕胃腸反應(yīng)的藥物。加強巡視，注意穿刺部位和血管的反應(yīng)情況及觀察藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理?；熕幬镒⑸渫戤?，繼續(xù)用生理鹽水100-250ml滴注，以沖洗停留在靜脈血管壁上的藥物，并囑患者抬高被注射肢體有利于藥物隨靜脈回流，從而防止靜脈炎。化療藥物使用流程圖化療藥物的保存許多腫瘤患

5、者在使用化療藥品時，大多對保存方法不甚了解，尤其對藥品說明書（或包裝）中刊登的貯存條件（尤其是溫度限制），更是一知半解。由于化療藥品有按周期和療程使用的特殊性，往往部分藥品由患者帶回家中保管，因此，化療藥品保存不當(dāng)，會使藥物變質(zhì)、失效，甚至不能繼續(xù)使用。 絕大多數(shù)藥品都很容易受到環(huán)境因素的影響而發(fā)生物理、化學(xué)變化，引起這些變化的常見原因包括光線、濕氣和溫度等。藥品保存的首要原則就是避光、避潮濕、避熱。藥品最好存放在干燥且陰涼的環(huán)境下，如暗處的抽屜等。不可存放在浴室，以免藥品受潮破壞藥性。 為了方便患者用藥，根據(jù)2005版藥典所示，詳細(xì)解析藥品貯藏與保管條件遮光：指用不透光的容器包裝。如：棕色容

6、器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器等。密閉：指將容器密閉，以防止塵土及異物進(jìn)入。 密封：指將容器密閉以防風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入。熔封或嚴(yán)封：指將容器熔封或用適宜的術(shù)才料嚴(yán)封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染。陰涼處：指不超過20。 涼暗處：指避免陽光直射，不超過20。 冷處：指210。 常溫：系指1030。 護(hù)士在保管患者化療藥物的過程中要嚴(yán)格按照上述要求，保證藥物的安全性、穩(wěn)定性、有效性。且同時要做好自我防護(hù)，保證自身的安全?；熕幬锸褂米o(hù)理中易出現(xiàn)的問題惡性腫瘤是21世紀(jì)危害人類健康的主要疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的新進(jìn)展，聯(lián)合化療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一，而長期反復(fù)靜脈給藥極易造

7、成靜脈滲漏，給患者造成了恐懼情緒，常常會導(dǎo)致患者拒絕化療或化療中斷，嚴(yán)重影響治療效果。李黎,馬冬萍,董鳳玲.化療藥物滲漏的發(fā)生原因與防治探討J.中國誤診學(xué)雜志，2010,10（29）：7136.1.藥物本身因素與藥物本身的刺激性、滲透壓、酸堿度、濃度有關(guān)，當(dāng)藥物在短時間內(nèi)大量或快速進(jìn)入血管內(nèi)使血管通透性增加超過了血管本身應(yīng)激能力或藥物在血管受損處堆積，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激而造成局部組織損傷。長期反復(fù)大劑量化療、經(jīng)常采集血標(biāo)本，對患者血管內(nèi)膜均有不同程度的損傷，使血管壁變薄，脆性增加，彈性下降，靜脈萎縮變細(xì)，容易造成藥物外滲，若伴有血管栓塞,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，腫瘤壓迫，2.患者因素上腔靜脈

8、壓迫綜合征，乳腺癌術(shù)后上肢水腫等引起上游血管阻力增加等血管因素，極易發(fā)生藥物滲漏，從而引起局部皮膚及皮下組織化學(xué)性炎癥及壞死。患者活動，由于化療藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐或者進(jìn)食、大、小便等增加了患者活動的機會，從而導(dǎo)致針尖穿破血管，針尖滑脫等。老年人的行為失控容易導(dǎo)致注射針頭移位，再加上其生理性退化一反應(yīng)遲鈍，痛閾降低，皮膚松弛，靜脈脆弱也是增加外滲的因素。3.護(hù)理操作技術(shù)因素各種穿刺損傷是導(dǎo)致藥物外滲的直接原因，腫瘤患者在短期內(nèi)反復(fù)多次化療，血管本身已被破壞，穿刺難度加大，若靜脈穿刺一次成功率低或針頭固定位置不當(dāng)，可加重機械損傷，導(dǎo)致靜脈化療藥物的外滲?；熕幬餄B漏的預(yù)防1.合理使用靜脈

