肺栓塞的護(hù)理查房

1、 肺栓塞的護(hù)理查房?jī)?nèi)容摘要一、病例介紹二、護(hù)理體檢三、肺栓塞的相關(guān)知識(shí)四、護(hù)理問(wèn)題及措施五、健康教育一、病例介紹現(xiàn)病史劉春梅 ，女，31歲。患者1周前無(wú)明顯病因與誘因出現(xiàn)呼吸困難，多于久坐后出現(xiàn)，伴胸痛，為鈍痛，不伴明顯咳嗽、咳痰、心悸、咯血，無(wú)發(fā)熱、乏力、消瘦，無(wú)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、眼干、口干，下肢水腫，無(wú)皮疹，口腔潰瘍，2015-5-26于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT示:1、左下肺斑片狀密度不均勻增高影，多考慮感染 2、左側(cè)少量胸腔積液。下肢靜脈彩超示:右側(cè)股淺靜脈、腘靜脈內(nèi)血栓形成，經(jīng)治療（具體不詳），呼吸困難有所緩解，今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以肺栓塞收入院，患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)可，食欲可

2、，睡眠可，大便，小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史患者平素身體一般。否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)瘧疾病史，患有甲減病史1月，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。7年前行剖宮產(chǎn)，9年前行闌尾切除術(shù)。無(wú)外傷史。無(wú)輸血史。 個(gè)人史生于云南省，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，否認(rèn)冶游史。家族史23歲結(jié)婚，育有1女，子女及配偶均健康。父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。心理社會(huì)精神狀態(tài)：精神欠佳對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：缺乏相關(guān)疾病知識(shí)心理狀態(tài)：穩(wěn)定性格及交往

3、能力：性格外向，交往能力強(qiáng)家庭情況：家庭和睦，支持治療經(jīng)濟(jì)狀況：基本能承擔(dān)治療費(fèi)用二、護(hù)理體檢T：36.0 P：64 次 R：20 次/分 BP： 110 / 65 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，表情自如，正常面容，神志清楚，步態(tài)正常，語(yǔ)言清晰，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，皮下出血，毛發(fā)分布正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。外耳道無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物，聽(tīng)力正常。外鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔基本居中，無(wú)穿孔，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍。伸舌無(wú)偏斜、震顫。咽部粘膜無(wú)充血，扁桃體無(wú)肥大喉嚨發(fā)音清晰。頸部對(duì)稱，軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大

4、，無(wú)壓痛，未捫及包塊。胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形，乳房女性發(fā)育，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無(wú)增寬，呼吸規(guī)整，語(yǔ)顫無(wú)減弱及增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，律齊，腹部平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波。腹部柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，未觸及異常腫塊。肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。膽囊未觸及。脊柱正常，無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，浮腫部位無(wú)水腫，無(wú)靜脈曲張。 神經(jīng)反射存在，病理反射未引出。輔助檢查1、胸部CT:左下肺斑片狀密度不均勻增高影，多考慮感染 。左側(cè)少量胸腔積液

5、。2、下肢靜脈彩超示：右側(cè)股淺靜脈、腘靜脈內(nèi)血栓形成.3、凝血四項(xiàng)+D二聚體定量凝血活酶時(shí)間APTT88.3秒。經(jīng)治療復(fù)查凝血功能均異常。4、促甲狀腺激素測(cè)定結(jié)果為35.0三、肺栓塞的相關(guān)知識(shí) (一）相關(guān)知識(shí) （二）臨床表現(xiàn) （三）治療（一）相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥VET是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 肺血栓栓塞癥PTE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT、P

6、TE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式危險(xiǎn)因素 任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險(xiǎn)因素 繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng) 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長(zhǎng)途旅行 （二）臨床表現(xiàn)咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓

7、塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。呼吸困難：最常見(jiàn)，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重，頻率增快。常見(jiàn)癥狀 低熱：少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱（三）治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理： 監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁

8、忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。 溶栓時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行常用溶栓藥物：1、尿

9、激酶(UK） 2、鏈激酶(SK)3、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 四、護(hù)理問(wèn)題及措施(一) 疼痛 1給患者一個(gè)舒適、安靜的壞境，保持空氣新鮮。2臥床休息，給氧氣吸入。3止痛 疼痛輕者，能夠耐受，可不用處理，對(duì)于疼痛較重、影響呼吸者，可使用止痛劑.4與患者交談，分散注意力，減輕疼痛。（二） 氣體交換受損 協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。 提供舒適的環(huán)境，適宜的溫濕度。 遵醫(yī)囑給予吸氧 ，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?保持呼吸道通暢。（三 ） 潛在并發(fā)癥:出血囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利剃須刀。禁食辛辣、堅(jiān)硬的飲食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)。 （四） 體溫過(guò)高1、降低體溫。一般可用物理降溫必要時(shí)采用藥物降溫。2、加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。4、給患者一個(gè)舒適、安靜的壞境。5、心理護(hù)理。五、健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。臥床期間忌挖鼻或用