自免肝診斷與治療共識(shí)

1、關(guān)于自免肝診斷和治療共識(shí)第一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽(yáng)性、高免疫球蛋白G和/或-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn)，如不治療常可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭。第二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 流行病學(xué) 女性易患AIH，男女比例約為1: 4。AIH呈全球性分布，可發(fā)生于任何年齡段，但大部分患者年齡大于40歲。第三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷 （一）臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一般表現(xiàn)為慢性肝病。癥狀可見乏力、納差等，體

2、檢可見肝大、脾大等。約25%的AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可 進(jìn)展至急性肝功能衰竭。部分患者AIH病情可呈波動(dòng)性或間歇性發(fā)作。常合并其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾病。第四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血清生化學(xué)：表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型改變。2. 免疫學(xué)檢查:詳見圖1 （1）血清免疫球蛋白:免疫球蛋白G（IgG）和/或-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。 （2）自身抗體與分型: 抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗體（抗-SLA）陽(yáng)性者為1型AIH； 抗肝腎微粒體抗體-1型（抗LKM-1）和/或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型（

3、抗LC-1）陽(yáng)性者為2型AIH。第五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 肝組織學(xué)檢查 臨床意義包括： （1）可明確診斷、精確評(píng)價(jià)肝病分級(jí)和分期 （2）多數(shù)自身抗體陰性患者（約10%20%）的血清IgG和/或-球蛋白水平升高不明顯，肝組織學(xué)檢查可能是確診的唯一依據(jù)； （3）有助于與其他肝病（如藥物性肝損傷、Wilson病等）鑒別，明確有無(wú)與其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重疊存在； （4）可協(xié)助判斷合適的停藥時(shí)機(jī)。肝組織學(xué)仍有輕度界面炎的患者停用免疫抑制劑后80%以上會(huì)復(fù)發(fā)。第六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)

4、胞玫瑰花環(huán)樣改變、淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象和小葉中央壞死等。 第七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1999年更新的積分系統(tǒng)根據(jù)患者是否已接受糖皮質(zhì)激素治療分為治療前和治療后評(píng)分。治療前評(píng)分中臨床特征占7分，實(shí)驗(yàn)室檢查占14分，肝組織病理學(xué)占5分，確診需評(píng)分16分，1015分為可能診斷，低于10分可排除AIH診斷。治療后評(píng)分除上述項(xiàng)目外，還包括患者對(duì)治療反應(yīng)（完全或復(fù)發(fā)）的評(píng)分，確診需評(píng)分18分，1217分為可能診斷。該系統(tǒng)主要適用于具有復(fù)雜表現(xiàn)患者的診斷，多用于臨床研究。見表4第八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2008年IAIHG提出了AIH簡(jiǎn)化診斷積分系統(tǒng)（表5

5、）。簡(jiǎn)化診斷積分系統(tǒng)分為自身抗體、血清IgG水平、肝組織學(xué)改變和排除病毒性肝炎等四個(gè)部分，每個(gè)組分最高計(jì)2分，共計(jì)8分。積分6分者為 “可能”的AIH；積分7分者可確診AIH。見表5第九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見1. AIH主要表現(xiàn)為慢性肝炎、肝硬化，也可表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能異常患者均應(yīng)考慮存在AIH的可能（1B）。 2. 擬診AIH時(shí)應(yīng)檢測(cè)肝病相關(guān)自身抗體，并可根據(jù)自身抗體將AIH分為兩型：1型AIH呈ANA、ASMA或抗-SLA陽(yáng)性，2型AIH呈LKM-1和/或LC-1陽(yáng)性。（1B）。 3. 擬診AIH時(shí)應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血清IgG和/

6、或-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平對(duì)診斷和觀察治療應(yīng)答有重要價(jià)值（1B）。 4. 應(yīng)盡可能對(duì)所有擬診AIH的患者進(jìn)行肝組織學(xué)檢查以明確診斷。AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞玫瑰花環(huán)樣改變和淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象等。（1B）。 第十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見5. AIH患者常并發(fā)其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾?。?C）。 6. AIH的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀與體征、血清生化、免疫學(xué)異常、血清自身抗體以及肝臟組織學(xué)等進(jìn)行綜合診斷，并排除其他可能病因（1A）。 7. 簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)可用于我國(guó)AIH患者的臨床診斷，具有較高的敏感性和特異性。但遇到臨床表現(xiàn)、血清