9、靜脈輸注化療藥物原則上應(yīng)選擇彈性好，粗直的血管，先遠(yuǎn)端后近端避開關(guān)節(jié)神經(jīng)和韌帶處的血管，一般不宜采用下肢靜脈注射，宜采用交替注射法，勿在同一步位反復(fù)穿刺，否則易使血管受損，纖維化形成瘢痕后循環(huán)不暢，藥液滯留刺激血管造成閉塞性靜脈炎，提高靜脈一次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。2.引路注射和化療后沖洗化療前用等滲液50100ml沖洗血管，確保無滲漏時再用化療藥物，種藥物之間也應(yīng)用20ml左右等滲液過渡，化療結(jié)束后等滲液50100ml沖洗以減輕殘留藥物的刺激性。3.拔針方法先拔出針頭，再立即用棉球按壓穿刺點，使針頭在沒有壓力的情況下退出管腔，因而減輕甚至除去了針頭對血管造成的機械切割性損傷。4.經(jīng)外周靜

10、脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和鎖骨下靜脈穿刺置管PICC及鎖骨下靜脈穿刺置管為惡性腫瘤患者進(jìn)行化療及營養(yǎng)支持，取得了令人滿意的效果，可以避免因反復(fù)穿刺外周靜脈，導(dǎo)致藥物性靜脈炎及化療藥物外滲給患者帶來的痛苦。5.加強患者宣教及觀察向患者講解輸注強刺激性化療藥物，首選中心靜脈給藥，取得患者配合，輸注過程中，囑患者盡量避免軀體移動、去衛(wèi)生間、輸注肢體被壓迫等，并由護(hù)士床旁看護(hù)，杜絕或減少藥物外滲的生。輸注弱刺激性化療藥物，應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，如有不適，立即關(guān)閉輸液開關(guān)，并向護(hù)士匯報，值班護(hù)士應(yīng)加強巡視，以盡早發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲。化療藥物外滲的護(hù)理藥物外滲后常規(guī)處理立即停止輸注，保留穿刺針頭，盡

11、量回抽滲漏在皮下的藥液，并注入相應(yīng)拮抗劑后拔針常用細(xì)胞毒藥物拮抗劑羥基化劑:10硫代硫酸鈉植物堿:透明質(zhì)酸酶抗生素:10硫代硫酸鈉、氫化考的松護(hù)士臨床應(yīng)用化療藥物的安全問題1.醫(yī)囑處理過程中的問題醫(yī)囑開立錯誤，護(hù)士未能查出錯誤或存有疑問，但仍然執(zhí)行護(hù)士處理醫(yī)囑程序不規(guī)范，核對醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤2.取藥和保管過程中的問題藥房人員發(fā)藥品出現(xiàn)錯誤；病房護(hù)士核對錯誤；藥品存放條件不規(guī)范。3.化療藥物使用過程中問題藥品外包裝相似造成混淆，如卡鉑50mg、100mg非常相似。溶解藥物的液體計算上出現(xiàn)錯誤、抽吸藥物剩余藥液過多，造成患者用藥不足。使用不恰當(dāng)?shù)娜苊?。載體量過少，使藥物不能完全溶解或濃度過大而產(chǎn)生刺激

12、。兩步稀釋法，有些化療藥物需兩步稀釋法，從而得到能夠相互配伍的混合藥液，如左旋門冬酰胺酶。靜脈液體不能現(xiàn)用相配，溶藥時間過早，易造成污染，且藥物效價降低。護(hù)士執(zhí)行過程中沒有做到三查八對，導(dǎo)致用藥錯誤。靜脈通道選擇不當(dāng)，導(dǎo)致化療藥物外滲，藥物外滲后處理不當(dāng)。藥物不良反應(yīng)未做到及時發(fā)現(xiàn)和早期處理，出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。藥物使用方法不當(dāng)，兩種或兩種以上化療藥物之間間隔時間不恰當(dāng)，降低療效，加重毒副作用。4.護(hù)士對化療藥物知識掌握不充分腫瘤化療藥物的方案不斷更新進(jìn)化，新藥的種類繁多、名目繁雜，藥物的作用機制和用藥方法日趨繁雜，護(hù)士接受規(guī)范培訓(xùn)機會少，所掌握的知識不能滿足自己在用藥過程中的需求，也不能保證對患

13、者實施用藥知識安全的宣教，使護(hù)士不能正確使用藥物。5.護(hù)士配置化療藥時不嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施6.配置和使用化療藥物后，所用的器材、輸液空瓶、環(huán)境等未能按規(guī)定處理，造成人為環(huán)境污染。護(hù)士臨床應(yīng)用化療藥物的安全管理措施組織學(xué)習(xí)法律法規(guī)，護(hù)理人員能夠主動運用法律手段，維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利，護(hù)士對自己行為產(chǎn)生的結(jié)果做到充分估計利弊得失，處理問題更加理智。強化護(hù)士的慎獨精神，護(hù)士在臨床應(yīng)用化療藥物過程中存在隱患，在很大程度上由于護(hù)士缺乏責(zé)任感和自我約束力，并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)水平問題，因此加強護(hù)士職業(yè)道德教育，強化自我管理意識，提倡慎獨精神，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證患者使用化療

