腹水查因臨床診斷思路

1、關(guān)于腹水查因的臨床診斷思路第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Why?由于腹水形成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜， 其臨床診斷一直是研究的熱點(diǎn)。第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水定義 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。（生理狀態(tài)下，腹腔液 25g/L 0.5， 2.胸腔積液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔積液LDH200U/L Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水分類（二） 血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-asci

2、tes albumin gradient 第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L） 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓， SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水。 The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.1-31 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:26073.2

3、Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:120812.3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:21520. 第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.SAAG的理論基礎(chǔ)Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反映門脈壓力。H

4、oefs的研究也驗(yàn)證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細(xì)微的改變。第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月以腹水的SAAG分類為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見疾病高梯度腹水 低梯度腹水 ( 11 g/L ) ( 11 g/L )肝硬化 腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征Budd-Chiari綜合征 手術(shù)后的

5、淋巴管漏門靜脈血栓形成 結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫 肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝2.SAAG對(duì)腹水的分類第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.SAAG的臨床應(yīng)用 1.診斷門脈高壓：SAAG11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97% ，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。 2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為6293%，特異性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.診斷結(jié)核性腹膜炎： SAAG11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.52.2g/l第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月4.SAAG測(cè)定的注意事項(xiàng) 1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)； 2、低血壓或休克時(shí)，門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減小； 3、腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值 4、當(dāng)SAAG在臨界值（11g/L）左右時(shí)，有時(shí)需要重復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值 5、球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對(duì)會(huì)造成影響,當(dāng)球蛋白在3050/范圍內(nèi),才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力,如果血清球蛋白50/,則需使用經(jīng)球蛋白校正的才能可引起正確反映門脈壓力,公式為:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月認(rèn)識(shí)與體會(huì)1、SAAG分類方

7、法適應(yīng)于血清白蛋白濃度在20g/L 的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2、腹水白蛋白濃度大于20g/L時(shí)，即使是門靜脈高壓原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月由于腹水的滲出液漏出液分類方法在腹水的鑒別診斷方面作用非常有限，而近年來SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到充分的肯定，許多學(xué)者建議滲出液漏出液的分類應(yīng)予摒棄，而代之以高低SAAG梯度的分類方法1,2。1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:2152. Runyon BA. Textbook of Gastroenterolo

8、gy, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227 第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腹水與非結(jié)核性腹水 腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)。 在結(jié)核性腹水中ADA活性明顯增高,可達(dá)正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作為結(jié)核診斷，治療

9、的觀察指標(biāo)；ADA活性診斷結(jié)核性腹水的敏感性為92100%，特異性為9296.6% 以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無肝硬化原發(fā)病的影響。 Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.TuberculosisEthnb,2001,87(3):243. 第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月良性腹水與惡性腹水 1.確診惡性腹水的金標(biāo)準(zhǔn) 是腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但敏感性僅4075%。 2.聯(lián)合

10、檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物 腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準(zhǔn)確率為86.1%。 惡性腹水的腹水/血清 CEA比值1.0， 良性腹水多1.0 (正常CEA1.012， SAAG較低；3、乙醚試驗(yàn)陽性（加入乙醚后腹水變清），蘇丹染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。 假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。假性乳糜性腹水比重1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，蘇丹3染色與乙醚試驗(yàn):可鑒別真假乳糜性腹水。第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022

11、年6月乳糜性腹水(診斷）淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月乳糜性腹水(治療）1、治療原發(fā)病；2、保守治療 選擇營養(yǎng)素時(shí)，以中鏈和短鏈甘油三酯飲食為主。因長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)腸淋巴管吸收，經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)；而中鏈和短鏈甘油三酯則直接進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。 必要時(shí)禁食。因禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93ml/min，而餐后為225ml/min。故禁食可大大減少淋巴液產(chǎn)生和丟失，縮短破裂口閉合時(shí)間。 生長(zhǎng)抑素的使用。生長(zhǎng)抑素可減少向腸腔內(nèi)

12、分泌的液體量，減少經(jīng)腸道吸收入間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的產(chǎn)生。此外，生長(zhǎng)抑素通過抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，抑制淋巴液的分泌。3、手術(shù)治療 第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)：腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合SAAG明確腹水性質(zhì)，初步確定腹水的可能原因；3、結(jié)合臨床癥狀、體征及B超，必要時(shí)選擇胃腸鏡、腹腔鏡檢查，基本上可將99%以上腹水明確病因。第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月， 病例分析第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月患者，男性，59歲，因“盜汗、胸悶1年余”于2003年8月入院患者于2002