7、生化和免疫學(xué)或肝組織學(xué)不典型的病例時(shí)，可使用綜合評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估（1B）。 8. 診斷AIH時(shí)需注意與藥物性肝損傷、慢性HCV感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝臟疾病進(jìn)行鑒別，合并膽汁淤積表現(xiàn)時(shí)需與PBC、PSC和IgG4相關(guān)硬化性膽管炎等鑒別（1A）。 第十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療 治療目標(biāo)：獲得肝組織學(xué)緩解、防止肝纖維化的發(fā)展和肝功能衰竭的發(fā)生，提高患者的生存期和生存質(zhì)量。第十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一） 治療指征 1. 中度以上炎癥活動(dòng)的AIH患者（血清轉(zhuǎn)氨酶水平3ULN、IgG 1.5ULN），急性（ALT和/或AST超過(guò)正常上限

8、10倍）甚至重癥（伴出凝血異常INR 1.5）應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療，以免出現(xiàn)急性肝功能衰竭； 2. 對(duì)于輕微炎癥活動(dòng)（血清轉(zhuǎn)氨酶水平3ULN、IgG1.5ULN）的老年（65歲）患者需平衡免疫抑制治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)作個(gè)體化處理。暫不啟動(dòng)免疫抑制治療者需嚴(yán)密觀察，如患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或出現(xiàn)明顯炎癥活動(dòng)患者可進(jìn)行治療。那么65歲的呢？3. 從肝組織學(xué)角度判斷，存在中度以上界面性肝炎是治療的重要指征。橋接性壞死、多小葉壞死或塌陷性壞死、中央靜脈周圍炎等特點(diǎn)提示急性或重癥AIH，需及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療。輕度界面炎患者可視年齡而區(qū)別對(duì)待。輕度界面性肝炎的老年患者可嚴(yán)密觀察、暫緩用藥，特別是存在免疫

9、抑制劑反指征者。而存在輕度界面炎的年輕患者仍有進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，可酌情啟動(dòng)免疫抑制治療。對(duì)非活動(dòng)性肝硬化AIH患者則無(wú)需免疫抑制治療，但應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪（如每隔36月隨訪一次）。詳見圖2 第十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）治療方案（詳見圖3） 1潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療 潑尼松（龍）可快速誘導(dǎo)癥狀緩解、血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平的復(fù)常，用于誘導(dǎo)緩解，而硫唑嘌呤需6-8周才能發(fā)揮最佳免疫抑制效果，多用于維持緩解。潑尼松（龍）初始劑量為30-40 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至10-15 mg/d；硫唑嘌呤以50 mg/d的劑量維持治療。誘導(dǎo)緩解治療一般推薦如下用藥方案：潑尼

10、松（龍）30 mg1周，20 mg2周，15mg4周，潑尼松（龍）劑量低于15 mg/d時(shí)，建議以2.5 mg/d的幅度漸減至維持劑量（5-10 mg/d）；維持治療階段甚至可將潑尼松（龍）完全停用，僅以硫唑嘌呤50 mg/d單藥維持。第十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2. 潑尼松（龍）單藥治療 潑尼松（龍）單藥治療時(shí)初始劑量一般選擇40-60 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至15-20 mg/d。單藥治療適用于合并血細(xì)胞特別是血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TMPT）功能缺陷者、妊娠或擬妊娠、并發(fā)惡性腫瘤的AIH患者。已有肝硬化表現(xiàn)者多選擇潑尼松（龍）單藥治療并酌情減少藥物劑量

