職業(yè)暴露的預(yù)防與緊急處理

1、艾滋病職業(yè)暴露的預(yù)防與緊急處理廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心二O一二年十一月1艾滋病職業(yè)暴露的基本情況2艾滋病職業(yè)暴露的定義“醫(yī)務(wù)人員 （實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)監(jiān)管工作人員）從事艾滋病診療、護(hù)理等（防治）工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。”3對(duì)象：廣大醫(yī)務(wù)衛(wèi)生保健人員、實(shí)驗(yàn)室人員、管理人員、實(shí)習(xí)生、臨時(shí)工，等等場(chǎng)合：在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)、清潔、管理過程中，暴露于含有HIV血液和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)物(刑事、車禍、執(zhí)法） 途徑：經(jīng)

2、針刺和其他銳利器具割傷后、咬傷結(jié)果：可能有感染HIV的危險(xiǎn)性4職業(yè)暴露的病因已發(fā)現(xiàn)的病因 20種常見的病因 HIV、HBV、HCV常見的途徑 皮損和粘膜暴露5估計(jì)暴露危險(xiǎn)性HIV 皮膚破損0.33%（CI 0.2-0.5%） 粘膜接觸0.09%（CI 0.06-0.5%）HCV 皮膚 1.8HBV 皮膚 eAg (+) 40%, eAg(-) 1.5-10%6HIV職業(yè)暴露存在危險(xiǎn)性發(fā)生率很低7艾滋病職業(yè)暴露的預(yù)防原則8普遍性防護(hù)原則 世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他（她）是HIV抗體陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在

3、傳染性加以防護(hù)。9普遍性防護(hù)原則主要內(nèi)容（1）做好個(gè)人防護(hù)（2）安全處置銳利器具（3）認(rèn)真洗手（4）使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液（5）安全處置廢棄物 10為何應(yīng)遵循普遍性防護(hù)原則（1）與其他傳染病相比，艾滋病的傳染期長(zhǎng)且不易發(fā)現(xiàn)傳染源。（2）艾滋病人的臨床表現(xiàn)多樣且非特異性。（3）大多數(shù)感染者甚至本人也不了解自己是否感染了HIV。（4）大眾對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)存在偏差與歧視。11預(yù)防關(guān)鍵布局安全操作醫(yī)療器具消毒廢棄物處理健康監(jiān)護(hù)12預(yù)防策略一切阻斷HBV的措施完全能對(duì)付HIV暴露阻斷的重點(diǎn)是血液和體液嚴(yán)格執(zhí)行阻斷血液傳播的法規(guī)，條例和規(guī)定加強(qiáng)工作人員防范意識(shí)的教育，樹立良好的消毒滅菌觀察，遵守各種制

4、度要建立起管理系統(tǒng)，納入單位重要工作議程一旦發(fā)生意外事故，按要求處理對(duì)陽性者的態(tài)度13醫(yī)務(wù)人員須知有可能接觸病人血液、體液要戴手套，操作完畢，脫手套洗手或消毒血液、體液飛濺到面部時(shí)，要戴口罩和防護(hù)眼鏡，必要時(shí)穿隔離衣操作工作環(huán)境光線充足，防止意外刺傷或者劃傷避免銳器或針頭刺傷手術(shù)時(shí)可戴上兩付手套接觸后洗手工作人員有皮損或皮炎要用紗布覆蓋，直至痊愈對(duì)血液或體液污染環(huán)境要消毒14實(shí)驗(yàn)室須知有專用實(shí)驗(yàn)室（至少檢測(cè)臺(tái)），劃分清潔區(qū)和污染區(qū)（半污染區(qū)），有明顯標(biāo)記，充足操作空間檢驗(yàn)臺(tái)應(yīng)裝置紫外燈備有消毒藥品、消毒器材和設(shè)備有腳踏或感應(yīng)流水裝置，備有沖眼睛水，足夠一次性手套、口罩、隔離服和防護(hù)眼鏡清潔區(qū)（

