肺炎的定義和治療診斷

1、肺炎的定義和治療診斷新版CAP指南特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 耐藥肺炎鏈球菌10 mg/d）過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7 d營養(yǎng)不良外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體 酗酒：肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬 COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 居住在養(yǎng)老院：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體 患流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 接觸鳥類：鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素：厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺?。海ㄖU(kuò)、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）銅綠假單胞菌

2、、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌 病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一年齡65歲存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素近1年內(nèi)曾因CAP住院精神狀態(tài)異常脾切除術(shù)后器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min脈搏120次/min動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg T 40 或 20109/L 或 4109/L 或中

3、性粒細(xì)胞 1109/L呼吸空氣時(shí) PaO2 60 mmHg, PaO2 /FiO2 50 mmHg 血肌酐（SCr） 106 mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1 mmol/LHb 90g/L或HCT 30%有敗血癥或DIC證據(jù)血漿白蛋白25 g/L病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn)：X線胸片病變受累一個(gè)肺葉以上出現(xiàn)空洞病變迅速擴(kuò)展出現(xiàn)胸腔積液病情嚴(yán)重程度的判斷重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象之一（1）意識(shí)障礙（2）呼吸頻率30 次/min（3）PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療（4）動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg（5）并發(fā)膿毒性休克（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多葉受累，

4、或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大50%（7）少尿：尿量20 ml/h，或MIC 定義 超過MIC的時(shí)間%= x 100%xy* Dosing interval血清游離抗生素的濃度給藥時(shí)間*血清游離抗生素的濃度時(shí)間*血清游離抗生素的濃度給藥時(shí)間*T above MIC (x)y給藥時(shí)間*血清游離抗生素的濃度MICMICMIC Time MIC Time MIC抗生素濃度MIC1 Time (100%) Time MIC = 血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段, 用% 表示 內(nèi)酰胺類(青霉素頭孢菌素安曲南碳青霉烯類) 克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%Beta-Lacta

5、ms: Optimizing ExposureThe optimum level of exposure varies for different agents within the -lactam classRequired %TMIC for maximal efficacy: 60%70% for cephalosporins 50% for penicillins 40% for carbapenemsDrusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.Optimizing -lactam Therapy: Maximizing

6、Percent TMICHigher doseIncreased dosing frequencyIncreased duration of infusionContinuous infusion Administer bolus dose, then give total daily dose IV over 24 hr periodProlonged infusion Same dose and dosing interval, however, change duration of infusion (0.5 hr 3hr)提示指南更新保留了青霉素和I代頭孢菌素，是因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)PRSP發(fā)

7、生率不高，且各地經(jīng)濟(jì)及用藥水平差別大，這類藥物仍然可以作為CAP的治療選擇對(duì)于-內(nèi)酰胺類等濃度依賴型抗生素，根據(jù)PK/PD，TMIC原理，每天12次給藥是不合理的提示我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高，因此在指南更新中不推薦單獨(dú)使用但是對(duì)于非典型性致病菌，大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍然有良好的療效新喹諾酮類新喹諾酮類抗生素的特點(diǎn)口服吸收高肺組織分布濃度高覆蓋常見的社區(qū)獲得性感染致病菌包括非典型性病原體，因此有被喻為“呼吸喹諾酮”能誘導(dǎo)細(xì)菌主動(dòng)泵出機(jī)制，造成對(duì)大多數(shù)抗菌素耐藥18歲以下兒童無適應(yīng)癥初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素

8、類（青霉素、阿莫西林等）（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）（3）大環(huán)內(nèi)酯類（4）第一代或第二代頭孢菌素（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等） 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿 菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（2）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（3）呼吸喹諾酮類 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺

9、炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者 A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨

10、芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者 B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35 d停藥，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對(duì)

11、于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014 d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021 d CAP初始治療后評(píng)價(jià)與處理 初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療CAP初始治療后評(píng)價(jià)與處理初始治療72 h后癥

12、狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效(1) 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥(2) 特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子 菌等(3) 出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或 存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）(4) CAP診斷有誤出院標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）(1)體溫正常超過24 h(2)平靜時(shí)心率100次/min(3)平靜時(shí)呼吸24次/min(4)收縮壓90 mm Hg(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況 體會(huì)指南對(duì)CAP診治和預(yù)防全過程作出簡要但又非常重要和基本的規(guī)定 強(qiáng)調(diào)掌握和運(yùn)用指南，

13、但要結(jié)合當(dāng)?shù)氐馁Y料，特別是藥敏資料應(yīng)用抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論，指導(dǎo)臨床合理用藥指南雖然不是強(qiáng)制性的，但具有一定的約束力和指導(dǎo)作用，在某些不同觀點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)一前，執(zhí)行是基本的和首位的醫(yī)院獲得性肺炎 hospital acquired pneumonia HAPnosocomial pneumonia NPHAP定義 患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院 48 h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)棟）內(nèi)發(fā)生的肺炎 無氣管插管患者 HCAP （healthcare-associated pneumonia）本次感染前90 d內(nèi)因急性病住院治療 且住院時(shí)間超過2 d者住在養(yǎng)老院和康