14、藥物的安全。合理配置人力資源，避免超負(fù)荷工作狀態(tài)，護(hù)理部合理配置化療科護(hù)理人員數(shù)量，各層次護(hù)理人員比例合適，使護(hù)士保持良好身心工作狀態(tài)，避免護(hù)士疲勞發(fā)生用藥錯誤。提高護(hù)士對藥品和患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，提高對患者識別的準(zhǔn)確性，至少使用兩種或以上方法識別和確認(rèn)患者；保證藥品名稱準(zhǔn)確無誤，對科室所用藥品通用名熟悉掌握，保證患者用藥安全。提高護(hù)士技術(shù)操作水平，使用化療藥物時選擇合適靜脈通道，一般選擇選粗、直靜脈，以前臂及以上的靜脈為佳，從遠(yuǎn)端至近端，根據(jù)患者情況、藥物性質(zhì)使用淺留置針或深靜脈置管，現(xiàn)在推廣使用PICC，預(yù)防靜脈炎發(fā)生，嚴(yán)防化療藥物外滲，如發(fā)生化療藥物外滲，及時正確采取

15、處理措施，避免加重組織損傷、壞死。加強學(xué)習(xí)化療藥物相關(guān)知識，滿足工作的需要，更新護(hù)士用藥知識，合理用藥在化療科護(hù)士的在職繼續(xù)教育應(yīng)引入臨床實踐培訓(xùn)，使用每一個新化療藥物之前，要落實留存、閱讀藥品說明書制度， 讓每個護(hù)士了解藥品的用法、用量、不良反應(yīng)及禁忌癥、藥品之間的相互作用和注意事項，使每個護(hù)士在用藥前對觀察哪些內(nèi)容、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)做到心中有數(shù)，以便發(fā)現(xiàn)問題，及時采取措施，也為健康教育做好準(zhǔn)備。強化護(hù)士自我防護(hù)意識，接觸化療藥物時做好防護(hù)措施，配置化療藥物時戴雙層口罩、圓頂帽、眼罩、雙層手套，穿防護(hù)服等；為患者輸化療藥物時，戴手套等做好防護(hù)措施，同時防止化療藥液外漏污染環(huán)境。嚴(yán)格按照要求

16、存放接觸化療藥物的一切器材、輸液空瓶等，必須存放在有蓋的垃圾桶內(nèi)；配置化療藥物后生物安全柜先用清水清潔，再用酒精擦拭；患者的嘔吐物、排泄物及時傾倒、沖掉，以免污染周圍環(huán)境。健全和完善護(hù)理監(jiān)控，護(hù)士長通過檢查、談話等方式，了解病區(qū)護(hù)理人員的情況和護(hù)士工作中不足，針對存在問題對操作再一次規(guī)范，在發(fā)現(xiàn)問題中找出薄弱環(huán)節(jié)，在解決問題中尋找更好的辦法，才能實現(xiàn)持久的護(hù)理安全?；熕幬锏暮币姴l(fā)癥及不良反應(yīng)的護(hù)理化療可導(dǎo)致不同的臨床急性并發(fā)癥，如中性粒細(xì)胞減少性結(jié)腸炎、胰腺炎、急性溶血和肝功能衰竭，發(fā)生于不到1%的患者。1.心肺急性并發(fā)癥嚴(yán)重心律失常自發(fā)性氣胸急性肺炎急性呼吸窘迫綜合征2.血液學(xué)急性并發(fā)癥

17、急性溶血性貧血急性血小板減少3.胃腸道急性并發(fā)癥中性粒細(xì)胞減少性盲腸炎中毒性巨結(jié)腸急性胰腺炎4.神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥腦血管意外可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征5.急性皮膚反應(yīng)Stevens-Johnson 綜合征和中毒性表皮壞死溶血尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜6.藥物誘導(dǎo)的肝毒性7.急性血管事件急性動脈阻塞急性腸系膜缺血化療藥物不良反應(yīng)護(hù)理化療是臨床腫瘤綜合治療的重要手段之一。其藥物毒性反應(yīng)有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)、口腔炎及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴(yán)重組織壞死等，預(yù)防和減輕各種毒性反應(yīng)，保證化療順利進(jìn)行是化療護(hù)理的關(guān)鍵。1.心理護(hù)理患者在化療期間除由癌癥引起的心理問題外，還會有對化療反

18、應(yīng)引起的思想顧慮。應(yīng)耐心詳細(xì)講解有關(guān)化療的知識，通過交流了解患者的心理狀態(tài)，并用疏導(dǎo)方法幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。2.化療常見毒副反應(yīng)的護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理消化道反應(yīng)的護(hù)理心臟毒性反應(yīng)的護(hù)理口腔炎的預(yù)防和護(hù)理化療藥物外滲的預(yù)防和護(hù)理化療是個漫長而痛苦的過程，其并發(fā)癥多，對患者的身體損傷很大，護(hù)理人員一定要加強責(zé)任心，掌握與觀察各種藥物的性能、顏色、形態(tài)、使用方法及副反應(yīng)。只要我們從各個環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理，就能減輕患者的痛苦，保證治療手段順利進(jìn)行和提高治療率，從而進(jìn)一步提高患者在化療期間的生活質(zhì)量。化療藥物對護(hù)理人員的危害隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升, 各種類型的化療藥物不斷被開