5、間）備有存放個(gè)人衣服、用品的設(shè)施；有條件的可設(shè)專用淋浴設(shè)備15實(shí)驗(yàn)室須知實(shí)驗(yàn)室人員熟悉生物安全操作知識(shí)和消毒技術(shù)不在實(shí)驗(yàn)室喝飲料、吸煙、吃食物、化妝和會(huì)客實(shí)驗(yàn)室用品專用，不將私人和無關(guān)物品帶入實(shí)驗(yàn)室工作時(shí)戴手套、穿工作衣和隔離衣，如手套破損應(yīng)立即丟棄、洗手并戴上新手套16實(shí)驗(yàn)室須知不用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等盡量避免使用尖銳物品和器具；宜用不易破碎材料制品；結(jié)束工作后，對(duì)操作臺(tái)消毒，如用消毒液清洗后，要干燥20分鐘以上；操作時(shí)有標(biāo)本、檢測(cè)試劑濺出時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒，平時(shí)保持環(huán)境整潔工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用肥皂和流水洗手17實(shí)驗(yàn)室的健康監(jiān)護(hù)工作人員從事工作前

6、必須進(jìn)行HIV抗體（乙型肝炎丙型肝炎等肝炎病毒標(biāo)記物） 的檢測(cè)；每半年做一次HIV抗體檢測(cè)，并保留血樣一年以上。18公安司法系統(tǒng)須知了解當(dāng)?shù)匕滩〉牧餍?，加?qiáng)宣傳，增強(qiáng)意識(shí)工作當(dāng)中的危險(xiǎn)性對(duì)羈押人員中艾滋病病毒感染者和艾滋病病人加強(qiáng)管理19抓捕行動(dòng)中的防范頭手眼睛四肢胸部物品 (水、70%-75% 酒精、沖眼并） 4小時(shí)服藥20艾滋病職業(yè)暴露后的緊急處理21暴露后的處理1、首先應(yīng)立即進(jìn)行局部緊急處理2、并立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱?bào)告。 22局部緊急處理局部:壓，擠，沖，洗局部消毒：75%酒精，0.5%碘伏眼睛，粘膜：沖洗23暴露發(fā)生后處理程序見圖1：HIV職業(yè)暴露發(fā)生局部緊急處理危險(xiǎn)

7、性評(píng)估報(bào)告不選用藥選擇用藥藥物毒副作用監(jiān)測(cè)HIV監(jiān)測(cè)及隨訪健康咨詢心理咨詢圖1 暴露發(fā)生后的處理程序24職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則（1）及時(shí)處理原則。（2）報(bào)告原則。（3）保密原則。（4）知情同意原則。25及時(shí)處理原則 意外暴露一旦發(fā)生，應(yīng)盡快對(duì)暴露部位就近沖洗和消毒，這樣可以及時(shí)去除部分局部暴露的HIV，減少其經(jīng)血液向全身傳播。如需要服用抗病毒藥物，服藥時(shí)限是越早越好，一般在1小時(shí)內(nèi)服藥的預(yù)防性效果最好。26報(bào)告原則 職業(yè)暴露發(fā)生后要立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱?bào)告。報(bào)告的目的是為了使部門和單位領(lǐng)導(dǎo)了解和分析意外發(fā)生原因和后果，以便于對(duì)當(dāng)事人提供醫(yī)療服務(wù)和心理支持，并在發(fā)生暴露感染HI

8、V情況下，對(duì)個(gè)人、家庭生活予以救助和提供必要的社會(huì)保障。27保密原則 由于目前社會(huì)人群對(duì)艾滋病認(rèn)識(shí)的偏差，導(dǎo)致HIV感染者面臨來自各方的歧視和壓力，因此，意外暴露發(fā)生后，當(dāng)事人最好僅向部門主管和單位主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。28知情同意原則 所有用于暴露后預(yù)防的藥物均有一定的毒副作用，且預(yù)防效果不是絕對(duì)的，只能降低意外暴露后感染HIV的發(fā)生概率。因此，如需服用抗病毒藥物預(yù)防HIV感染，有關(guān)人員應(yīng)先告知當(dāng)事人有關(guān)利益和風(fēng)險(xiǎn)，在知情同意和充分考慮利弊的基礎(chǔ)上自愿選擇是否使用。29如何對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行評(píng)估處理確定暴露級(jí)別；確定暴露源級(jí)別；推薦用藥方案。30圖2 確定暴露級(jí)別暴露物是否為血液、含血體液、感染性體液、