13、年3月無明顯誘因出現(xiàn)盜汗，伴胸悶和活動(dòng)后氣促，且進(jìn)行性加重，無發(fā)熱、咳嗽。2002年6月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查ECG：“II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置”。心臟超聲：“輕度二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全，EF40%”。冠脈造影：“前降支中段40%狹窄，并可見肌橋，收縮期壓迫約30%”。診斷為“心肌病”，給予擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)。第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2002年7月初，外院查PPD（+）（有水泡）；B超和CT提示右側(cè)胸腔大量積液，少量腹腔積液，多次行胸腔穿刺提示為血性胸腔積液，檢查提示為滲出液。考慮“結(jié)核性胸膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺

14、、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，盜汗減輕，胸腹腔積液減少。2002年9月患者盜汗、胸悶、氣促的癥狀再次加重，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。外院查總膽紅素升高，改用利福噴丁、對(duì)氨基水楊酸、左氧氟沙星抗結(jié)核治療，并給予強(qiáng)心利尿治療，患者肝功能恢復(fù)正常，繼續(xù)上述抗結(jié)核治療。第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2003年初，患者盜汗、胸悶癥狀加重。外院擬診不除外腫瘤性胸腔積液，查胸腔積液仍為血性，胸腔積液CEA、找瘤細(xì)胞以及胸腔積液TB-PCR等正常，繼續(xù)抗結(jié)核、利尿等治療，療效不佳。體重下降5kg。為進(jìn)一步診治來我院。個(gè)人史：吸煙20支/天，20年。不飲酒。家族史：父親死于肺結(jié)核合并大咯血。第五十張，PP

15、T共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院體查：生命體征平穩(wěn)，口唇輕度發(fā)紺。右下肺語音震顫減弱，右肩胛下角線第8肋間以下叩濁，右下肺呼吸音消失。心濁音界正常，HR80次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征（+），移動(dòng)性濁音（+-）。雙下肢不腫。第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院診斷：胸腹腔積液待查：結(jié)核性？腫瘤性？第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院后完善檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)：正常。肝腎功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白電泳：正常。腫瘤標(biāo)志物：CA50 30

16、U/ml（正常參考值20U/ml）Cyfra211 11.87ng/ml（正常參考值3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右側(cè)胸腔積液。、第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月淡血性積液1000ml常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20% 黎氏反應(yīng)弱陽性生化：TP3.95g/dl（血清7.02）Alb22.6g/l（血清40.5）LDH85U/l（血清154）ADA17.2U/l血清-胸腔積液白蛋白梯度17.9g/L胸腔積液CA系列、抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)均無特殊發(fā)現(xiàn)。病理：未見瘤細(xì)胞。血性積液1200

17、ml常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎氏反應(yīng)（-）生化：TP4.61g/dl（血清7.02）Alb27.2g/l（血清40.5）LDH91U/l（血清154）血清-腹腔積液白蛋白梯度13.3g/L腹腔積液CA系列、抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)均無特殊發(fā)現(xiàn)。病理：多量淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞，未見瘤細(xì)胞。 腹腔穿刺 胸腔穿刺第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部血管超聲：門靜脈和肝靜脈未見異常，下腔靜脈和肝靜脈增寬，考慮為心臟疾患所致。腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)小囊腫，腹腔積液，下腔靜脈及肝右靜脈提前顯影，建議血管造影除外血

18、管畸形，右側(cè)胸腔積液，右下肺不張。ECG：II、III、aVFT波低平雙向。心臟超聲：室間隔可見抖動(dòng)征，臟層心包厚3mm，下腔靜脈增寬27mm，吸氣變化率50%，二尖瓣E峰吸氣變化率32%，EF71%，符合縮窄性心包炎。血管造影：下腔靜脈及其分支增粗?jǐn)U張，未見血管畸形。測(cè)肘靜脈壓19cmH2O。第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院后兩周行心包剝離術(shù)，全麻后測(cè)中心靜脈壓22cmH2O，術(shù)中見心包臟層壁層均明顯增厚達(dá)5mm，二者間緊密粘連。術(shù)后恢復(fù)良好，胸腹腔積液治療漸消。繼續(xù)抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）第五十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月最后診斷：結(jié)核性縮窄性心包炎第六十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診療啟迪血性胸腹腔積液的原因除了要考慮腫瘤性、結(jié)核性之外，還需要考慮心源性。具體分析積液