11、。AIH“可能”診斷患者也可以單劑潑尼松（龍）進(jìn)行試驗(yàn)性治療。第十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3. 其他替代藥物 布地奈德（Budesonide）是第二代糖皮質(zhì)激素，其在肝臟的首過(guò)清除率較高（約90），6-OH-布地奈德與糖皮質(zhì)激素受體的親和性高，抗炎療效相當(dāng)于潑尼松（龍）的5倍，而其代謝產(chǎn)物（16-OH-潑尼松龍）無(wú)糖皮質(zhì)激素活性。因此，布地奈德作用的主要部位為腸道和肝臟，而全身副作用較少。來(lái)自歐州的多中心臨床研究表明，布地奈德和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案較傳統(tǒng)聯(lián)合治療方案能更快誘導(dǎo)緩解，而糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用顯著減輕，可作為AIH的一線治療方案。布地奈德不宜在肝硬化患者中應(yīng)用。

12、 第十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二線治療方案：目前已有應(yīng)用嗎替麥考酚酯（MMF）、環(huán)孢素A、他克莫司、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤、抗腫瘤壞死因子等治療難治性AIH的報(bào)道。潑尼松聯(lián)合MMF作為AIH的一線治療，可使88%的患者出現(xiàn)完全生化應(yīng)答。12%的患者出現(xiàn)部分生化應(yīng)答。另外，在膽汁淤積性AIH患者中如糖皮質(zhì)激素療效欠佳也可考慮加用小劑量MMF治療，以避免硫唑嘌呤誘導(dǎo)膽汁淤積的副作用。 第十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 應(yīng)答不完全的處理定義：經(jīng)23年治療后，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、IgG和/或-球蛋白）和肝組織學(xué)等改善但未完全恢復(fù)正常(17)

13、。病例可酌情短期（一周）給予大劑量甲潑尼龍（40-60 mg/d）靜脈輸注，病情緩解后改為口服潑尼松龍治療（30-40 mg/d），適當(dāng)放緩減量速度，并加以免疫抑制劑維持治療。潑尼松龍和硫唑嘌呤聯(lián)合治療2年仍未達(dá)到緩解的患者，建議繼用潑尼松龍（5-10 mg/d）+大劑量硫唑嘌呤（最高達(dá)2 mg/kg/d），1218月后肝活檢復(fù)查。第十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5. 療程、停藥指征和復(fù)發(fā)療程：一般應(yīng)維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上。停藥指征：包括肝內(nèi)組織學(xué)恢復(fù)正常、無(wú)任何炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，因?yàn)榧词馆p度界面性肝炎的存在也預(yù)示者停藥后復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)：血清轉(zhuǎn)氨酶水平大于3倍

14、正常值上限，伴血清IgG和/或-球蛋白水平不同程度的升高。第十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：包括先前需使用聯(lián)合治療方案才能獲得生化緩解者、并發(fā)自身免疫性疾病和年齡較輕者。此外，雖然均在正常范圍內(nèi)，較高的血清ALT和IgG水平仍與復(fù)發(fā)相關(guān)。第二十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā)的處理停藥后初次復(fù)發(fā)患者，建議再次以初始治療的劑量給予潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療，逐漸減量甚至停藥并以硫唑嘌呤（50-75 mg/d）維持治療；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可給予小劑量潑尼松（10 mg/d）或嗎替麥考酚酯聯(lián)合長(zhǎng)期維持治療。2次以上復(fù)發(fā)者建議以最小劑量長(zhǎng)期維持治療

15、。 第二十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）藥物副作用原則：選擇該患者相對(duì)副作用較小的免疫抑制劑進(jìn)行治療，且必須盡量采用能控制疾病活動(dòng)的最低劑量。第二十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 糖皮質(zhì)類固醇激素的副作用應(yīng)盡量采用聯(lián)合治療方案，盡量減少糖皮質(zhì)激素劑量，并最終過(guò)渡至硫唑嘌呤單藥維持治療方案。 需長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議治療前做基線骨密度檢測(cè)并每年監(jiān)測(cè)隨訪。第二十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2. 硫唑嘌呤的副作用 如發(fā)生血白細(xì)胞的快速下降或WBC低于3.5109/L需緊急停用硫唑嘌呤。其他副作用包括肝內(nèi)膽汁淤積、靜脈閉塞性疾