19、發(fā)和應(yīng)用。研究表明, 在配制化療藥物過程中, 可形成肉眼看不到的含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧, 工作間空氣或工作臺表面可測到抗癌藥物, 而且藥物可通過皮膚、呼吸道吸收到人體。國內(nèi)外研究證實, 化療藥物不僅對應(yīng)用其治療的病人產(chǎn)生副反應(yīng), 還對配藥和執(zhí)行化療的醫(yī)務(wù)人員的健康造成嚴(yán)重威脅1-5。1 余春華, 李俊英, 付嵐, 等. 化療藥物對醫(yī)務(wù)人員的危害及防護(hù)對策J . 華西醫(yī)學(xué), 2004, 9(2) : 295-299.2Zimmerman PF, Larsen RK, Bark1ey EW, et al . Recomm endations for the safe handing of in

20、ject ables an tin eoplasitc drug products J .Am J Hosp Pharm, 1981, 38: 1693-1696.3Michael A, Sheilalelly B. Hospital hazards cancer drugs J .Am J Nursing, 1983, 5(5) : 578-579.4張惠蘭, 陳榮秀. 腫瘤護(hù)理學(xué)M . 天津: 天津科技出版社, 1999:171-189.5 陳運賢, 陳惠珍. 化療潛在的職業(yè)危害與防護(hù)J . 中國職業(yè)醫(yī)學(xué),2001, 28(4) : 43.化療藥物的危害和防護(hù)現(xiàn)狀化療藥物對護(hù)士健康的危害:

21、白細(xì)胞的下降: 特別是氮芥、阿霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、鉑類等抗腫瘤藥物對人體最嚴(yán)重的毒性作用是骨髓抑制, 主要表現(xiàn)為為白細(xì)胞下降, 甚至貧血、烷化劑其代謝產(chǎn)物可引起白血病和淋巴病。據(jù)報道, 腫瘤科護(hù)士白細(xì)胞減少發(fā)生率達(dá)到45. 8%。對生殖系統(tǒng)的影響: 環(huán)磷酰胺、長春新堿等藥物均可引起婦女月經(jīng)失調(diào)，據(jù)報道月經(jīng)異常達(dá)67. 7%、卵巢功能受損、子宮內(nèi)膜增生不良及暫時不孕, 甚至閉經(jīng)。脫發(fā): 有資料調(diào)查顯示腫瘤科護(hù)士60%都有脫發(fā)的現(xiàn)象?；熕幬锏姆雷o(hù)現(xiàn)狀化療藥物的管理落后 我國目前無完善的有關(guān)化療防護(hù)制度。據(jù)調(diào)查有95.21%的醫(yī)院沒有采用國際上先進(jìn)的由專人負(fù)責(zé)的集中管理模式。管理者重視程度和

22、管理力度不夠, 未能提供專用防護(hù)用品及設(shè)施。尤其基層醫(yī)院無專門的化療藥物配制室、防護(hù)衣、防護(hù)目鏡和雙層防護(hù)手套，也無特制的安全柜備藥，也沒有接受過專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行操作，護(hù)士在配制化療藥物時與其他普通藥物配制程序一樣，應(yīng)該引起高度重視。護(hù)士的自我防護(hù)意識薄弱 據(jù)有關(guān)問卷調(diào)查顯示，17.4%的護(hù)士不了解化療藥物對人體有害, 72.5% 的護(hù)士未經(jīng)過化療藥物防護(hù)培訓(xùn)。配藥時不能認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范性操作規(guī)程據(jù)有關(guān)問卷調(diào)查顯示62.87%的護(hù)士在配制化療藥物時沒有任何防護(hù)設(shè)備，護(hù)士在操作中使用防護(hù)用具的正確率低。化療廢棄物的處理不當(dāng)調(diào)查顯示, 僅有22%的護(hù)士將溶藥后的用 物單獨放置, 近50% 盛放化療藥瓶的垃圾筒無蓋。護(hù)理操作人員未定期體檢調(diào)查顯示, 94.2% 進(jìn)行化療操作的護(hù)士未定期進(jìn)行體格檢查?；熕幬锏姆婪洞胧┮?有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視并加大管理力度有關(guān)部門必須足夠重視, 建立并制訂一套先進(jìn)的化療防護(hù)管理措施和相應(yīng)的法規(guī), 加強環(huán)保