14、復(fù)機(jī)構(gòu)中者本次感染前30 d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者VAP氣管插管4872h后發(fā)生的肺炎 HAP的流行病學(xué)HAP在中國醫(yī)院內(nèi)感染中占第1位HAP在美國醫(yī)院內(nèi)感染中占第2位 教學(xué)醫(yī)院；ICU；胸腹部手術(shù)；機(jī)械通氣 早期的HAP：住院4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎,通常由敏感菌引起,預(yù)后好晚期的HAP是指住院5 d發(fā)生的肺炎,致病菌常是多藥耐藥菌(MDR) ,病死率高 HAP的病原學(xué)非免疫缺陷者通常由細(xì)菌感染引起,可能為多種細(xì)菌的混合感染常見的致病菌有需氧革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、 不動(dòng)桿菌由真菌和病毒引起的感染少見HAP的病原學(xué)免疫

15、缺陷者和部分免疫正常者口咽部定植菌 化膿鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌 奈瑟菌屬、棒狀桿菌屬HAP的危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入HAP的病原學(xué)主要的MDR包括: MRSA 、銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬、肺炎克雷伯菌HAP： MRSA和肺炎克雷伯菌更多見VAP：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌更多見 MDR病原菌引起HAP的危險(xiǎn)因素90 d內(nèi)用過抗生素

16、治療本次住院時(shí)間5 d所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素 - 90 d內(nèi)住院時(shí)間2 d - 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 - 家庭輸液治療(包括抗生素治療) - 30 d內(nèi)進(jìn)行慢性透析 - 家庭清創(chuàng) - 家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或) 治療 HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素氣管插管與機(jī)械通氣平臥位引起誤吸胃腸內(nèi)外營養(yǎng)口咽部細(xì)菌定植H2 受體拮抗劑或制酸劑異體血的輸注：去除白細(xì)胞,僅輸紅細(xì)胞則發(fā)生感染的危險(xiǎn)性下降血糖HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等粒

17、細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有1020患者X線檢查完全正常HAP的臨床診斷特點(diǎn)當(dāng)患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽性,但影像學(xué)沒有新出現(xiàn)的浸潤影,故只能診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎影像學(xué)加兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)一項(xiàng)都不存在時(shí), HAP的可能性很小警惕HAP的可能： 并發(fā) ARDS 難以解釋的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 機(jī)械通氣過程中動(dòng)脈血氧分壓的下降HAP的抗生素治療早發(fā)且無MDR病原菌危險(xiǎn)因素 可能致病菌 推薦抗生素肺炎鏈球菌 頭孢曲松流感嗜血桿菌 或左氧氟、莫西或環(huán)丙 MSSA 或氨芐西林及舒巴坦抗生素敏感的革蘭陰

18、性腸桿菌屬 或厄他培南大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌不動(dòng)桿菌屬沙雷菌 HAP的抗生素治療晚發(fā)且有MDR病原菌危險(xiǎn)因素上表中致病菌,加上MDR 有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢他啶,頭孢吡肟) 或銅綠假單胞菌 有抗綠膿活性的碳青酶烯類(伊米配能,卡巴培能) 或肺炎克雷伯菌 (產(chǎn)超廣譜2內(nèi)酰胺酶) 2內(nèi)酰胺類和(或)2內(nèi)酰胺酶抑制劑 (哌拉西林/三唑巴坦) 加上不動(dòng)桿菌屬 有抗綠膿活性的氟喹喏酮類(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星) 或 氨基糖苷類(阿米卡星, 慶大霉素,妥布霉素) 加上MRSA 利奈唑烷,或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌初始抗生素治療無效原因診斷錯(cuò)誤 肺栓塞、肺不張、肺泡出血、ARDS、肺腫瘤宿主原因 高齡

19、、機(jī)械通氣時(shí)間長、呼吸衰竭、 潛在致死性疾病、雙側(cè)肺浸潤、抗生素治療史等細(xì)菌因素 初始治療未覆蓋某些耐藥菌 如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬 少見病原,如結(jié)核分枝桿菌、真菌、呼吸道病毒等在治療過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)熱的并發(fā)癥 如鼻竇炎、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、偽膜性腸炎、 泌尿系感染等 免疫低下宿主肺炎ICHPICHP臨床特點(diǎn)起病大多隱匿高熱常見咳嗽、咳痰少見病變大多雙側(cè)PCP表現(xiàn)差異真菌性感染的炎癥反應(yīng)較弱真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸C

20、T可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成 肺炎鏈球菌 streptococcal pneumonia病 因 菌體外莢膜 多糖體具有特異性抗原性 86個(gè)亞型 第3型致病性最強(qiáng) 上呼吸道寄殖菌 發(fā)病機(jī)制冬季、春季發(fā)病原健康青壯年（大葉性肺炎）：實(shí)變 誘因 受涼、醉酒、麻醉 致病力 高分子多糖體的莢膜 不產(chǎn)生毒素 老年人、嬰幼兒（小葉性肺炎）： 防御性低，易膿胸， 肺外感染病 理大葉性肺炎 充血期 紅肝樣變期 重疊 灰肝變期 多不典型 消散期多無痕跡少有疤痕 機(jī)化性肺炎臨床表現(xiàn)癥狀 誘因 稽留熱 胸痛 鐵銹色痰體征 急病容 單純性皰疹 V/Q 敗血癥 肺部體征 望 觸 叩 聽嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)癥狀自然病程12W 治療有效13天非典型肺炎相對(duì)于經(jīng)典的大葉性肺炎而言，早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時(shí)，因其表現(xiàn)不夠典型而用此稱。也曾泛指通常細(xì)菌以外的病原體所致肺炎。現(xiàn)主要指肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)桿菌引起的肺炎，這些病原體亦稱非典型病原體。倡用此稱在于它的治療選擇，即大環(huán)內(nèi)酯類抗生素非常有效。但”