16、病、胰腺炎、嚴(yán)重惡心嘔吐、皮疹等。以下人群不推薦使用硫唑嘌呤：基礎(chǔ)狀態(tài)下已存在血細(xì)胞減少（WBC3.5109/L或血小板 50109 /L）、惡性腫瘤、已知TPMT功能缺陷等。第二十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見9. 治療目標(biāo)是獲得生化緩解（血清轉(zhuǎn)氨酶、IgG和/或-球蛋白水平均恢復(fù)正常）和肝組織學(xué)緩解，防止疾病進(jìn)展（1B）。 10. 中重度AIH、急性表現(xiàn)、活動(dòng)性肝硬化等活動(dòng)性AIH患者均建議行免疫抑制治療（1A）。 11. 以肝組織學(xué)為依據(jù)，存在中、重度界面性肝炎的患者應(yīng)行免疫抑制治療。輕度界面性肝炎的年輕患者亦推薦行免疫抑制治療，而存在輕度界面性肝炎的老年（65歲）

17、患者可暫不予免疫抑制治療（1B）。 12. 對(duì)于無(wú)疾病活動(dòng)或自動(dòng)緩解期的AIH、非活動(dòng)性肝硬化可暫不考慮行免疫抑制治療，但應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪（如每隔36月隨訪1次）（2C）。第二十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13. 一般選擇潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案。推薦潑尼松（龍）初始劑量一般為30-40 mg/d，4-6周內(nèi)逐漸減至15 mg/d，并以5-7.5 mg/d維持；硫唑嘌呤劑量為 50 mg/d或1mg/kg/d，可嘗試在維持治療中完全停用潑尼松（龍）而以硫唑嘌呤單藥維持治療（1B）。 14. 選擇潑尼松（龍）單藥治療方案時(shí)，推薦潑尼松（龍）初始劑量一般為40-60 mg/

18、d，并于4-6周內(nèi)逐漸減量至15-20 mg/d，以5-10 mg/d劑量維持治療（1B）。15. 提倡個(gè)體化治療，應(yīng)根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG恢復(fù)情況調(diào)整潑尼松（龍）的劑量（1B）。 16. 對(duì)于硫唑嘌呤應(yīng)答但不能耐受者可考慮在潑尼松（龍）的基礎(chǔ)上加用嗎替麥考酚酯（0.5-1.0 g/d，分兩次服用），但也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化（1B）。 第二十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17. 免疫抑制治療一般應(yīng)維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上。建議停藥前行肝組織學(xué)檢查，肝內(nèi)無(wú)炎癥活動(dòng)時(shí)方可考慮停藥（1B）。 18. 停藥后復(fù)發(fā)或維持治療中反跳的AIH患者應(yīng)以初始治療相似的方案進(jìn)行治療

19、，并推薦盡可能聯(lián)合治療并長(zhǎng)期維持（1C）。 19. 需長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議治療前行基線骨密度測(cè)定并每年監(jiān)測(cè)隨訪，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑（1B）。 20. 在治療前已存在血細(xì)胞減少者或肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用藥過(guò)程中也應(yīng)注意檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，防止骨髓抑制的發(fā)生。有條件的情況下可檢測(cè)TPMT基因型或活性以指導(dǎo)臨床用藥（1B）。 第二十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）肝移植術(shù) 移植指征：1、重癥AIH可導(dǎo)致急性或亞急性肝功能衰竭，如短期（往往1周）的糖皮質(zhì)激素治療療效不明顯。2、失代償期肝硬化，終末期肝病模型（MELD）大于15分或Child-Pug

20、h積分大于10。3、符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌。第二十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月移植后20%的AIH患者在肝移植后會(huì)再次發(fā)病，中位診斷時(shí)間為肝移植術(shù)后26個(gè)月。術(shù)前較高的血清IgG水平、移植肝的中重度炎癥與AIH復(fù)發(fā)有關(guān)，提示術(shù)前未能完全抑制疾病活動(dòng)度是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。因此，AIH患者在肝移植術(shù)后的免疫抑制方案應(yīng)兼顧抗排異反應(yīng)和防止AIH復(fù)發(fā)。可在標(biāo)準(zhǔn)抗排異方案基礎(chǔ)上以小劑量潑尼松龍長(zhǎng)期維持，必要時(shí)加用硫唑嘌呤聯(lián)合治療。 “新發(fā)（de novo）”AIH：非AIH患者在肝移植后出現(xiàn)類似AIH的血清學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)。第二十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見 2