9、其他含HIV液體、被HIV沾染的器械是否暴露的類型無暴露粘膜或可能有損傷的皮膚沾染完整皮膚割、刺傷皮膚暴露量無暴露危險(xiǎn)度量小、暴露時(shí)間短量大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，量大，暴露時(shí)間短，量小，暴露時(shí)間長(zhǎng)1級(jí)暴露2級(jí)暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度擦傷，儀器上可見血等2級(jí)暴露3級(jí)暴露31圖3 確定暴露源級(jí)別暴露源的HIV感染情況HIV陽性HIV陰性HIV情況不明暴露源HIV滴度低，患者無癥狀、CD4計(jì)數(shù)高暴露源HIV滴度高，患者有癥狀，CD4計(jì)數(shù)低不需PEPHIV暴露源級(jí)別1（輕度）HIV暴露源級(jí)別2（重度）HIV暴露源級(jí)別不明32暴露級(jí)別的評(píng)估要素?fù)p傷程度創(chuàng)傷大小、深淺、有無出血、有無刺破靜脈或動(dòng)脈

10、暴露物質(zhì)的類型血液，含血體液，精液，陰道分泌物，腦脊液，關(guān)節(jié)液，胸腹水，心包液，羊水，組織，HIV培養(yǎng)物，污染HIV的器具等皮膚粘膜完整性皮炎，破裂，刮擦破損，咬傷皮膚粘膜與HIV污染性材料接觸的時(shí)間和面積33危險(xiǎn)程度刺傷不嚴(yán)重（實(shí)性針刺傷，表面?zhèn)┍容^嚴(yán)重（大孔眼傷，深刺，針具傷肉眼可見血跡，病人使用過的動(dòng)脈或靜脈針刺傷）粘膜和破損的皮膚小量（如幾滴）大量（如大量血液飛濺）34暴露源的分級(jí)低傳染性VL低，高CD4水平，無癥狀高傳染性VL高，AIDS晚期，急性HIV感染，低CD4水平暴露源情況不明暴露源HIV感染不明確，暴露源HIV感染臨床階段不清35常用于職業(yè)暴露預(yù)防藥物雙汰芝（AZT+3T

11、C）IDV、克立芝36暴露級(jí)別暴露源級(jí)別推薦方案11 不一定用藥，本人決定12 使用基本預(yù)防用藥程序治療21 使用基本預(yù)防用藥程序治療22 使用強(qiáng)化預(yù)防用藥程序治療3 1或2 使用強(qiáng)化預(yù)防用藥程序治療原因不明原因不明 使用基本預(yù)防用藥程序治療預(yù)防性治療的推薦方案37常見的副作用 貧血、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈 腎結(jié)石、血尿、血脂異常 肝臟損害-ALT、AST、總膽紅素升高。38暴露源感染狀態(tài)不明如何預(yù)防 遇到暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級(jí)別不明時(shí)，應(yīng)該選擇基本用藥方案，根據(jù)暴露源的HIV檢測(cè)結(jié)果:如暴露源被證實(shí)為HIV陰性，應(yīng)終止預(yù)防用藥；如果暴露源被證實(shí)為HIV陽性，應(yīng)重新評(píng)估暴露的危險(xiǎn)性并根

12、據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整或修改預(yù)防用藥方案。39暴露后預(yù)防用藥最佳時(shí)間 暴露后預(yù)防開始的時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專家推薦最好在暴露后1-2小時(shí)，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)內(nèi)用藥。40暴露后預(yù)防用藥療程 職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)4周的療程可以阻止所有治療動(dòng)物的感染。如果服藥過程中減少3-10天藥物，其保護(hù)作用將會(huì)減低和不完全。41暴露后藥物預(yù)防效果 雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。42不需要PEP的情況傳染源HIV陰性暴露物為其他污染物皮膚粘膜無損傷傳染源HIV陽性，無癥狀，CD4高，VL低，皮膚粘膜損傷輕，但局部處理質(zhì)量好43使用HIV藥物需知2種和3種聯(lián)合應(yīng)用之分，28天盡早開始服藥， 4h 、 24h50%有副反應(yīng)，尤以服藥后頭2周反應(yīng)最重，孕婦不用EFV （17%-47% HCW 仃服）依順性與耐藥副作用的問題大量喝水耐藥藥物免費(fèi)44暴露后的咨詢心理穩(wěn)定服藥依順性ART藥物副作用監(jiān)測(cè)和處理觀察并記錄HIV早期癥狀定期檢測(cè)HIV抗體45HIV職業(yè)暴露后的檢測(cè)平均抗體出現(xiàn)時(shí)間2.4月(中