21、1. AIH患者的肝移植指征包括：（1）終末期肝病經(jīng)內(nèi)科處理療效不佳者；（2）急性肝功能衰竭經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后病情無(wú)明顯改善甚至惡化者（1B）。 22. 肝移植術(shù)后AIH復(fù)發(fā)的患者建議在抗排異治療方案基礎(chǔ)上加用潑尼松（龍）或硫唑嘌呤。因其他病因進(jìn)行肝移植患者如出現(xiàn)AIH樣生化和肝組織學(xué)表現(xiàn)，需考慮“新發(fā)”AIH（de novo AIH）的可能性（1C）。 第三十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、AIH特殊臨床表型的處理 1. 急性起病和急性肝功能衰竭 急性起病的AIH包含兩種形式: 慢性疾病基礎(chǔ)上的急性惡化和真正意義上的無(wú)慢性疾病表現(xiàn)的急性AIH。小葉中央壞死（CN）是急性起病

22、AIH的肝組織學(xué)特征。第三十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甘草酸制劑可作為初始治療在啟動(dòng)特異性治療前安全有效地用于不明原因的急性肝炎。短期大劑量糖皮質(zhì)激素（60 mg/d）治療對(duì)36%-100%的急性起病AIH患者有效，治療反應(yīng)的差異與開始治療的是否及時(shí)有關(guān)。肝組織學(xué)上有CN的急性起病AIH患者傾向于對(duì)激素治療反應(yīng)良好。使用糖皮質(zhì)激素治療2周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)沒有出現(xiàn)改善并且組織學(xué)上出現(xiàn)肝臟多小葉壞死的急性AIH患者，往往預(yù)后極差。第三十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)MELD 評(píng)分 12分時(shí)，有97% 敏感性和68% 的特異性提示患者可能激素治療失敗(40)。臨床上

23、可使用1-2周糖皮質(zhì)激素療法來(lái)判斷是否需繼續(xù)激素治療，同時(shí)必須進(jìn)行MELD 評(píng)分，判斷是否需要肝移植術(shù)。 第三十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 膽汁淤積型AIH熊去氧膽酸（UDCA）可有效緩解患者膽汁淤積表現(xiàn)，可聯(lián)合使用。治療失敗的最佳預(yù)測(cè)因素是糖皮質(zhì)激素治療1周前后MELD-Na和UKELD的變化。膽汁淤積型AIH患者在初期應(yīng)避免使用硫唑嘌呤以免加重膽汁淤積，可先使用大劑量糖皮質(zhì)激素（如40-60 mg/d）緩解病情，可在血清膽紅素顯著下降后再加用硫唑嘌呤聯(lián)合治療。 第三十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 自身抗體陰性AIH 疑似自身抗體陰性AIH時(shí)強(qiáng)烈建議

24、行肝活檢術(shù)以明確診斷，有時(shí)肝組織學(xué)表現(xiàn)是其唯一確診依據(jù)。這類患者可予糖皮質(zhì)激素單藥治療或聯(lián)合治療，對(duì)免疫抑制劑治療應(yīng)答往往與典型AIH相似。 第三十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. AIH相關(guān)肝硬化活動(dòng)性肝硬化患者仍有免疫抑制治療的指征。治療方案以選擇糖皮質(zhì)激素單藥治療為宜，適當(dāng)減少潑尼松（龍）初始劑量（20-30 mg/d），同時(shí)注意消化道出血和/或感染等并發(fā)癥的發(fā)生。失代償期活動(dòng)性肝硬化，在預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎使用小劑量糖皮質(zhì)激素（15-20 mg/天）口服，疾病好轉(zhuǎn)后應(yīng)快速減量至維持量（5-7.5 mg/d）。如療效不佳或無(wú)法耐受糖皮質(zhì)激素治療需盡早與肝移植中心聯(lián)系進(jìn)

25、行肝移植治療。 第三十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5. 重疊綜合征 患者同時(shí)或在病程的不同階段存在兩種自身免疫性肝病的臨床、血清學(xué)、組織學(xué)特征，稱為自身免疫性肝病重疊綜合征（簡(jiǎn)稱重疊綜合征），以AIH-PBC重疊綜合征最為多見。重疊綜合征診斷和處理思路可參見圖4。 第三十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）AIH-PBC重疊綜合征 2008年Chazouilleres等提出了AIH-PBC重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（巴黎標(biāo)準(zhǔn)），即AIH和PBC三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的各二項(xiàng)同時(shí)或者相繼出現(xiàn)。AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶5倍的正常值上限；血清IgG2倍的正常上限或血清ASMA

26、陽(yáng)性；肝臟組織學(xué)提示中重度界面性肝炎。PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：血清ALP2倍的正常值上限或血清-GT5倍的正常值上限；血清AMA陽(yáng)性；肝臟組織學(xué)表現(xiàn)為非化膿性破壞性膽管炎。第三十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前多數(shù)學(xué)者建議以潑尼松（龍）和熊去氧膽酸（UDCA）進(jìn)行聯(lián)合治療，可能有利于緩解病情，改善患者預(yù)后。潑尼松（龍）聯(lián)合UDCA治療不能緩解或潑尼松（龍）副作用明顯者，可加用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。第三十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）AIH-PSC重疊綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種較為少見的慢性膽汁淤積性肝病，其特征為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥和纖維化，引起膽

27、管變形和節(jié)段性狹窄，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化及肝功能衰竭。AIH-PSC重疊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是相加性的，即在明確的PSC診斷的基礎(chǔ)上，同時(shí)存在AIH特征性臨床表現(xiàn)（血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平顯著升高）和肝組織學(xué)特征（中重度界面性肝炎等）。AIH-PSC重疊綜合征患者UDCA（15-20 mg/kg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）治療，可改善患者血清生化指標(biāo)，但是組織學(xué)及長(zhǎng)期療效未得到證實(shí)。第四十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6. AIH合并病毒性肝病 AIH合并HBV感染者先以核苷（酸）類似物口服抗病毒治療，然后再開始免疫抑制治療。而AIH合并HCV感染患者首先考慮免疫抑制劑

28、進(jìn)行治療，獲得生化緩解后再考慮使用長(zhǎng)效干擾素等抗病毒治療。DAA治療方案的出現(xiàn)為HCV合并AIH患者的處理帶來(lái)新的機(jī)遇，小分子抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素可同時(shí)使用。 第四十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7. 妊娠期AIH AIH患者妊娠過(guò)程中，可予小劑量潑尼松（龍）5-10 mg/d維持治療。且應(yīng)在分娩后加大糖皮質(zhì)激素的用量，以防止復(fù)發(fā)或反跳。美國(guó)FDA將硫唑嘌呤定為妊娠D級(jí)，故建議盡量在妊娠期間停用。 第四十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8. 老年AIH 糖皮質(zhì)激素可用于老年患者，應(yīng)答相對(duì)較好且停藥后復(fù)發(fā)幾率較低(55)。布地奈德可以考慮用于這一特殊人群中。在老年AI

29、H患者中，預(yù)防骨質(zhì)疏松尤為重要，應(yīng)進(jìn)行基線骨密度測(cè)定，并每年復(fù)查以觀察嚴(yán)重程度和療效。 第四十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9.兒童AIH因自身抗體的滴度較低，綜合和簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)不適用于兒童。兒童AIH的治療包括潑尼松龍 1-2 mg/kg/d（最大量不超過(guò)40 mg/d），隨著轉(zhuǎn)氨酶水平下降，在4-8周內(nèi)減量至維持劑量（根據(jù)患兒的體重和年齡2.5-5 mg/天維持）。因此，肝功能生化指標(biāo)和IgG水平正常1-2年、自身抗體陰性或滴度低時(shí)可行肝組織學(xué)檢查，如顯示匯管區(qū)輕微炎癥或無(wú)炎癥時(shí)才能停藥。第四十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見23. 急性起病的AIH（慢性疾病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作或無(wú)慢性